改良集束化管理預(yù)防小兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的分析與應(yīng)用

汪運(yùn)鵬 姜萌

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，尤其是大部分地市級(jí)醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）的廣泛建立，以及機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）技術(shù)的普及，越來(lái)越多的危重患兒得到有效救治。但是，隨之而來(lái)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associatied pneumonia，VAP）發(fā)生率也越來(lái)越多，增加了平均機(jī)械通氣時(shí)間及撤機(jī)后住院時(shí)間，增加了病死率及住院費(fèi)用。作者采用改良集束化管理策略，明顯降低了小兒VAP的發(fā)生率，減少了機(jī)械通氣時(shí)間及撤機(jī)后住院時(shí)間，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月至2018年3月在本院PICU機(jī)械通氣的60例患兒設(shè)為觀察組，采用改良集束化管理策略。觀察組中男32例，女28例；中樞性呼吸衰竭25例，疾病種類(lèi)如下：外傷所致腦出血患兒12例、顱內(nèi)感染患兒8例、嬰兒捂熱綜合征2例、有機(jī)磷中毒3例；周?chē)院粑ソ?5例，疾病種類(lèi)如下：重癥肺炎所致呼吸衰竭21例、急性喉炎伴Ⅲ°～Ⅳ°喉梗阻5例、支氣管哮喘4例、急性呼吸窘迫綜合征4例、吉蘭巴雷綜合征1例，所有患兒機(jī)械通氣前危重評(píng)分平均72分。選擇2014年2月至2016年2月在本院PICU機(jī)械通氣的58例患兒設(shè)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)集束化管理策略。對(duì)照組中男30例，女28例；中樞性呼吸衰竭26例，疾病種類(lèi)如下：外傷所致腦出血13例、顱內(nèi)感染7例、瑞氏綜合征2例、嬰兒捂熱綜合征2例、有機(jī)磷中毒2例；周?chē)院粑ソ?2例，疾病種類(lèi)如下：重癥肺炎所致呼吸衰竭20例、急性喉炎伴Ⅲ-Ⅳ°喉梗阻3例、膿毒性休克2例、溺水3例、急性呼吸窘迫綜合征3例、重癥肌無(wú)力1例，所有患兒機(jī)械通氣前危重評(píng)分平均76分。觀察組所有患兒均經(jīng)口插管，對(duì)照組患兒經(jīng)口插管32例，經(jīng)鼻腔插管26例。觀察組患兒使用帶囊的氣管導(dǎo)管42例，不帶囊的氣管導(dǎo)管18例；對(duì)照組所有患兒均采用不帶囊的氣管導(dǎo)管。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有需要機(jī)械通氣的28d～14歲患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣后死亡患兒。患兒機(jī)械通氣前危重程度采用小兒危重病例評(píng)分法［1］。

