新型醫(yī)用約束帶在危重癥手足口病患兒中的應(yīng)用效果觀察

手足口病是由腸道病毒引起的兒科常見急性傳染病,根據(jù)《腸道病毒 71 型( EV71) 感染重癥病例臨床救治專家共識》(2011年版),手足口病分為 5 期: 手足口出疹期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期和恢復(fù)期[1]。危重型重癥手足口病是指手足口病合并肺水腫、肺出血、腦干腦炎、循環(huán)障礙、腦膜炎、腦脊髓炎等并發(fā)癥。此類疾病病情變化快,死亡率高,致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫,存活病例可留有后遺癥。危重型重癥手足口病患兒在救治過程中會留有氣管插管、深靜脈置管、胃管、尿管等生命支持的多種管道；但由于各種原因患兒易出現(xiàn)躁動不安、意外拔管的事件,非計劃拔管的出現(xiàn)如果處理不當,很可能給患兒造成嚴重損傷,增加并發(fā)癥的發(fā)生率,延長患兒住院時間,增加患兒住院費用,也易引發(fā)醫(yī)療糾紛[2-3]。身體約束是通過限制患兒活動, 以達到避免患兒發(fā)生意外事件, 維護患兒安全的常見輔助措施[4]。保護性約束是保障躁動患兒生命安全以及保證治療、護理順利進行的重要措施[5-8]。目前市場上售的肢體約束帶材質(zhì)或安全性能不滿意,尤其是約束帶的尺寸大小、寬窄等不適宜兒科使用,患兒易出現(xiàn)肢體水腫、皮膚過敏、甚至出現(xiàn)肢體水腫[9]、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[10-12]；不規(guī)范的身體約束甚至能導(dǎo)致患兒死亡；另外,身體約束帶的使用還給大多數(shù)患兒帶來了不同程度的負性心理體驗,如煩躁、屈辱感、焦慮、抑郁、孤獨、恐懼等[13]。我科采用適合兒科患兒特點的一種醫(yī)用約束帶,并且申請了實用新型專利(專利號ZL201720931650.7),適用于危重型重癥手足口病患兒肢體約束,有效降低了患兒非計劃性拔管的發(fā)生率,減少了自傷、自殘、墜床等不良事件的發(fā)生率,保障了危重患兒的安全,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年6月至2018年9月收治確診的危重型重癥手足口病患兒83例作為研究對象,將其隨機分為對照組38例和觀察組45例,觀察組中男28例,女17例；年齡4 個月～3歲35例,4～7 歲10例,平均(3.21±1.42)歲；入院時APACHEII評分17～24分,平均(20.21±1.74)分。對照組中男28例,女10例；年齡4 個月～3歲23例,3～7 歲12例,平均(4.21±1.32)歲；入院時APACHEII評分18～23分,平均(19.21±1.32)分。兩組在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ,具有可比性。納入與排除標準：根據(jù)《2018版中國兒童重癥監(jiān)護病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜專家共識》,根據(jù)患兒躁動鎮(zhèn)靜RASS(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)評分表進行評分,分值≥2分。本院護理部自行設(shè)計的導(dǎo)管脫落風(fēng)險因素危險評分≥6分；ICU住院時間≥48 h。約束部位肢體皮膚無異常,無手術(shù)、外傷、感染等異常。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會批準, 所有患兒監(jiān)護人對本次研究已被告知,并簽署書面知情同意書,配合做滿意度問卷調(diào)查。排除標準:合并自身免疫性疾病；合并嚴重肝腎功能不全；合并遺傳代謝性疾?。荒X死亡狀態(tài)；肢體不適宜使用約束的情況；臨床資料缺失。

