預(yù)注布托啡諾在宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)中的應(yīng)用

金寶偉 陳念平 陳忠華 郭墨池

宮腔鏡是婦科診斷子宮內(nèi)膜息肉和摘除的金標(biāo)準(zhǔn)，既能切除子宮內(nèi)膜息肉，又能保證子宮的完整性，在臨床上廣泛應(yīng)用［1］。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉摘除不同于檢查，選擇保留自主呼吸的同時(shí)，需要良好鎮(zhèn)痛的靜脈全身麻醉，為達(dá)到麻醉效果，需要應(yīng)用丙泊酚復(fù)合小劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥。布托啡諾是一種親脂性較強(qiáng)的k受體激動(dòng)劑和較弱的μ受體激動(dòng)拮抗劑，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期的麻醉。本研究在靜脈注射丙泊酚之前，預(yù)注布托啡諾，與舒芬太尼相比較，觀察兩種方法的麻醉效果，為靜脈全身麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，患者均簽署知情同意書。選擇2018年5月至12月本院住院擬實(shí)施宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)患者60例，ASA Ⅰ ～Ⅱ級，年齡 20～48歲，體重 40～70kg?；颊咝姆喂δ芑菊?，無竇性心動(dòng)過緩，無高血壓、糖尿病，無肝腎疾病，無相關(guān)的藥物過敏史，無慢性疼痛綜合征，無靜脈血管性疾病。術(shù)前禁止使用鎮(zhèn)靜藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為舒芬太尼0.2μg/kg組（S組）和布托啡諾20μg/kg組（B組）。

1.2 方法 （1）麻醉方法：兩組患者術(shù)前均禁食8h，禁飲6h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、血壓（Bp）、心率（HR）、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳（PETCO2），開通手背外側(cè)靜脈通路，面罩下吸氧4L/min?；颊唧w位截石位，待術(shù)者消毒鋪巾開始B組患者經(jīng)手背外側(cè)靜脈給予20μg/kg的布托啡諾；S組患者經(jīng)手背外側(cè)靜脈推注0.2μg/kg的舒芬太尼。1min后，緩慢靜脈推注1%的丙泊酚，至患者意識和睫毛反射消失。手術(shù)開始后，如患者有體動(dòng)反應(yīng)，繼續(xù)追加丙泊酚，至患者無體動(dòng)為止?；颊咝g(shù)中如心率＜50次/min，平均動(dòng)脈壓＜60mmHg，分別給予阿托品0.5mg和麻黃堿10mg。當(dāng)患者術(shù)中SpO2＜92%，或者PETCO2低平或消失時(shí)，給予托下頜暢通呼吸道，仍無滿意效果時(shí)則給予面罩呼吸機(jī)輔助呼吸，直至好轉(zhuǎn)。待患者蘇醒后，送至麻醉后復(fù)蘇室（PACU）進(jìn)一步復(fù)蘇。（2）數(shù)據(jù)測定：入手術(shù)室后用Philips MP60多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的生命體征。分別于麻醉前（T1）、麻醉后（T2）、擴(kuò)宮即刻（T3）、術(shù)畢（T4）和蘇醒后（T5），5個(gè)時(shí)點(diǎn)記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2；記錄術(shù)中丙泊酚的總用量；患者清醒時(shí)，應(yīng)用VAS量表（0為無痛，1～3輕度疼痛，4～6中度疼痛，7～9重度疼痛，10劇痛）進(jìn)行下腹部痛評分測定；記錄術(shù)后患者5點(diǎn)量表鎮(zhèn)靜評分（0：完全清醒；1：閉眼，有睡意；2：入睡，但輕微的刺激可喚醒；3：熟睡，強(qiáng)刺激才可喚醒；4：不能喚醒）［2］；記錄麻醉誘導(dǎo)期嗆咳和PIP的發(fā)生率；記錄術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析（ANOVA），組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況及血流動(dòng)力學(xué)的變化 見表1、2。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

組別 n 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 手術(shù)時(shí)間（min）S 組 30 35.8±12.2 54.2±9.5 14.9±5.8 B 組 30 34.9±10.7 51.1±8.6 16.1±6.3

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的變化比較（）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的變化比較（）