1.2 方法 觀察組機(jī)械通氣后采用改良集束化管理策略直至撤機(jī)；對(duì)照組采用傳統(tǒng)集束化管理策略。改良集束化管理措施包括以下幾方面：（1）所有患兒若無(wú)禁忌癥，均采用經(jīng)口插管。（2）體位管理：若無(wú)禁忌癥，應(yīng)抬高床頭30°～45°。（3）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，將洗手五個(gè)時(shí)刻貫穿于整個(gè)醫(yī)療工作中。（4）適當(dāng)氣囊壓力：氣管導(dǎo)管管徑＞4.5cm，使用帶囊導(dǎo)管，氣囊壓力持續(xù)保持在20～30cm水柱。（5）預(yù)防深靜脈血栓形成。（6）冷凝水管理：冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置，應(yīng)在超過(guò)集液瓶1/2滿時(shí)及時(shí)清除。在離斷管道、變換體位及處理集液瓶的冷凝水之前應(yīng)戴手套，之后更換手套并消毒手。（7）預(yù)防：盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。（8）評(píng)估及拔管：執(zhí)行間斷鎮(zhèn)靜及每日喚醒（每天06：00～08：00期間暫停鎮(zhèn)靜劑的使用，所有患兒機(jī)械通氣過(guò)程中未使用肌松劑），評(píng)估患者呼吸機(jī)使用情況，盡早拔管脫機(jī)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)集束化管理，或者集束化管理中某個(gè)或某幾項(xiàng)措施。傳統(tǒng)集束化管理措施主要包括［2］：（1）患者床頭抬高30°～45°；（2）每日打斷鎮(zhèn)靜（所有患兒機(jī)械通氣過(guò)程中未使用肌松劑），每日進(jìn)行撤機(jī)試驗(yàn)；（3）預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生；（4）預(yù)防深靜脈血栓；（5）每日用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的VAP診斷指南［3］：機(jī)械通氣＞48h，且X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶；且除外肺不張、肺水腫、胸腔積液等，需同時(shí)具備至少以下兩項(xiàng)：（1）體溫＞38.0℃或＜36.0℃，（2）外周血白細(xì)胞≥10.0×109/L或≤4.0×109/L；（3）出現(xiàn)膿性氣道分泌物或分泌物較前增多；（4）下呼吸道分泌物滿足其一：經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引分泌物定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)≥105CFU/ml；經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗液定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落數(shù)計(jì)數(shù)≥104CFU/ml；經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷定量培養(yǎng)分離細(xì)菌菌落數(shù)計(jì)數(shù)≥103CFU/ml；陽(yáng)性的膿液或血定量培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒嚴(yán)重程度的比較 觀察組患兒機(jī)械通氣前危重評(píng)分平均為72分，其中中樞性呼吸衰竭25例，占41.67%，周?chē)院粑ソ?5例，占58.33%；對(duì)照組患兒機(jī)械通氣前危重評(píng)分平均為76分，其中中樞性呼吸衰竭26例，占44.82%，周?chē)院粑ソ?2例，占55.17%。兩組患兒在危重程度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間及入住PICU時(shí)間 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間及入住PICU時(shí)間［d，（）］

表1 兩組患兒平均機(jī)械通氣時(shí)間及入住PICU時(shí)間［d，（）］

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 機(jī)械通氣時(shí)間 撤機(jī)后住院時(shí)間觀察組 5.56±0.75* 4.38±1.26*對(duì)照組 8.73±0.82 7.72±2.25

2.3 兩組患兒VAP發(fā)生率的比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒VAP發(fā)生率的比較

2.4 兩組患兒VAP發(fā)生情況的比較 觀察組患兒共發(fā)生7例VAP。年齡分布：＜1歲6例，均為氣管導(dǎo)管內(nèi)徑＜4.5cm不帶囊的導(dǎo)管：＞1歲1例，為顱內(nèi)感染中樞性呼吸衰竭長(zhǎng)期不能脫機(jī)的患兒。病種分布：重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒4例（占57.1%），急性喉炎2例（占28.6%），顱內(nèi)感染患兒1例（占14.3%）。對(duì)照組患兒共發(fā)生15例VAP，年齡分布無(wú)明顯特征；病情分布：重癥肺炎伴呼吸衰竭患兒9例（60.0%），急性呼吸窘迫綜合征2例（13.3%），溺水患兒1例（6.7%），腦出血患兒2例（13.3%），顱內(nèi)感染患兒1例（6.7%）。觀察組和對(duì)照組內(nèi)周?chē)院粑ソ遃AP發(fā)生幾率明顯高于中樞性呼吸衰竭，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患兒VAP菌群分布情況 觀察組患兒10例VAP導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)主要分布情況如下：肺炎克雷伯3例（占42.8%），大腸桿菌2例（占28.5%），鮑曼不動(dòng)桿菌1例（占14.3%），金黃色葡萄球菌1例（占14.3%）。對(duì)照組患兒15例VAP導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)主要分布情況如下：銅綠假單胞菌5例（占33.3%），肺炎克雷伯3例（20.0%），真菌3例（占20.0%），鮑曼不動(dòng)桿菌2例（占13.3%），大腸桿菌2例（占13.3%）。從菌群分布情況來(lái)看，二者有較大差異，對(duì)照組患兒以銅綠假單胞菌占優(yōu)勢(shì)，推測(cè)可能與機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)系。