1.2 醫(yī)用約束帶制作

1.2.1 材料選擇 平滑柔軟、吸水性能好的厚制毛巾布料及厚斜紋棉布。

1.2.2 制作方法 (1) 剪裁。將毛巾布料剪成長 24 cm×10 cm的長方塊；將厚斜紋棉布裁剪成長 60 cm×2 cm,30 cm×3 cm的2個條形帶。(2)縫制。將棉布條縫成 1 條雙層長帶和 1 條雙層短帶,再將毛巾布塊沿長軸折疊對齊,然后將將布塊長邊縫在一起,將翻掏為正面,將縫好的棉布條長帶塞進布塊的短邊內(nèi),縫好; 將棉布短帶塞進布塊的另一短邊內(nèi),縫好。成品約束帶的帶體長 22 cm,寬 8 cm,厚 0.5 cm; 長系帶長 60 cm, 短細帶長28 cm。

1.2.3 使用方法 根據(jù)患兒手腕和腳腕的粗細,將毛巾布塊纏繞于肢體,然后將兩條系帶打結(jié)綁在一起,并注意不要過緊,松緊以一指適宜,將長帶系于一側(cè)床欄桿或床下護欄。

1.3 方法 對照組采用普通肢體約束帶實施保護性約束,注意對約束部位的皮膚觀察,預(yù)防因約束造成的肢體腫脹、血運障礙等并發(fā)癥。觀察組采用新型醫(yī)用約束帶,對患兒手腕、腳腕進行約束。觀察組約束具體實施方法:(1)入院時均對患兒本人和家屬進行約束告知,將約束的必要性、重要性、并發(fā)癥以及出現(xiàn)異常情況時采取的補救措施等進行詳細告知,取得理解和信任,并知情同意、簽署肢體約束同意告知書。主管醫(yī)師需要開具“保護性肢體約束”醫(yī)囑,責(zé)任護士負責(zé)具體實施,解除約束時及時停止該醫(yī)囑。(2)遵守約束原則。堅持人性化護理,盡量做到無約束或最少約束。最少約束包括最少力度、最少部位、最少工具和最少時間,最大程度增加患兒舒適度。(3)嚴格掌握約束適應(yīng)證和禁忌證。準確評估患兒約束的必要性,遵從研究納入標準,即肢體約束僅適用于有意外拔管或墜床、自傷風(fēng)險的患兒,而且每班評估身體約束的必要性。(4)約束期間護理。加強巡視,勤換尿布,及時更換潮濕的衣物；做好皮膚護理,保持床單位平整無碎屑；保持環(huán)境安靜,溫濕度適宜,光線溫和；有創(chuàng)操作集中進行,減少患兒痛苦,夜間無治療時調(diào)暗病室的光線,保證患兒休息；給予最大人文關(guān)懷,隨時了解其需求,及時解除其煩躁不安的原因；加強營養(yǎng),滿足其營養(yǎng)需求,必要時給予靜脈營養(yǎng)；每2 h解除約束并觀察約束肢體部位皮膚有無紅腫、過敏、破潰,評估肢端血液循環(huán)情況,必要時給予按摩局部皮膚,并涂以賽膚潤等皮膚保護劑。(5)解除約束標準?；純阂庾R清楚,能理解約束的必要性并配合治療；有創(chuàng)高風(fēng)險導(dǎo)管已去除；護理人力資源充足,實現(xiàn)專人專護；意識障礙加深或使用鎮(zhèn)靜劑后患兒無躁動行為等,應(yīng)盡早解除約束。(6)培訓(xùn)護士要正確掌握新型約束帶的使用方法,要保證患兒肢體處于功能位,確保不影響其血液循環(huán),同時也不能影響到各種導(dǎo)管。為患兒翻身時要將約束帶取下；注意觀察患兒皮膚的顏色和溫度,給予患兒適當?shù)陌茨?確保其血液循環(huán)良好[14]。(7)約束期間注意觀察患兒的心理變化,多與其溝通,利用肢體語言了解其心理需求并盡量滿足；對于年齡較大的患兒在疾病急性期加強約束的健康宣教,使其配合治療,并注意語言要溫柔體貼,避免言語過激,甚至攻擊語言。在患兒病情相對穩(wěn)定時,如護理人力資源充足時,給予暫時解除約束,可以與患兒一起閱讀圖書、玩玩具、講故事、看動畫片等方式增進護患感情,消除其恐懼、孤獨心理。家屬床邊探視時,暫時可以解除約束,使患兒能通過家長的撫摸和肢體語言溝通,感受到家庭的溫暖,增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。責(zé)任護士在工作中要及時發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)抑郁、恐懼等心理障礙的先兆,必要時請心理咨詢師協(xié)助分析心理障礙的原因,共同解決心理問題。

