老年慢性阻塞性肺疾病患者失能現(xiàn)狀與影響因素的調(diào)查研究

李玉平 孫建萍 吳紅霞 牛桂芳 李利平

慢性阻塞性肺疾病(COPD)因高患病率、高致殘率和高病死率已成為全球公共衛(wèi)生的挑戰(zhàn),近年來我國大于40歲人群COPD患病率由8.2%上升到13.7%,由于COPD呈慢性過程、遷延不愈,盡可能長時間避免失能和維持生活質(zhì)量是護理的主要目標[1]?！秶H功能分類》定義失能為軀體功能受損、活動受限和社會參與受限的總括性術(shù)語,指由于意外傷害或疾病導(dǎo)致身體或精神上的損傷,引起生活或社交能力的喪失[2]。由于氣道受損,COPD患者肺功能下降出現(xiàn)呼吸困難,可能選擇不活動或減少活動的生活方式來減少活動后呼吸困難,長期不活動導(dǎo)致肌肉廢用,活動受限,最終出現(xiàn)不同活動領(lǐng)域的失能,在各種慢性病中COPD患者失能率占12.8%,到2020年COPD將成為失能五大常見原因之一[3]。人們所理解失能通常表現(xiàn)為可以看到的表現(xiàn),如需要使用輪椅或拐杖；隱性失能指除非在特殊情況下,或由失能者、外界人士透露,否則觀察員不能立即注意到的失能,因而COPD失能作為一種隱性失能常被忽視[4]。本研究對213例老年COPD患者失能現(xiàn)狀進行調(diào)查,分析影響因素,為構(gòu)建針對性失能預(yù)防及護理措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年12月至2019年4月,采用便利抽樣法在太原市2所綜合性三級甲等醫(yī)院呼吸科和老年科進行調(diào)查。研究對象納入標準：符合慢性阻塞性肺疾病全球防治倡議(the global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD),經(jīng)醫(yī)務(wù)人員明確診斷患者；年齡≥60周歲；無溝通障礙；病情穩(wěn)定。排除標準：合并其他嚴重心、肺、神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病及腫瘤；肌肉骨骼疾病導(dǎo)致肢體活動障礙。根據(jù)多元線性回歸分析樣本量至少為自變量數(shù)目的10倍,考慮15%無效應(yīng)答率,計算出樣本量應(yīng)≥184例,最終共納入213例老年COPD患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 共16個條目, 包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住方式、主要照顧者、職業(yè)狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、COPD病程、呼吸困難程度、合并癥數(shù)量、焦慮抑郁程度、病情了解情況、是否吸煙和運動鍛煉情況。

1.2.2 老年失能評估量表(EDAS) 該量表全面評估了老年患者軀體功能、活動和社會參與的功能狀態(tài),Cronbach’s α系數(shù)>0.80,重測信度0.949。共7個維度28個條目：精神功能(4個條目)、器官功能(3個條目)、交流(2個條目)、活動(6個條目)、自理(8個條目)、家庭生活(2個條目)、經(jīng)濟和社會生活(3個條目)。采用1分(完全依賴他人)至7分(完全獨立完成)的7級評分方式,總分28～196分。分值越低,失能程度越重?？偡?8～83分極重度失能,84～139分重度失能,140～167分中度失能,168～195分輕度失能,總分196分無失能[5]。

1.2.3 呼吸困難量表(mMRC) 該量表分5個等級,0級：除劇烈運動外一般不感到呼吸困難；1級：平地急行或上坡時氣短；2級：因氣短平地行走時慢于同齡人或以自己步速平地行走時必須停下來喘氣；3級：平地行走100 m或數(shù)分鐘即有氣短；4級：因氣短不能離開房間。采用0～4分的5級評分方式,分值越高,呼吸困難越嚴重[6]。

1.2.4 醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS) 該量表用于測量醫(yī)療人群的焦慮抑郁,由焦慮和抑郁2個亞表構(gòu)成,每個亞表包含7個條目,每個條目均采用Likert 0～3分 4級計分制,計分范圍0～21分,分值越高,焦慮抑郁程度越嚴重。評分標準：0～7分正常,8～10分輕度，11～14分中度，15～21分重度。中文版總體、焦慮亞量表及抑郁亞量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.88，0.80，0.80,重測信度分別為0.95，0.92，0.93[7]。

1.3 資料收集方法 征得科室領(lǐng)導(dǎo)和調(diào)查對象同意后,選擇治療較少的下午時間,由3名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的老年護理方向研究生采取一對一、面對面、現(xiàn)場發(fā)放問卷方式協(xié)助患者填寫問卷。共發(fā)放問卷220份,回收有效問卷213份,有效回收率96.82%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件,采用例數(shù)、百分率、均數(shù)±標準差、中位數(shù)進行描述。因失能得分呈偏態(tài)分布,采用Mann-Whitney U秩和檢驗及Kruskal-Wallis H秩和檢驗分析不同特征患者的失能得分有無差別,運用多元線性逐步回歸分析失能主要影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 213例老年COPD患者失能發(fā)生情況(表1,表2)

