達芬奇機器人鏡下手工吻合技術在遠端胃切除畢Ⅱ式吻合中的應用

劉 江，王 剛，程 偉，趙 健，王海鋒，成 匯，江志偉

(1.江蘇省中醫(yī)院普通外科，江蘇 南京，210029；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科)

目前胃癌發(fā)病率居高不下，主要治療方式仍以外科手術根治性切除為主。自1994年Kitano等[1]將腹腔鏡應用于胃癌根治術以來，胃癌的外科治療進入微創(chuàng)時代，并在全球范圍得到廣泛應用與推廣，而且腹腔鏡手術適應證已由早期胃癌拓展至進展期胃癌的治療。但目前腹腔鏡治療胃癌仍面臨一個重大困難——全腔鏡下消化道重建。隨著2002年Hashizume等[2]將達芬奇機器人應用于胃癌根治術中，全球學者不斷探索達芬奇機器人在胃癌治療中的應用。2010年江志偉團隊開始利用達芬奇機器人立體畫面、放大視野、精準縫合的優(yōu)勢，實現(xiàn)了達芬奇機器人鏡下手工吻合完成消化道重建，進一步突出了微創(chuàng)優(yōu)勢[3]。在此，我們通過自身經驗并復習相關文獻，探討達芬奇機器人鏡下手工吻合技術在遠端胃切除畢Ⅱ式吻合中應用的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年6月至2018年6月收治100例接受達芬奇機器人遠端胃切除術(畢Ⅱ)的胃癌患者，其中男69例，女31例；25～79歲，平均(56.9±10.6)歲；體質指數(shù)16.1～33.2 kg/m2，平均(23.9±3.6)kg/m2。術前均經胃鏡及腹部CT檢查明確診斷，術前腫瘤分期均在Ⅲ期內，其中41例術前行新輔助化療(SOX方案)，無手術禁忌證，并自愿接受達芬奇機器人手術，簽署手術知情同意書。

1.2 圍手術期處理 參照快速康復外科的原則[4]進行，主要包括術前不長時間禁食，術前夜口服10%葡萄糖1 000 mL，術前2～3 h口服10%葡萄糖500 mL；不常規(guī)放置鼻胃管與腹腔引流管；術前不常規(guī)行腸道準備；術中控制性輸液；術后采用多模式鎮(zhèn)痛方案[5]；術后早期拔除導尿管；術后早期飲水、進食及下床活動。出院標準:患者無疼痛不適；可進半流質飲食；肛門排氣排便正常，停止靜脈輸液；可自由行走。

1.3 手術方法 (1)采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低、左高右低仰臥位，常規(guī)碘伏消毒術野并鋪巾。(2)Trocar布局：臍下取1 cm切口穿刺12 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，并以此為鏡頭孔。分別于雙側鎖骨中線平臍處、雙側腋前線肋緣下2 cm處穿刺8 mm、8 mm、12 mm、8 mm Trocar，其中輔助孔為12 mm Trocar。見圖1。(3)探查腹腔，明確無腹腔、肝臟轉移后安裝機器臂并置入相關器械。(4)根據(jù)日本胃癌處理公約，均行根治性遠端胃切除及D2淋巴結清掃術，具體操作步驟參考2015版機器人胃癌手術專家共識[6]，離斷后標本置入標本袋，并暫放置盆腔。(5)機器人鏡下手工縫合完成消化道重建，采用雙針四步連續(xù)縫合法，縫線選擇兩根3-0單針自固定免打結縫線(也稱倒刺線)。第一步：鏡下提起距屈氏韌帶15～20 cm處空腸至殘胃大彎側，用第1根倒刺線自左往右漿肌層連續(xù)縫合固定殘胃大彎側胃壁與空腸對系膜緣腸壁，縫合固定長度約3 cm(圖2)，左右方向為鏡下方向，非生理解剖方向，下同。第二步：超聲刀打開大彎側胃壁、空腸對系膜緣腸壁，切口長度約3 cm。見圖3。第三步：用第2根倒刺線自左往右全層連續(xù)縫合胃壁切口后緣與空腸切口后緣，完成胃空腸吻合口后壁的縫合(圖4)，繼續(xù)用第2根縫線自右往左全層連續(xù)縫合胃壁切口前緣與空腸切口前緣(圖5)。第四步：最后利用第1根倒刺線自右往左漿肌層連續(xù)縫合包埋胃腸吻合口前壁(圖6)，越過右側前后壁拐角處繼續(xù)連續(xù)漿肌層縫合吻合口后壁，完成胃腸吻合口1.5圈的漿肌層包埋，鏡下手工吻合結束，吻合口見圖7。(6)于恥骨聯(lián)合上方兩橫指處取3～4 cm切口入腹，取出標本，關腹。術后腹部切口外觀見圖8。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料經Shapiro-Wilk方法檢驗各變量是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的資料以(均數(shù)±標準差)表示，不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示；分類變量以數(shù)字(百分比)表示。