1.4 觀察指標 (1)觀察并比較兩組患兒約束相關(guān)不良事件發(fā)生率,具體指標為：非計劃拔管發(fā)生數(shù)、 墜床發(fā)生數(shù)、自傷發(fā)生數(shù)、肢體水腫、過敏、肢體血運障礙等進行比較。(2)采用本院護理部設(shè)計的患兒家屬滿意度調(diào)查表開展調(diào)查,每例患兒選1名家屬，內(nèi)容包括對責(zé)任護士滿意度、護理安全、護理質(zhì)量、健康宣教等項目?？偡衷O(shè)為 100 分, ≥98分為非常滿意,≥90分為滿意,< 85分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件,非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗,計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗,等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護理不良事件發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組護理不良事件發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患兒家屬滿意度比較(表2)

表2 兩組患兒家屬護理滿意度比較

2.3 兩組患兒ICU住院時間和呼吸機使用時間比較(表3)

表3 兩組患兒ICU住院時間和呼吸機使用時間比較[M(QR),d]

3 討 論

ICU收治的患兒病情較重、甚至危及其生命。重癥醫(yī)學(xué)科的救治水平在一定意義上能體現(xiàn)一所醫(yī)院的整體救治水平,是最能體現(xiàn)護士職業(yè)價值的場所,但也是最易發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室。因疾病治療的需要,醫(yī)護人員經(jīng)過診斷和評估后,會給患兒身體上放置一種或幾種管道,如氣管插管、胸腔引流管、腹腔引流管、CVC、PICC、導(dǎo)尿管、胃管、鼻腸管等,甚至還需要有創(chuàng)血壓監(jiān)測導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管等危險程度較高的管路來進行治療,維持生命。這些導(dǎo)管對于患兒的治療都起到至關(guān)重要的作用,但是由于這些導(dǎo)管在患兒身體上長時間留置,會給患兒帶來極大的不適,進而出現(xiàn)抵觸、反抗等不能耐受的現(xiàn)象。

兒科是一門啞科,尤其是對于年齡較小的患兒不能配合醫(yī)護人員的指令,入住ICU后因為與父母分離,還要忍受疾病帶來的痛苦,不能表達自己的需求,甚至小嬰兒不會交流等因素,導(dǎo)致患兒易產(chǎn)生反抗和躁動,進而情緒失控,導(dǎo)致患兒自行拔管、墜床、自傷、自殘等護理不良事件,給患兒身體帶來不必要的傷害,也給家屬造成極大的不信任感,影響醫(yī)患、護患關(guān)系?；純喝绻纬鰵夤懿骞?、中心靜脈置管、胸腹引流管等重要的維持生命的管路時,不良事件后果極其嚴重,患兒的生命安全受到極大威脅。因此,在對患兒進行客觀的評估后,對意外事件的高危患兒實施肢體保護性約束十分有必要。也正是鑒于保護性約束對于危重患兒的重要性,和非計劃拔管的預(yù)防對危重癥患兒生命安全的重要意義,國家護理專業(yè)質(zhì)控中心在《護理質(zhì)量敏感指標監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集實施指南(2018版)》中,將非計劃拔管率列入單獨監(jiān)測范疇,與胃腸管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管一并納入全國護理敏感質(zhì)量指標集。

