老年阿爾茨海默病挑戰(zhàn)性行為現(xiàn)狀與相關(guān)因素分析

葉紅麗 李肖靜 張亞偉

老年阿爾茨海默病挑戰(zhàn)性行為一般表現(xiàn)為激越、拒絕、叫嚷等，對(duì)患者、護(hù)理人員及照護(hù)者造成痛苦并產(chǎn)生威脅，該行為發(fā)生率高達(dá)60%，此類患者生活質(zhì)量得分更低[1-2]。同時(shí)，老年阿爾茨海默病患者具有認(rèn)知功能下降、日常生活能力降低、自我管理能力缺失、照護(hù)者壓力大的特點(diǎn)。為此，本研究對(duì)老年阿爾茨海默病患者發(fā)生挑戰(zhàn)性行為的現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2018年9月入住本院的老年阿爾茨海默病患者325例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～75歲；臨床癥狀及影像學(xué)檢查符合《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》的阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重軀體疾??；偏癱或全身癱瘓；伴發(fā)嚴(yán)重精神分裂癥或情感性精神疾病。男142例，女183例；年齡60～75歲，平均(72.34±2.16)歲；病程1～13年，平均(6.92±2.64)年；文化程度：高中25例,初中129例,小學(xué)及以下171例；照護(hù)者為夫妻關(guān)系49例，由子女進(jìn)行照護(hù)的252例，其他親屬照護(hù)為24例。

1.2 治療方案 阿爾茨海默病通常采用綜合治療方案，即奧拉西坦2粒/次，2次/日；尼莫地平片30 mg/次，4次/d；氟西汀20 mg/次，1次/d；鹽酸舍曲林50 mg/次，1次/d；氯米帕明25 mg/次，2～3次/日；鹽酸苯海索2片/次，2次/日。其中，2種藥物聯(lián)合口服118例，3種藥物聯(lián)合口服100例?；颊哂盟幘谂阕o(hù)或護(hù)士監(jiān)督下服用，以免錯(cuò)服或漏服。

1.3 指標(biāo)納入與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)中文版挑戰(zhàn)性行為量表(CBS)[4]。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的量表測(cè)查人員對(duì)過(guò)去8周內(nèi)本組老年阿爾茨海默病的挑戰(zhàn)性行為發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查資料由照護(hù)者提供。CBS量表分為25個(gè)條目、2個(gè)維度，即身體暴力、語(yǔ)言暴力、傷害自己、大聲叫喊/尖叫、無(wú)目的言行、情緒煩躁/多疑冷漠、異常性行為、糾纏/騷擾/操控他人、偷竊或囤積財(cái)務(wù)、不能注意衛(wèi)生、睡眠不良、要求被關(guān)注。采集各個(gè)項(xiàng)目的發(fā)生頻度，由照護(hù)者對(duì)發(fā)生頻度、照護(hù)難度進(jìn)行打分，評(píng)分為1～4分，1分為輕度，2分中度，3分重度，4分極重度。將頻度和照護(hù)難度相乘得到挑戰(zhàn)性行為管理難度評(píng)分，計(jì)算每個(gè)行為管理難度總分。該量表用于老年阿爾茨海默病的Cronbach’s a系數(shù)為0.84。(2)日常生活能力量表(ADL)[5]。于CBS量表評(píng)價(jià)同期，由照護(hù)者采用ADL評(píng)估量表對(duì)進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡等共10項(xiàng)日常生活內(nèi)容進(jìn)行能力評(píng)估。評(píng)分越高，日常生活能力越好。61分及以上生活自理，40～60分需要幫助,20～39需要很大幫助,20分以下完全需要幫助。該量表用于老年阿爾茨海默病的Cronbach’s a系數(shù)為0.76。(3)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[6]。共11個(gè)檢查內(nèi)容，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的量表測(cè)查人員分別對(duì)視空間及執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶、定向及8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為30分，分?jǐn)?shù)(校正受教育程度)越高的患者認(rèn)知功能越好，≥26分為正常。(4)照顧者負(fù)擔(dān)問(wèn)卷(CBI)[7]。共24個(gè)條目，分為時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)、發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)、情感性負(fù)擔(dān)、社交性負(fù)擔(dān)4個(gè)指標(biāo)，按負(fù)擔(dān)輕重評(píng)分自0～4分，總分0～96分，評(píng)分越高照護(hù)者負(fù)擔(dān)越重。對(duì)CBS量表中各個(gè)條目的發(fā)生率、頻度及照護(hù)難度評(píng)分,對(duì)ADL量表評(píng)分、MoCA量表評(píng)分、CBI量表評(píng)分。挑戰(zhàn)性行為發(fā)生頻率，以偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、每天進(jìn)行評(píng)價(jià)，范圍為1～4分。

2 結(jié) 果

2.1 挑戰(zhàn)性行為現(xiàn)狀 老年阿爾茨海默病以不能注意衛(wèi)生、無(wú)目的言行的發(fā)生頻度較高；護(hù)理難度以無(wú)目的言行、情緒煩躁/多疑冷漠、不能注意衛(wèi)生方面的照護(hù)難度較大，從管理難度方面統(tǒng)計(jì)，身體暴力、大聲叫喊尖叫、無(wú)目的言行、情緒煩躁/多疑冷漠、不能注意衛(wèi)生、睡眠不良的護(hù)理難度較高，均值均>5分。見(jiàn)表1。