表1 213例老年COPD患者失能程度 例(%)

表2 213例老年COPD患者失能得分情況

2.2 老年COPD患者失能的單因素分析 患者年齡、文化程度、職業(yè)狀態(tài)、COPD病程、呼吸困難程度、合并癥數(shù)量、焦慮抑郁程度、病情了解情況和運動鍛煉情況對失能得分均有影響(P<0.05)，見表3。

表3 老年COPD患者失能的單因素分析(分,

注：1)為χ2值；2)為Z值。

2.3 自變量賦值表(表4)

表4 自變量賦值表

2.4 老年COPD患者失能的多元線性逐步回歸分析 以EDAS總分為因變量,單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量,進行多元線性逐步回歸分析(α進入=0.05,α剔除=0.10)。結(jié)果顯示,年齡、文化程度、呼吸困難程度、合并癥數(shù)量、焦慮抑郁程度和運動鍛煉情況是老年COPD患者失能的獨立危險因素(P<0.05),見表5。

表5 老年COPD患者失能的多元線性逐步回歸分析

注：R2=0.922,調(diào)整R2=0.919。

3 討 論

3.1 老年COPD患者失能發(fā)生情況 由表1和表2可知,老年COPD患者失能得分(154.28±26.62)分,中位數(shù)得分159分,最低分79分,最高分196分；其中,7例(3.29%)患者不存在失能,68例(31.92%)患者輕度失能,80例(37.56%)患者中度失能,55例(25.82%)患者重度失能,3例(1.41%)患者極重度失能,綜上可見老年COPD患者失能處于輕中度水平。Yokota等[8]在比利時進行全國健康調(diào)查后發(fā)現(xiàn),在老年失能人群中,COPD是導(dǎo)致輕中度失能的主要原因,與本研究結(jié)果一致。

表2結(jié)果也表明,在失能各維度得分中,經(jīng)濟和社會生活、家庭生活2個維度條目均分較低,說明老年COPD患者合理利用閑暇時間、走親訪友和做家務(wù)等社會生活問題最為嚴重；交流、精神功能2個維度條目得分次之,說明患者極易因病情進展和不良預(yù)后出現(xiàn)精神心理問題；活動、器官功能和自理3個維度得分較高,說明相比社會生活和精神心理問題,大部分老年COPD患者的生存或基本功能受影響程度相對較低。與國外對失能模型和COPD失能的描述一致[9],即人們的生活活動分三類：必要活動、義務(wù)活動和自主活動,必要活動是生存和自給自足必需的活動(如自我護理)；義務(wù)活動與一個人的社會角色有關(guān)(如家庭責(zé)任)；自主活動指個人為放松快樂而從事的社交休閑活動；COPD患者自主活動最易受影響,義務(wù)活動次之,必要活動受影響最小,可能因為患者為了保持體力或精力用來從事與獨立生活有關(guān)的必要活動而常常放棄自主活動。目前對COPD患者失能主要是從必要活動角度進行,這種狹隘的失能概念低估了COPD失能帶來的負擔(dān)。因此,醫(yī)護人員應(yīng)廣泛衡量老年COPD患者不同類型活動的失能程度,避免只關(guān)注必要活動,忽略患者存在的其他失能問題。

3.2 老年COPD患者失能的影響因素

3.2.1 呼吸困難程度 呼吸困難程度對老年COPD患者失能呈負向影響(P<0.05),呼吸困難越嚴重,失能程度越嚴重。COPD患者體力活動水平受慢性呼吸困難影響而下降,他們比健康人多經(jīng)歷20%的疲勞,35%～40%的能量消耗在呼吸上,尤其是老年患者身體更加虛弱,為保持能量而減少體力活動會導(dǎo)致肌肉力量和強度下降,患者感到疲勞,身體活動減少,使其工作、家庭和日常生活更加困難,導(dǎo)致失能[10]。COPD患者由于呼吸困難導(dǎo)致血氧飽和度下降而缺氧,缺氧可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子、自由基等物質(zhì)釋放,增加血腦屏障通透性,發(fā)生血管源性腦水腫,腦水腫發(fā)展為谷腦高代謝會增加大腦能量需求,引起認知功能障礙,影響患者日?；顒?引起失能[11]。

3.2.2 焦慮抑郁程度 焦慮抑郁程度對老年COPD患者失能呈負向影響(P<0.05),焦慮抑郁程度越嚴重,失能程度越嚴重。COPD患者因焦慮存在疾病特異性恐懼,包括呼吸困難恐懼、害怕身體活動、害怕疾病進展、害怕社會排斥及COPD睡眠相關(guān)焦慮,每一種特定恐懼都對失能有顯著影響,呼吸困難恐懼和運動恐懼會使患者回避各種活動,由于疾病進展,患者總擔(dān)心未來疾病進程和害怕生命終結(jié),社交活動減少,促使失能發(fā)生；而抑郁癥因消極的世界觀，缺乏動力和從事活動的樂趣,可能會加重人們對疾病的消極感知和久坐不動的生活方式,導(dǎo)致身體活動和社會參與減少[12]。