從現(xiàn)在市場上一些常使用的肢體約束產(chǎn)品來看,大部分裝置約束帶通過約束患兒的手腕、腳腕,并固定在病床邊緣。這些約束帶的使用出于限制患兒的肢體活動,進而起到預(yù)防意外拔管、自傷、墜床等不良事件有一定的作用。然而,常規(guī)的約束帶在使用過程中,因為使用材質(zhì)和設(shè)計缺陷的原因,患兒嬌嫩的皮膚經(jīng)過反復(fù)摩擦、反抗約束的情況下,患兒易出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,如肢體腫脹、過敏、皮疹、皮膚破損等不良后果,甚至發(fā)生約束肢體的關(guān)節(jié)功能障礙,給患兒增加痛苦,在心理上帶來了不同程度的負性情緒和心理障礙,如恐懼、煩躁、焦慮、抑郁等,影響患兒身心成長。另外,ICU 患兒在接受呼吸機治療過程中,為了避免VAP等并發(fā)癥的發(fā)生,需要將床頭抬高15°～30°,體位的要求極易使患兒發(fā)生上肢下垂,容易造成患兒肢體水腫。

本研究使用的新型醫(yī)用約束帶,能在常規(guī)約束帶的效用基礎(chǔ)上,避免因約束造成的缺陷,有很好的優(yōu)化意義。該約束帶的優(yōu)點是毛巾方塊，長短可根據(jù)患兒手腕和腳腕的粗細進行調(diào)節(jié),固定牢靠；顏色鮮艷,適合兒科使用；該約束帶選材柔軟、方便、舒適、吸汗又透氣；不會造成對患兒皮膚的摩擦損傷；還可以根據(jù)操作的需要,選擇性地松解腕部一端或床欄一端,易于操作,使患兒肢體始終處于功能位,不影響肢體血液循環(huán)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組通過正確使用該醫(yī)用約束帶,對患兒實施保護性約束,能有效減少非計劃脫管、墜床、自殘、自傷等護理不良事件發(fā)生率,提高了護理質(zhì)量,保證了護理安全；結(jié)果顯示觀察組患兒家屬滿意率高于對照組,說明此種約束方法既能保證患兒的治療和護理順利進行,又能得到家屬及患兒的理解和配合,對于構(gòu)建和諧的護患關(guān)系有著重要意義；同時通過對兩組患兒臨床護理指標即ICU住院時間和呼吸機使用時間進行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組存在很大優(yōu)勢,如ICU住院時間和機械通氣時間的縮短,可以減少入住ICU的各種并發(fā)癥、減少患兒因與父母分離而產(chǎn)生的焦慮、抑郁、孤獨等心理障礙的發(fā)生,減少患兒痛苦,縮短總住院天數(shù),減低住院費用,從而收到良好的社會效益；從約束帶自身給患兒引發(fā)的并發(fā)癥如肢體水腫、過敏、血運障礙等方面顯示,觀察組能最大限度減少因約束給患兒身體帶來的傷害,對患兒的身心發(fā)展和心理健康有著長遠的意義,同時也提高醫(yī)師和家屬對護士工作的認可度,提高護理成就感。

雖然本研究所采用的新型約束帶給患兒的治療和護理帶來有利的一面,并減少了危重患兒肢體約束使用不當現(xiàn)象,但缺乏高級別證據(jù)支持。仍需在護士掌握使用約束帶方法、倫理道德循證、使用肢體約束替代措施等方面進一步探討。在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)還需要進一步研究如何在現(xiàn)有狀況、資源情況下,能實現(xiàn)最少化身體約束、最大化患兒安全,做到最大程度的人性化護理,這對于重癥監(jiān)護室的醫(yī)務(wù)人員來講仍然是一個挑戰(zhàn)。該約束帶的不足之處是需要在患兒肢體端打結(jié),在今后的使用研究中可加以改進。

綜上所述,新型醫(yī)用約束帶的使用,既能避免約束給患兒帶來的并發(fā)癥,保證治療和護理的順利進行；又能保證約束的舒適性和最大人性化,減輕護士負擔(dān),縮短住院時間和有創(chuàng)操作治療時間；有助于建立和諧的護患關(guān)系,提高患兒及家屬滿意度,提高護士對職業(yè)的成就感；對于提高醫(yī)院和科室的社會效益和經(jīng)濟效益有很大幫助,適合兒科危重患兒使用。