限制性椎板切除術(shù)后頸椎曲度大小與脊髓后移的關(guān)系及對軸性癥狀的影響

田金輝, 李志遠, 孫曉琳, 李少偉, 江仲超, 苗 潔*, 劉法敬

(1.邯鄲市中心醫(yī)院，骨科，邯鄲 056001；2.邯鄲市中心醫(yī)院，產(chǎn)科，邯鄲 056001；3.石家莊市鹿泉人民醫(yī)院，骨科，石家莊 050200；4.天津市天津醫(yī)院，脊柱外科，天津 300000)

多節(jié)段脊髓型頸椎病(multi-segment cervical spondylotic myelopathy, M-CSM)是頸椎的一種退行性疾病，隨著中國人口老齡化逐步加重，其發(fā)病率逐年升高。脊髓減壓手術(shù)是治療M-CSM的唯一有效手段，對多節(jié)段的脊髓壓迫主要采用后路減壓術(shù)，最具代表性的術(shù)式有單開門椎管擴大成形術(shù)[1-2]和全椎板切除減壓術(shù)[2-3]。全椎板減壓術(shù)中多采用椎弓根螺釘/側(cè)塊螺釘置入來增加頸椎的穩(wěn)定性，但長節(jié)段的整體固定會導致頸椎運動節(jié)段丟失，術(shù)后出現(xiàn)頸部僵硬及屈伸活動受限的患者在臨床隨訪過程中經(jīng)常遇到[3-4]。因此，脊柱外科醫(yī)生在嘗試著減少內(nèi)固定植入物的應(yīng)用和對現(xiàn)有術(shù)式進行改良。何少奇等[5]采用跳躍式的鈦板固定方法來支撐開門側(cè)椎板，其安全性和有效性與連續(xù)式固定法相同。在既往研究中[3]，適當縮小椎板切除的寬度，可以減小術(shù)后脊髓漂移的距離，減輕神經(jīng)根的張力，使得C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生率顯著降低。此外，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前頸椎曲度正常的患者在接受頸后路全椎板減壓術(shù)后，其頸椎曲度會出現(xiàn)不同程度的減小，甚至變直。頸椎曲度的改變是否會對脊髓漂移距離及術(shù)后療效產(chǎn)生影響呢？查閱文獻未見相關(guān)報道。針對這一問題，將接受限制性椎板切除術(shù)的患者按照術(shù)后頸椎曲度大小進行分組，進而觀察兩組在相關(guān)指標上是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月至2017年12月有87例頸椎曲度正常的脊髓型頸椎病患者在邯鄲市中心醫(yī)院行手術(shù)治療，均采用頸后路限制性椎板切除脊髓減壓術(shù)治療，其中有74例獲得完整的臨床隨訪。術(shù)后根據(jù)harrison方法測量頸椎曲度并將其分為：A組，頸椎曲度變減小(0°≤頸椎角≤16.5°)(圖1)；B組，頸椎曲度正常(頸椎角>16.5°)(圖2)。

圖1 術(shù)后頸椎曲度減小的病例Fig.1 Patient with cervical curvature decreased

圖2 術(shù)后頸椎曲度正常的病例Fig.2 Patient with normal cervical curvature

1.2 納入和排除標準

納入標準：①符合脊髓型頸椎病的癥狀、體征；②頸椎生理曲度正常，且為多節(jié)段(≥3節(jié))脊髓受壓；③獲得至少12個月的臨床隨訪，且影像學資料完整；④患者身體狀況能耐受手術(shù)治療。

排除標準：①伴有胸椎管及腰椎管狹窄的患者；②頸椎節(jié)段失穩(wěn)或后凸畸形者；③頸椎腫瘤、骨折、感染、結(jié)核等。

1.3 手術(shù)方法

靜吸復合麻醉成功后，翻轉(zhuǎn)患者呈俯臥位, 將頭前屈位固定到頭架上，根據(jù)病變部位行頸后正中切口，電刀沿項韌帶逐層顯露肌肉至棘突和椎板，用3 mm高速磨鉆(史塞克)在側(cè)塊內(nèi)側(cè)、中線旁開8～9 mm處雙側(cè)開槽，打磨椎板至內(nèi)側(cè)皮質(zhì)呈紙樣厚度，切斷減壓區(qū)域頭端和尾端的黃韌帶，椎板鉗咬除殘余皮質(zhì)后將椎板由下至上逐節(jié)掀起，修整椎板內(nèi)側(cè)邊緣剩余骨質(zhì)，充分止血，置引流管后縫合各層肌肉組織。