2 結 果

100例患者均順利完成手術。手術時間(185.3±19.4)min，殘胃空腸吻合時間(20.9±6.0)min，術中出血量(61.7±33.4)mL，淋巴結清掃數(shù)量(25.8+7.9)枚。術后首次肛門排氣時間(1.7±0.9)d，術后首次下床活動時間(1.4±0.7)d，術后首次進食流質時間(2.5±1.8)d，術后3 d VAS疼痛評分分別為(3.2±0.9)、(2.0±0.6)、(1.3±0.5)，術后平均住院(6.5±3.6)d。全組術后TNM分期：Ⅰ期46例，Ⅱ期21例，Ⅲ期33例。全組術后出現(xiàn)十二指腸殘端瘺1例，經過雙套管沖洗引流、營養(yǎng)支持等治療后痊愈；術后胃癱2例，予以針灸、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療后痊愈。無殘胃空腸吻合口狹窄、出血與瘺發(fā)生。術后采用門診與電話方式隨訪6個月，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及死亡病例。

3 討 論

腹腔鏡技術在胃癌根治術中的安全性與腫瘤根治性已被認可，而且具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕及術后康復快等微創(chuàng)優(yōu)勢[7-8]。但受限于腹腔鏡二維視野、生理震顫、器械筷子效應的缺點，目前腹腔鏡遠端胃切除術后消化道重建大多仍采取開腹小切口器械吻合，未充分發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢[9]。Lee等[10]報道了全腔鏡下通過吻合器械完成遠端胃切除畢Ⅱ式吻合，但存在吻合難度大、學習曲線長的缺點，需要經驗豐富的腔鏡外科醫(yī)生施術。2010年韓國Hur等[11]報道了7例完全機器人鏡下消化道重建的吻合方法，鏡下采用手工吻合完成2例畢Ⅰ式、2例畢Ⅱ式及3例食管空腸Rou-en-Y吻合術。國內江志偉團隊也多次報道分享全機器人鏡下手工吻合的經驗與技巧，并認為這一技術安全、可靠，降低了術后并發(fā)癥發(fā)生率，是最佳的消化道重建解決方案，值得推廣[12-13]。

在達芬奇機器人鏡下消化道重建時，我們采用雙針四步連續(xù)縫合法完成殘胃空腸吻合。雙針四步連續(xù)縫合法的關鍵如下：(1)縫線的選擇至關重要，臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)柯惠3-0倒刺線比較適合吻合口縫合，該縫線質偏韌，對吻合口起到支撐擴展作用，線體倒刺數(shù)量較多，可有效防止滑脫，保證吻合牢靠。(2)雙針連續(xù)交叉縫合可依次起到固定與加固的作用，第一針完成的是吻合口內層的全層縫合，第二針完成的是外層漿肌層包埋，整個縫合過程流暢。(3)胃壁與空腸的吻合口控制在3～4 cm；過小，有吻合口狹窄的風險；過大，容易出現(xiàn)反流性胃炎及傾倒綜合征。(4)縫合的進針距切緣控制在3 mm，針距約5 mm。收線過程中避免過度牽拉導致吻合口狹窄與吻合口缺血，過松可導致吻合口漏及感染。機器人鏡下手工縫合的優(yōu)點：(1)由于全程直視下操作，手工縫合法較器械吻合出現(xiàn)吻合口出血的風險低。(2)手工縫合減少了吻合器械的使用，一定程度上降低了醫(yī)療費用。(3)由于機器人3D立體放大視野，精準操作及無生理震顫，使吻合簡便，縮短了學習曲線[14-15]。

遠端胃畢Ⅱ式吻合口位置的選擇主要有胃大彎側與空腸側側吻合、胃前壁與空腸側側吻合、胃后壁與空腸側側吻合(圖9)。臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)胃大彎側與空腸側側吻合是比較好的。優(yōu)勢主要包括：(1)胃大彎側保留胃組織多，利于降低胃空腸吻合張力；(2)前、后壁吻合口與胃切緣間胃壁組織(圖9中方框區(qū)域)容易缺血導致吻合口漏；(3)空腸的輸入袢與輸出袢開口不在同一平面，輸出袢開口在胃最低端，輸入袢口在稍高平面，更符合解剖生理結構，不容易發(fā)生排空延遲及胃內容物反流入輸入袢。

機器人鏡下手工吻合完成消化道重建后，標本的取出途徑也很重要。為減少腹腔切口長度，我們早期選擇延長臍下穿刺孔形成輔助切口，取出標本。但部分患者出現(xiàn)術后活動切口疼痛明顯，且手術疤痕明顯，影響美觀。我們于恥骨聯(lián)合上2橫指處做約4 cm橫切口取出標本，減輕了疼痛，而且切口隱蔽。隨著經自然腔道取標本手術在國內的開展，對于絕經后早期胃癌女性患者，我們也嘗試切開陰道后穹隆，經陰道取出標本，實現(xiàn)腹部無輔助切口[16]，將微創(chuàng)優(yōu)勢發(fā)揮至最大。

全腔鏡下胃腸消化道重建是目前外科領域研究的熱點與難點，也是趨勢。通過我們的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，達芬奇機器人鏡下手工吻合技術在遠端胃切除畢Ⅱ式吻合中的應用是安全、可行的，具有簡單易行、安全有效、并發(fā)癥少、術后康復快的優(yōu)勢。我中心也探索全鏡下畢Ⅰ式、遠端胃Roux-en-Y、全胃Roux-en-Y手工縫合完成消化道重建。隨著機器人技術的推廣，鏡下手工縫合法完成消化道重建會被廣泛應用，其安全性得到進一步驗證。