腹腔鏡闌尾切除術中改良絲線結扎法處理闌尾系膜及根部的臨床研究

苗云峰，劉兆東

(臨邑縣人民醫(yī)院普通外科，山東 德州，251500)

急性闌尾炎一經(jīng)確診多需手術治療。近年，隨著腹腔鏡技術在全國各級各類醫(yī)院的快速發(fā)展與普及，手術方式多首選腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy，LA)。相關研究報道，LA已成為治療闌尾炎的重要方法[1]，自上世紀80年代德國醫(yī)生Semm首次成功施行后，其在全世界得到推廣與發(fā)展[2]。LA的具體手術方式多種多樣，戳孔位置與數(shù)量不同，闌尾系膜及殘端的處理方法亦不同，均可作為LA手術方式區(qū)分的依據(jù)。LA術中單純絲線結扎法處理闌尾系膜及根部，已在臨床工作中得到廣泛應用，安全可靠[3]，但操作時需反復調(diào)整結扎線位置，以使結扎處更靠近闌尾系膜血管起始部及闌尾根部，反復調(diào)整線結導致操作費時，本研究對LA術中單純絲線結扎法進行了改良，增加一根牽引線后再處理闌尾系膜及根部，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取2017年8月至2019年8月臨邑縣人民醫(yī)院行LA的80例急性闌尾炎患者作為研究對象，將患者隨機分為兩組，治療組與對照組，每組40例，記錄患者一般資料包括性別、年齡、病理類型及體重指數(shù)(body mass index，BMI)等。病理類型分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎。BMI[4]劃分標準：偏瘦(<18.5 kg/m2)，正常(18.5～23.9 kg/m2)，偏胖(24～26.9 kg/m2)，肥胖(27～29.9 kg/m2)，重度肥胖(≥30 kg/m2)。

1.2 手術方法 兩組均采用三孔法施術。采用全身麻醉，患者先取仰臥位，觀察孔位于臍上緣1 cm處，穿刺10 mm Trocar，巾鉗提起腹壁，建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，置入腹腔鏡，在腔鏡直視下分別建立主、副操作孔(副操作孔選擇在下腹正中臍與恥骨連線、恥骨上3 cm處，穿刺5 mm Trocar，主操作孔在右側鎖骨的中線與臍部水平線處，穿刺10 mm Trocar)。患者改為頭低足高左側傾斜位，尋找闌尾，近闌尾根部系膜無血管區(qū)用分離鉗穿透系膜，分離擴大此系膜裂孔。治療組：7號絲線于體外做活結，經(jīng)副操作孔置入腹腔(圖1)，套扎闌尾末端，絲線尾端自副操作孔引出體外，以便提起闌尾。然后分離鉗帶7號絲線行腹腔鏡下絲線打結結扎闌尾系膜，離斷系膜后，再以7號絲線于鏡下打結結扎闌尾根部，切斷并取出闌尾，送病理檢查。對照組：分離鉗帶7號絲線常規(guī)結扎并切斷闌尾系膜及根部，取出闌尾，送病理檢查。兩組患者均結合術中情況決定是否留置腹腔引流管。常規(guī)縫合臍部與主操作孔，副操作孔不予縫合。

1.3 研究指標 (1)兩組患者圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、術后早期下床時間、住院時間、住院總費用。(2)術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術后發(fā)熱、切口感染、腹腔積液、腹脹等。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、闌尾病理類型及BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者臨床指標的比較 治療組手術時間、術后腸功能恢復時間、術中出血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后早期下床時間、住院時間、住院總費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況的比較 兩組術后發(fā)熱、切口感染、腹腔積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組術后腹脹發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別發(fā)熱切口感染腹腔積液腹脹治療組9(22.50)1(2.50)5(12.50)9(22.50)對照組8(20.00)1(2.50)6(15.00)18(45.00)χ2值0.0750.0000.1054.258P值0.7841.0000.7410.033