1.4 影像學評定

采用Camera Measure作圖軟件進行數(shù)據(jù)測量。術(shù)后1周行頸椎正側(cè)位X片、CT及MRI檢查。采用Harrison氏法[(圖1(d)]測量頸椎角：即分別劃出C2和C7椎體后緣的平行線，兩線相交后所成的銳角α[6]。CT連續(xù)掃描頸椎后方結(jié)構(gòu)，在橫斷面圖像上測量每個節(jié)段椎板切除寬度a，椎板平均切除寬度=(a1+a2+a3+…+an)/n[圖1(b)]。以頸椎總活動度(ROM)[7]來評價頸椎活動情況，分別測量側(cè)位X線片上頸椎在屈、伸位下C2和C7椎體后緣連線的夾角α和β，ROM=α+β。

采用高分辨率1.5T MR(GE, Optima 360 Advanced)掃描頸椎，在T2加權(quán)像的正中矢狀位上測量C5水平脊髓后移的距離：即術(shù)后頸5椎體后上緣與硬膜囊前緣的距離-術(shù)前兩者的距離[3]。

1.5 術(shù)后神經(jīng)功能評價

以日本矯形外科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)脊髓功能評分表(17分法)進行神經(jīng)功能狀態(tài)的評估[1-3]；神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%。以視覺模擬評分法(visual analog scale, VAS)評價軸性癥狀的嚴重程度。C5神經(jīng)麻痹判定標準：術(shù)后無明顯原因的三角肌和(或)肱二頭肌麻痹，主要表現(xiàn)為輕度的肌無力，部分患者可出現(xiàn)C5支配的皮節(jié)區(qū)頑固性疼痛或感覺障礙[8]。

1.6 統(tǒng)計學方法

利用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時點的比較采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料以例(%)表述，采用四格表χ2檢驗。P<0.05判定差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后影像學數(shù)據(jù)比較

術(shù)后測量發(fā)現(xiàn)：有36例患者(A組)的頸椎曲度變小(48.6%)，頸椎角平均為9.7°±5.3°；38例患者(B組)頸椎曲度維持正常(51.4%)，頸椎角為18.7°±4.6°，兩組頸椎曲度比較具有顯著統(tǒng)計學差異(P<0.05)；A組椎板切除寬度為(18.5±2.1) mm，B組為(17.9±1.8) mm，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組脊髓后移距離為(1.8±0.5) mm，B組為(2.6±0.8) mm，具有顯著統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者的ROM較術(shù)前無明顯減小(P>0.05)，如表1所示。

表1 兩組患者影像學數(shù)據(jù)比較Table 1 Comparison of imaging data between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后3個月及末次隨訪時，兩組患者JOA評分均較術(shù)前有顯著升高(P<0.05)；不同時間點組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；兩組患者在神經(jīng)功能恢復率上比較，無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)，如表2所示。

表2 兩組患者JOA評分比較 Table 2 Comparison of JOA scores between the two groups

注：*與術(shù)前比較，P<0.05。

術(shù)后1周及1個月時，A組軸性癥狀VAS評分均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。A組有3例(8.3%)患者發(fā)生C5神經(jīng)麻痹，B組有4例(10.5%)，兩組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，如表3所示。

表3 兩組患者VAS評分及C5神經(jīng)麻痹比較Table 3 Comparison of VAS score and C5 palsy between the two groups

注：*與術(shù)后1周時比較，P<0.05。

3 討論

頸椎單開門椎管擴大成形或全椎板減壓術(shù)可以從后方解除M-CSM的脊髓壓迫，但由于減壓時需要去除棘突、椎板等結(jié)構(gòu)，頸后肌群的原有效附著點大量破壞丟失，肌肉所提供的張力作用減弱而不能維持頸椎的前凸，因此，臨床上常出現(xiàn)頸椎曲度丟失或變直的病例[9-10]。劉法敬等[10]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，單開門術(shù)中，無論是采用縫線法、錨釘法還是微型鈦板固定椎板，術(shù)后頸椎曲度都有不同程度的丟失，且尤以縫線法最為明顯。測量頸椎曲度的方法有很多種，如頸椎曲度指數(shù)法、Borden氏測量法、椎體質(zhì)心測量法、C2-7 Cobb角測量法和Harrison氏測量法等，在這些測量方法中，以Harrison氏測量方法可重復性最好[11]。在Harrison氏測量方法下，正常的頸椎曲度其頸椎角應(yīng)該>16.5°[12]。良好的生理曲度可以使頸椎更富有彈性，減輕震蕩損傷，起到保護頸髓的目的[6]。那么，術(shù)后頸椎曲度的丟失是否會影響到臨床療效呢？