3.2.3 年齡 年齡對老年COPD患者失能呈負向影響(P<0.05),年齡越大,失能程度越嚴重。隨著年齡增長,老年患者肺功能逐漸下降,會出現(xiàn)肺力學(xué)改變、血氧飽和度降低和通氣功能受限趨勢,加重COPD患者呼吸功能下降和臨床癥狀,使病情控制不佳,增加失能發(fā)生概率；同時,肌肉結(jié)構(gòu)、質(zhì)量和新陳代謝會隨年齡增長發(fā)生變化,肢體肌肉尤其是大型運動肌肉的肌纖維數(shù)量減少,為活動能力受限提供生理基礎(chǔ),而肌肉彈性和耦合度降低會增加運動耗氧量,導(dǎo)致通氣需求增加,呼吸困難癥狀加重,這些因素均顯著增加失能風(fēng)險[13]。

3.2.4 運動鍛煉情況 運動鍛煉情況對老年COPD患者失能呈正向影響(P<0.05),運動鍛煉時間越長,失能程度越輕。有研究對老年COPD患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)[14],約25%的患者缺乏體育鍛煉,這些患者中20%的人群1年隨訪期內(nèi)失能發(fā)生率比經(jīng)常運動者增加了兩倍多,因為運動較少患者會表現(xiàn)出更多共病癥狀(如動脈硬化、肌肉退化),且體育鍛煉和改善預(yù)后之間有很大關(guān)系,包括降低肺功能下降速度、住院率和認知障礙發(fā)生率,進而降低失能風(fēng)險,充分說明了保持運動鍛煉的重要性。因為癥狀特異性(呼吸困難),運動不足在COPD患者中很常見,Gibbs等[15]比較了一項增加COPD患者從事高強度活動時間的干預(yù)措施與另一項減少久坐時間的干預(yù)措施,發(fā)現(xiàn)針對久坐行為的干預(yù)在改善身體功能方面更有效、更適合。

3.2.5 合并癥數(shù)量 合并癥數(shù)量對老年COPD患者失能呈負向影響(P<0.05),合并癥數(shù)量越多,失能程度越嚴重。合并癥是影響COPD患者功能狀態(tài)、疾病嚴重程度和預(yù)后的主要因素,尤其是老年患者多存在合并癥,如心臟病、骨質(zhì)疏松等,導(dǎo)致患者出現(xiàn)身體成分變化和肌無力,運動耐力下降,精力不足易疲勞,加重失能嚴重程度[16]。合并癥可能對COPD的治療管理產(chǎn)生負面影響,因為患者易于將其中1種疾病管理凌駕于其他疾病之上,給COPD疾病管理帶來挑戰(zhàn),如運動鍛煉和用藥管理等。自我管理是一個復(fù)雜的認知過程,需要持續(xù)的自我評估和對疾病狀態(tài)的及時反應(yīng),COPD合并認知障礙者可能因注意力缺失和執(zhí)行功能缺失，難以與衛(wèi)生保健人員接觸或無法對疾病狀態(tài)變化做出反應(yīng)而影響疾病管理能力,導(dǎo)致社會孤立和對健康護理服務(wù)的依賴,引發(fā)或加重失能[17]。

3.2.6 文化程度 文化程度對老年COPD患者失能呈正向影響(P<0.05),文化程度越高,失能程度越輕?？赡苁且驗榻逃芫彌_疾病帶來的影響,為人們提供與健康正相關(guān)的行為、物質(zhì)和心理社會資源,能夠激勵人們掌控自己的生活。例如,文化程度高者,具有更好的認知能力,擁有更多醫(yī)學(xué)知識,表現(xiàn)出更健康的行為,能嚴格遵守醫(yī)師指示,更好與醫(yī)護人員溝通來表達需求,促進康復(fù)和減少疾病致殘影響；享有較好的生活環(huán)境和較多物質(zhì)資源,更容易避免疾病帶來的壓力和麻煩,有更多精力專注于疾病康復(fù)；擁有較多社會心理資源,如更高水平的掌控感和社會支持,能夠更好緩解疾病帶來的心理壓力,有更大動力參與身體活動和社會活動[18]。

4 小 結(jié)

老年COPD患者大都存在失能,失能程度與呼吸困難程度、焦慮抑郁程度、年齡、運動鍛煉情況、合并癥數(shù)量和文化程度有關(guān)。護理人員應(yīng)首要關(guān)注患者病情,幫助患者有效控制疾病癥狀和進展；定期運用相關(guān)評估工具,從生理、心理和社會角度對患者進行綜合評估,早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)失能危險因素,為COPD相關(guān)失能的篩查和預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。