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 MAP（mmHg） S組 86.8±8.9 73.2±5.4 76.7±4.5 78.5±5.4 84.1±6.5 B 組 88.2±7.4 71.6±6.3 73.5±5.2 76.7±6.2 81.2±5.7 HR（次/min） S組 72.3±6.6 65.8±6.8 66.5±6.4 67.1±7.2 70.4±6.8 B 組 73.8±7.2 64.9±5.4 64.2±5.8 65.8±5.8 69.5±5.9 SpO2（%） S組 98.7±1.2 97.8±1.9 97.4±2.1 97.9±2.0 99.1±0.4 B 組 98.8±1.0 97.4±2.1 97.1±1.8 97.6±1.6 98.9±0.8

2.2 不良反應(yīng)的比較 見表3。

表3 不良反應(yīng)的變化比較［n（%）］

2.3 下腹痛評分（VAS）、術(shù)后鎮(zhèn)靜評分和丙泊酚總量的比較 見表4。

表4 下腹痛評分（VAS）、術(shù)后鎮(zhèn)靜評分和丙泊酚總量的變化比較（）

表4 下腹痛評分（VAS）、術(shù)后鎮(zhèn)靜評分和丙泊酚總量的變化比較（）

組別 下腹痛VAS評分（分） 術(shù)后鎮(zhèn)靜評分（分） 丙泊酚總量（mg）S 組 1.3±0.5 0.9±0.5 180.5±21.1 B 組 1.6±0.7 1.3±0.8 170.2±19.8 t值 1.9101 2.3223 1.9497 P值 0.0611 0.0237 0.0561

3 討論

丙泊酚因其起效快、作用時(shí)間短、易滴定、副作用少等特點(diǎn)，在全身麻醉誘導(dǎo)及維持中廣泛應(yīng)用。但其注射部位經(jīng)常疼痛，尤其發(fā)生在手背外側(cè)等外周遠(yuǎn)端靜脈時(shí)。PIP的發(fā)生率為28%～90%，被許多患者認(rèn)為是最痛苦的記憶。PIP的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，有研究已經(jīng)證實(shí)，靜脈注射丙泊酚會(huì)刺激靜脈內(nèi)層，從而釋放緩激肽等炎癥介質(zhì)，這些介質(zhì)擴(kuò)張靜脈，增加其滲透性，從而刺激痛覺感受器和神經(jīng)末梢［3］。影響PIP嚴(yán)重程度的因素包括丙泊酚溶液的pH值、年齡較輕的患者、遠(yuǎn)端或近端的外周靜脈注射部位、輸注速度、女性性別等。有證據(jù)表明，手背的遠(yuǎn)端外周靜脈在輸注時(shí)會(huì)產(chǎn)生比較明顯的疼痛［4］。布托啡諾是阿片受體激動(dòng)拮抗劑，對μ∶δ∶κ受體的親和力為1∶4∶25，主要激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，強(qiáng)度為嗎啡的5～8倍［5］。預(yù)試驗(yàn)中，采用20μg/kg布托啡諾復(fù)合丙泊酚，與15μg/kg和30μg/kg的劑量相比，呼吸循環(huán)更穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛也較充分。因此本資料采用20μg/kg布托啡諾的試驗(yàn)劑量，舒芬太尼采用等效鎮(zhèn)痛劑量的0.2μg/kg。預(yù)注布托啡諾1min之內(nèi)，患者均有頭暈癥狀，起效迅速，B組的PIP的發(fā)生率顯著低于S組。減少疼痛的機(jī)制尚不清楚，可能通過中樞或外周阿片受體，產(chǎn)生局部麻醉的作用，或二者兼有。舒芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，作用于μ1受體，產(chǎn)生強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。另外舒芬太尼靜脈推注后可引起嗆咳反應(yīng)，發(fā)生率可高達(dá)65%，其確切機(jī)制尚不明確。本資料中，B組嗆咳的發(fā)生率明顯低于S組。布托啡諾主要作用于κ受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。本資料發(fā)現(xiàn)，雖然丙泊酚的總量兩組并無顯著差異，但B組的丙泊酚的消耗量仍少于S組，鎮(zhèn)靜評分高于S組，可能與布托啡諾的本身鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。兩組的術(shù)后疼痛VAS評分無明顯差異，表明兩種藥物均可滿足手術(shù)的鎮(zhèn)痛要求。

綜上所述，預(yù)注20μg/kg布托啡諾復(fù)合丙泊酚的麻醉方法，較舒芬太尼組并發(fā)癥更少，適用于宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)的患者，并為日間手術(shù)的靜脈全身麻醉提供一個(gè)可選擇的路徑。