術(shù)前使用氨甲環(huán)酸減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血的臨床研究

諸葛軍 熊良平 付小軍

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年患者常見的骨質(zhì)疏松性骨折，隨著人口老齡化加劇，發(fā)生率逐漸增高［1］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）因其操作方便、固定可靠、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)成為手術(shù)治療的首先方案。但手術(shù)時(shí)間的縮短和手術(shù)技巧的提升并未顯著提升術(shù)后血紅蛋白水平，有學(xué)者認(rèn)為這是隱性失血所致［2］。PFNA治療的患者通常為基礎(chǔ)條件差的老年患者，存在潛在的心肺功能不全，術(shù)后大量隱性失血，勢(shì)必導(dǎo)致心肺腦功能失代償，增加臥床時(shí)間和輸血風(fēng)險(xiǎn)［3］。氨甲環(huán)酸在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中控制失血量已取得滿意療效［4］，但在PFNA術(shù)中控制失血的安全性和有效性尚不明確。因此，本資料回顧性分析2015年7月至2018年7月期間收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折病例資料，觀察氨甲環(huán)酸在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA術(shù)中對(duì)失血量、輸血率和下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：本院收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，年齡≥60歲，均采用PFNA固定治療，閉合復(fù)位，術(shù)前凝血功能和下肢血管彩超正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它部位骨折者；氨甲環(huán)酸使用禁忌者；骨折切開復(fù)位者；凝血功能異常者；病理性骨折者。共納入92例，男43例，女49例；年齡68～84歲；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6d；骨折按Evans-Jensen分型：IA型8例，IB型27例；ⅡA型35例，ⅡB型18例；Ⅲ型4例。根據(jù)術(shù)前是否注射氨甲環(huán)酸分為兩組：氨甲環(huán)酸組44例，男20例，女 24例；對(duì)照組48例，男23例，女25例。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、骨折分型、術(shù)前血紅蛋白水平及受傷至手術(shù)時(shí)間等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 手術(shù)方法 所有PFNA內(nèi)固定手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，患者均接受椎管內(nèi)麻醉，牽引床牽引下閉合復(fù)位，透視監(jiān)視下直至骨折復(fù)位滿意。從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開始沿股骨軸線向近端做3cm皮膚切口，進(jìn)針點(diǎn)為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3處，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置合適，近端開口，遠(yuǎn)端不擴(kuò)髓，插入直徑適宜的主釘，透視后置入螺旋刀片導(dǎo)針，確保導(dǎo)針正位在頭頸軸線中間或下方，側(cè)位在頭頸軸線中央，敲擊置入合適長(zhǎng)度螺旋刀片，透視確認(rèn)，鎖緊，最后置入一枚遠(yuǎn)端鎖釘。創(chuàng)口近端放置引流管一根，縫合切口。氨甲環(huán)酸組術(shù)前30min靜脈滴注1.0g氨甲環(huán)酸針劑一次，對(duì)照組不做特殊處理。

表1 氨甲環(huán)酸組和對(duì)照組術(shù)前基線資料比較

1.3 圍手術(shù)期處理 術(shù)后應(yīng)用抗生素24～48h，預(yù)防感染。術(shù)后48h拔除引流管。術(shù)后血紅蛋白≤70g/L時(shí)，患者接受輸注濃縮紅細(xì)胞治療。按照《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》抗凝治療［5］。術(shù)后下肢靜脈B超發(fā)現(xiàn)血栓形成，則使用治療劑量的低分子肝素鈣治療，并定期復(fù)查B超。術(shù)后待麻醉消退后即刻開始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，隨后行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，根據(jù)患者身體情況安排床旁站立或行走。

1.4 觀察指標(biāo) 采集術(shù)前、術(shù)后第1、3天患者血常規(guī)，包含紅細(xì)胞壓積（Hct）。記錄所有患者術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后輸血量。按照Gross方程［6］，根據(jù)Hct計(jì)算圍手術(shù)期失血量。按照Nadler等［7］提出的公式計(jì)算總血容量（PBV）。PBV=k1×身 高3+k2× 體 重 +k3（ 男 性 k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女 性 k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833），總失血量=PBV×（術(shù)前Hct-術(shù)后Hct），總失血量=隱性失血量+術(shù)中顯性失血量+術(shù)后引流量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，兩組之間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