表1 老年阿爾茨海默病挑戰(zhàn)性行為發(fā)生情況

2.2 挑戰(zhàn)性行為管理難度與日常生活能力、認(rèn)知功能、照顧者負(fù)擔(dān)的相關(guān)性 挑戰(zhàn)性行為管理難度總分與日常生活能力、認(rèn)知功能水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與照護(hù)者負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)(P<0.05)。與日常生活能力呈低度負(fù)相關(guān)的是不能注意衛(wèi)生、睡眠不良(P<0.05)；與日常生活能力呈低度正相關(guān)的是要求被關(guān)注(P<0.05)。與認(rèn)知功能呈正相關(guān)的是要求被關(guān)注(P<0.05)；與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)的是語(yǔ)言暴力、無(wú)目的言行、冷漠、性行為異常、偷竊或囤積財(cái)務(wù)、不能注意衛(wèi)生、睡眠不良(P<0.05)；與照顧者負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)的是身體暴力、語(yǔ)言暴力、傷害自己、無(wú)目的言行、情緒煩躁/多疑冷漠、糾纏/騷擾他人、不能注意衛(wèi)生、睡眠不良(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 挑戰(zhàn)性行為管理難度與日常生活能力、認(rèn)知功能、照顧者負(fù)擔(dān)的相關(guān)性(r)

注：*P<0.05。

3 討 論

老年阿爾茨海默病受認(rèn)知功能障礙及精神行為癥狀影響，會(huì)產(chǎn)生挑戰(zhàn)性行為[8]。這是由于其自身認(rèn)知功能下降、生活自理能力下降，身邊長(zhǎng)期需要照護(hù)人員進(jìn)行管理。挑戰(zhàn)性行為發(fā)生受到遺傳、心理、社會(huì)、醫(yī)學(xué)、生物學(xué)等多方面因素影響[9]，攻擊行為、叫喊或拒絕護(hù)理、睡眠障礙、激越行為是挑戰(zhàn)性行為的表現(xiàn)形式[10]。對(duì)于老年阿爾茨海默病的挑戰(zhàn)性行為，可以通過(guò)社會(huì)化強(qiáng)化或直接性強(qiáng)化來(lái)消除挑戰(zhàn)性行為的動(dòng)力因素。

老年阿爾茨海默病雖然會(huì)伴有不同程度的日常生活能力下降，但其中仍有30%能夠基本生活自理[11]，其日常生活能力水平直接決定其精神癥狀表現(xiàn)形式[12]，可分為陰性癥狀和陽(yáng)性癥狀，陰性癥狀以情緒低落、反應(yīng)遲鈍等為主要表現(xiàn)，陽(yáng)性癥狀以興奮、激越等沖動(dòng)行為為主要表現(xiàn)形式[13]。挑戰(zhàn)性行為中，身體暴力、語(yǔ)言暴力等行為可以作為陽(yáng)性癥狀看待，而無(wú)目的性行為、睡眠不良、冷漠可以作為陰性癥狀看待。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，老年阿爾茨海默病以不能注意衛(wèi)生、無(wú)目的言行的發(fā)生頻度較高，護(hù)理難度集中在無(wú)目的言行、情緒煩躁/多疑冷漠、不能注意衛(wèi)生方面。管理難度方面，挑戰(zhàn)性行為管理難度總分與日常生活能力、認(rèn)知功能水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；與照護(hù)者負(fù)擔(dān)呈正相關(guān)(P<0.05)。由于老年阿爾茨海默病多在中重度不能自理情況下入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，隨著病情發(fā)展，患者的認(rèn)知功能衰退，出現(xiàn)護(hù)理不依從表現(xiàn)，尤以陽(yáng)性癥狀造成的護(hù)理難度更高[14]。有調(diào)查顯示[15]，老年阿爾茨海默病的照護(hù)者負(fù)擔(dān)與精神行為正常關(guān)系密切，這一結(jié)果與本研究結(jié)果相似。未來(lái)針對(duì)老年阿爾茨海默病的挑戰(zhàn)性行為干預(yù)可從改善日常生活能力、認(rèn)知功能及照護(hù)者負(fù)擔(dān)方面著手，來(lái)減輕護(hù)理管理難度。

綜上所述，老年阿爾茨海默病中多數(shù)存在挑戰(zhàn)性行為，不能注意衛(wèi)生、無(wú)目的言行的發(fā)生頻度及護(hù)理難道較高，患者的日常生活能力、認(rèn)知水平及照護(hù)者負(fù)擔(dān)情況對(duì)挑戰(zhàn)性行為產(chǎn)生影響，在護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)及早進(jìn)行日常生活能力、認(rèn)知功能評(píng)估，避免護(hù)理人員及照護(hù)者產(chǎn)生照護(hù)壓力過(guò)大，刺激發(fā)生挑戰(zhàn)性行為。