針對這一問題，筆者將接受有限椎板切除術(shù)且術(shù)前頸椎曲度正常的M-CSM患者納入到研究中，根據(jù)Harrison等[12]對正常頸椎曲度所制定的劃分標準，將74例患者分為兩組：A組，頸椎曲度變小(0°≤頸椎角≤16.5°)及B組，頸椎曲度正常(頸椎角>16.5°)；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有36例(48.6%)患者的頸椎曲度變小，頸椎角平均為9.7°±5.3°。在椎板切除寬度相同的前提下，術(shù)后兩組脊髓后移距離存在明顯差異，其中A組脊髓后移距離為(1.8±0.5) mm，B組為(2.6±0.8) mm；但頸椎曲度的差異并沒有影響到頸椎總活動度及神經(jīng)功能的恢復效果，隨訪中兩組患者的JOA評分顯著升高，與術(shù)前評分比較有明顯恢復，但兩組在不同時間比較無顯著統(tǒng)計學差異。

神經(jīng)功能的恢復與脊髓減壓是否充分有關(guān)。有研究報道，C5節(jié)段是頸髓橫徑最大的部位，但脊髓的平均橫徑僅為13 mm[13]。在Klement等[14]的研究中，椎板切除寬度為23.1 mm，術(shù)后脊髓獲得充分減壓；而劉炳智等[3]則將椎板切除寬度縮小到16.8 mm，術(shù)后隨訪亦獲得顯著的神經(jīng)功能恢復。在本研究中，亦采用有限椎板切除的測量，盡量減小椎板切除的寬度，保留完整的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，減少退變發(fā)生。兩組的椎板切除寬度分別為(18.5±2.1) mm和(17.9±1.8) mm，術(shù)中脊髓均發(fā)生明顯膨脹，硬膜囊恢復波動性。這說明椎板切除寬度只要超過相應(yīng)節(jié)段脊髓橫徑，就能實現(xiàn)脊髓的充分減壓。

為何部分患者術(shù)后會出現(xiàn)頸椎曲度異常呢？筆者認為，全椎板減壓術(shù)中棘突及椎板的切除會使頸后肌群的有效附著點大量丟失，使得維持頸椎曲度的張力作用明顯減弱，進而逐步出現(xiàn)頸椎生理曲度減小或變直[3,9-10]。目前各國專家將焦點主要集中在肌肉附著點的保留或重建上，如保留棘突長度的改良椎管成形術(shù)、棘突根部鉆孔肌肉附著點重建術(shù)、保留肌肉附著點的選擇性椎板切除術(shù)等，從而減輕頸后伸肌群的萎縮以維持頸椎后方的張力。研究嘗試用縮小椎板切除寬度的方法來減少頸椎后方組織結(jié)構(gòu)的破壞，取得了一定療效，但術(shù)后頸椎曲度丟失仍然存在，曲度丟失并未影響的神經(jīng)功能的恢復，卻縮短了脊髓后移的距離。

軸性癥狀和C5神經(jīng)麻痹是全椎板減壓術(shù)后常見的并發(fā)癥，其形成的具體機制目前仍不清楚。文獻報道肌肉起止點破壞、關(guān)節(jié)囊破壞、頸后肌群萎縮、頸椎曲度改變及節(jié)段失穩(wěn)等因素與軸性癥狀的發(fā)生有關(guān)[1-5,10]。而C5神經(jīng)麻痹與脊髓向后漂移后神經(jīng)根張力增加及過度牽拉有關(guān)，在缺血缺氧、節(jié)段性脊髓障礙、栓塞效應(yīng)及再灌注損傷等多機制的作用下而誘發(fā)神經(jīng)根麻痹[3,8,14]。研究中，A組術(shù)后軸性癥狀VAS評分明顯高于B組，說明頸椎曲度丟失是誘發(fā)術(shù)后軸性癥狀加重的又一因素。此外，A組有3例(8.3%)患者發(fā)生C5神經(jīng)麻痹，B組有4例(10.5%)，兩組比較無統(tǒng)計學差異。Radcliff[15]發(fā)現(xiàn)發(fā)生C5神經(jīng)麻痹的患者其脊髓漂移距離在C5水平為5.1 mm，要明顯大于無神經(jīng)麻痹的患者。劉炳智等[3]采用的限制性椎板成形術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根管減壓來降低C5神經(jīng)麻痹的發(fā)生，其原理也是限制脊髓向后漂移并降低神經(jīng)根張力。

綜上所述，限制性椎板切除術(shù)后仍有近一半的患者在隨訪過程中出現(xiàn)頸椎曲度丟失，頸椎曲度減小使得脊髓后移距離縮短并明顯增加軸性癥狀的嚴重程度，而頸椎曲度與神經(jīng)恢復效果及C5神經(jīng)麻痹無明顯關(guān)系。