氨甲環(huán)酸組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。兩組的顯性失血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但氨甲環(huán)酸組的總失血量、隱性失血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氨甲環(huán)酸組6例輸血，對(duì)照組18例輸血，輸血率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。5例患者出現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，氨甲環(huán)酸組3例，對(duì)照組2例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無患者出現(xiàn)肺栓塞、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表2。

表2 氨甲環(huán)酸組和對(duì)照組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 氨甲環(huán)酸組和對(duì)照組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 總失血量（ml） 隱性失血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 顯性失血量（ml） 輸血率［n（%）］氨甲環(huán)酸組 44 62.1±12.5 788.5±127.3 599.5±48.6 98.3±18.5 113.3±16.8 6（13.6）對(duì)照組 48 63.8±11.9 1037.3±131.7 811.3±51.7 104.2±20.1 117.3±15.4 18（37.5）χ2/t值 0.67 9.20 20.20 1.46 1.19 6.78 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折是常見的老年骨質(zhì)疏松性骨折，常由低能暴力所致，其中轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的47%［8］。因保守治療并發(fā)癥多，病死率高，手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折在學(xué)術(shù)界已達(dá)成共識(shí)。PFNA作為一種髓內(nèi)固定方式，具有中心性固定的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。相較其它髓內(nèi)固定方式，其具有如下優(yōu)勢(shì)：（1）螺旋刀片通過骨質(zhì)填塞作用增強(qiáng)螺釘骨界面的鉚合力，不丟失骨量，尤其適用于骨質(zhì)疏松的老年患者；（2）單枚螺旋刀片具有抗旋轉(zhuǎn)和抗內(nèi)翻作用，避免“Z”字效應(yīng)；（3）創(chuàng)口小、術(shù)中出血少、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短。隨著手術(shù)熟練程度和技巧不斷提升，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量越來越少。但是臨床上患者血紅蛋白降低水平和輸血率并未得到有效改善。針對(duì)該問題，學(xué)者們提出了隱性失血的概念［2］。隱性失血的機(jī)制目前尚不明確。股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)為干骺端松質(zhì)骨，出血多且不易止。骨周圍包繞豐富的肌肉組織，潛在間隙大，能容納大量失血。

氨甲環(huán)酸是一種抗纖維蛋白溶解劑，與纖溶酶原上賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，阻斷纖維酶原和纖維蛋白結(jié)合。纖維蛋白上活化的纖溶酶減少，受纖溶酶調(diào)控的纖維蛋白分解減少，從而阻止纖溶進(jìn)程和纖維蛋白凝塊溶解，起到促進(jìn)止血作用。研究表明圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸能顯著減少術(shù)后總失血量和隱性失血量［9］。本資料結(jié)果與文獻(xiàn)相似，術(shù)后隱性失血量平均降低211.8ml，輸血率降低23.9%。

氨甲環(huán)酸是否會(huì)增加術(shù)后DVT的發(fā)生率，目前研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者傾向于氨甲環(huán)酸并不會(huì)增加DVT風(fēng)險(xiǎn)。本資料發(fā)現(xiàn)5例下肢靜脈血栓，均為肌間靜脈血栓，氨甲環(huán)酸組3例，對(duì)照組2例。因此氨甲環(huán)酸并不會(huì)增加圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用氨甲環(huán)酸能有效降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA手術(shù)的總失血量、隱性失血量和輸血率，無明顯DVT風(fēng)險(xiǎn)。本研究亦存在一定的局限性，樣本量不夠多，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，身高、體重計(jì)算不夠精確等，今后需要大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照盲法研究完善對(duì)氨甲環(huán)酸使用的認(rèn)識(shí)。