3 討 論

目前LA可應用于各種病理類型的急性闌尾炎[5]，其術式包括三孔法、兩孔法、單孔法，標準術式為經(jīng)典“三孔法”[6]?；鶎俞t(yī)院多采用三孔法施術，因無需特殊器材，操作相對簡單。LA處理闌尾系膜的方法種類繁多，主要有單純絲線結扎法、電凝法、鈦夾夾閉法、Hem-o-lok夾閉法、可吸收夾夾閉法、超聲刀離斷法等[7-9]。單純絲線結扎法對器械要求較低，但對術者腹腔鏡操作技術要求較高，有學者認為此方法安全可靠，但對術者要求較高，需于體外模擬器熟練鏡下打結后，方可操作，處理闌尾系膜時初學者操作時間較其他方法稍長，但鏡下打結技術熟練后，術者可在較短時間內(nèi)完成手術。電凝法適于闌尾系膜無明顯水腫的患者，對闌尾系膜水腫明顯的患者效果較差，限制了此方法的應用。超聲刀處理闌尾系膜具有安全性高、可靠性強等優(yōu)點，且體內(nèi)無異物殘留，但費用較高，不利于基層醫(yī)院推廣。鈦夾夾閉闌尾系膜操作簡單，費用較低，但鈦夾存留腹腔形成異物可引起不適，并有脫落的風險[10]。此外，Hem-o-lok夾閉系膜法安全、可靠，手術操作相對簡單，但費用較高，夾子以異物形式存留體內(nèi)，不能被吸收，存在一定的不良反應[11]?？晌諍A夾閉法可靠、安全，可完全吸收，體內(nèi)不留異物，不影響CT等檢查，價格雖較超聲刀便宜，但仍然很高，不利于在基層醫(yī)院推廣。本研究在單純絲線結扎法的基礎上，對手術方法進行了改良；絲線結扎系膜由于采用三孔法，打結時不易將結扎點貼近闌尾系膜根部，導致剪斷系膜后結扎點距系膜斷端較短，斷端容易出現(xiàn)活動出血或絲線脫落，再次結扎斷端,增加了手術時間、手術出血量等。有學者報道，LA術中采用系膜固定法操作簡便，增加了操作空間，固定闌尾系膜后降低了腹腔鏡下精細操作難度，可有效減少LA相關并發(fā)癥的發(fā)生[12]。通過改良，我們于闌尾末端結扎絲線后，將其經(jīng)副操作孔引出，上提闌尾，充分暴露闌尾系膜(圖2)，結扎時結扎點更靠近系膜根部(圖3)，切斷系膜后不容易出現(xiàn)結扎線脫落或斷端出血，不經(jīng)過腹壁再戳孔引出絲線，也不經(jīng)腹壁穿針引出，可不增加操作孔與腹壁感染機會，效果滿意。

LA術中闌尾根部的處理方法臨床報道較多，主要包括單純絲線結扎法、鈦夾夾閉法、Hem-o-lok夾閉法、可吸收夾夾閉法、圈套器套扎法、切割閉合器切割閉合、結扎束血管閉合裝置(LigaSure)等[13-14]。單純絲線結扎法是應用不可吸收絲線結扎闌尾根部，與開腹手術的方式相同，如鏡下縫合技術掌握較好，可將闌尾殘端用絲線或可吸收線行荷包包埋[15]。本研究僅行腹腔鏡下闌尾根部絲線結扎，不行荷包包埋。單純絲線結扎法結扎闌尾根部時由于僅有兩個操作孔，雙手利用器械行絲線打結時游離的闌尾無法上提,從而充分顯露闌尾根部，常致結扎處距回盲部較遠，需反復松開打結的器械，一手提拉闌尾，一手下移結扎線，操作時間長，增加了手術時間。經(jīng)過改良后可提起闌尾，操作方便，縮短了手術時間。鈦夾夾閉法處理闌尾根部，臨床應用有其局限性，易脫落、可增加術后并發(fā)癥等。Hem-o-lok夾閉法適于初學者，具有簡單、易學、效果可靠、不易脫落等優(yōu)點，可顯著縮短手術時間。經(jīng)一個操作孔置入器械提起闌尾，充分顯露闌尾根部，結扎時可結扎至闌尾根部的低位；但價格較高，此外，如果闌尾根部因炎癥腫脹，明顯增粗，由于夾子的大小固定，且術者不能調(diào)節(jié)結扎力度，夾緊夾子后，常不能完全夾閉闌尾根部，或雖已全部夾閉但致組織切割等，增加了術后闌尾殘端瘺的風險。而絲線結扎則能恰當掌握力度，避免闌尾切割?？晌諍A夾閉法，除具有處理闌尾根部簡單、易操作外，還具有不影響放射檢查、吸收后體內(nèi)不留異物等特點，操作時由于夾閉力度均勻，無闌尾根部切割，術后并發(fā)癥較少，不足之處是費用高。圈套器套扎法，可提起闌尾，根部顯露較好，能結扎至闌尾根部的低位，結扎力度可適當掌握，效果可靠；但相對絲線結扎價格稍高。切割閉合器切割閉合法適于闌尾根部較寬大的患者，效果可靠，但價格昂貴，臨床中適合應用的情況較少。使用結扎束血管閉合裝置處理闌尾殘端，費用較高，基層醫(yī)院不易推廣[16]。

本研究改良了腹腔鏡下單純絲線結扎法，手術時先將闌尾末端用絲線套扎，絲線末端經(jīng)下腹正中切口引出體外，提起闌尾，使闌尾系膜充分展開，闌尾根部充分上提顯露(圖4)，應用絲線結扎闌尾系膜及根部時減少多余操作，縮短了手術時間，結扎效果滿意(圖5)。由于操作時間縮短，術中CO2吸收少，術后腸功能恢復早，腹脹等并發(fā)癥減少。而且由于系膜結扎線結扎處位于系膜根部，切斷系膜時結扎線不易脫落，減少了術中出血量。

綜上所述，LA術中采用改良絲線結扎法處理闌尾系膜、根部操作方便，可縮短手術時間，減少手術相關并發(fā)癥的發(fā)生，且無需增加手術器械，不增加患者經(jīng)濟負擔，適合臨床應用。