3 討論

VAP指氣管切開(kāi)或氣管插管患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。撤機(jī)、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP［4］。小兒VAP的發(fā)病率受患兒的年齡、基礎(chǔ)疾病、監(jiān)護(hù)室設(shè)施、醫(yī)護(hù)人員洗手依從性、有創(chuàng)操作、機(jī)械通氣時(shí)間等因素的影響，是機(jī)械通氣患兒常見(jiàn)并發(fā)癥和重要致死原因。傳統(tǒng)的集束化管理措施主要用于成人，小兒只能借鑒使用。改良的集束化管理措施從小兒的生理病理特點(diǎn)出發(fā)，增加了一些積極有效的預(yù)防措施。

首先，所有患兒若無(wú)禁忌癥，均采用經(jīng)口插管。經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎的發(fā)生率，氣管插管患兒繼發(fā)鼻竇炎是VAP的高危因素，且缺乏臨床特征［5］，本資料中觀察組所有患兒均實(shí)行經(jīng)口插管，無(wú)一例鼻竇炎的發(fā)生，降低了發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。其次，作者增加了使用帶囊的氣管導(dǎo)管，套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流入及胃內(nèi)容物的反流誤吸。Bouadma等［6］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)套囊壓力，使之保持在20cm H2O以上可降低VAP的發(fā)病率（23.5/1000機(jī)械通氣日降至14.9/1000機(jī)械通氣日，P＜0.0001）。本資料中觀察組7例患者中有6例均為年齡＜1歲的患兒，其使用的均為不帶囊的氣管導(dǎo)管，而對(duì)照組VAP的年齡分布無(wú)特殊性，證實(shí)氣管導(dǎo)管帶囊的重要性。再者，手衛(wèi)生是PICU必須嚴(yán)格執(zhí)行的措施，嚴(yán)格手衛(wèi)生、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及保護(hù)性隔離均可一定程度上切斷外源性感染途徑，降低VAP的發(fā)病率。從2016年起，本院增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員尤其是規(guī)培學(xué)生及實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生手衛(wèi)生的培訓(xùn)，每次在接觸機(jī)械通氣的患兒前，嚴(yán)格手消毒，有效降低了外源性感染的可能。此外，還追加了呼吸機(jī)管路冷凝水的管理，讓冷凝水處在最低位以及及時(shí)傾倒冷凝水，減少了細(xì)菌滋生的環(huán)境和土壤，此項(xiàng)以前未引起足夠的重視，本資料中觀察組患兒均嚴(yán)格執(zhí)行這一措施。最后，增加了每日上午06：00-08：00暫停鎮(zhèn)靜劑，對(duì)患兒進(jìn)行喚醒并評(píng)估，及早拔管。目前許多PICU都是根據(jù)查房醫(yī)師的主觀評(píng)估來(lái)決定患兒是否撤機(jī)，這種主觀評(píng)估會(huì)因查房者的不同而不同。所以有些患兒可能被不適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間，從而增加了VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究證實(shí)應(yīng)用每日暫停鎮(zhèn)靜并評(píng)估是否能夠撤機(jī)可顯著減少患兒住院時(shí)間。從兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較來(lái)看，盡早撤機(jī)的觀察組患兒的機(jī)械通氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

床頭抬高30°～45°、預(yù)防消化性潰瘍和深靜脈血栓形成是改良集束化管理和傳統(tǒng)集束化管理均包括的措施。床頭抬高30°～45°可減少胃食管反流，可減少口咽部、鼻咽部及胃腸道分泌物的吸入，此外床頭抬高30°～45°亦可改善患兒通氣，支持通氣時(shí)可增加患兒自主呼吸時(shí)的潮氣量，強(qiáng)制通氣時(shí)可輔助患兒的吸氣努力，減少肺不張，可顯著降低VAP的發(fā)生率。預(yù)防性溶栓治療是否能降低VAP尚不清楚，然而，包括這一方法的捆綁式預(yù)防措施使得VAP發(fā)生率急劇下降。目前，這一方法常規(guī)應(yīng)用于臨床實(shí)踐、中［7］。

從VAP發(fā)病的情況來(lái)看，無(wú)論是觀察組還是對(duì)照組，周?chē)院粑ソ甙l(fā)生VAP的幾率更高，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過(guò)改良的集束化管理措施，明顯降低了小兒VAP發(fā)生率，減少了機(jī)械通氣時(shí)間及撤機(jī)后住院時(shí)間。并且，二者VAP發(fā)生的菌群分布亦有差異。這一措施值得在PICU推廣使用。