消化道來源腹腔異物的MSCT表現(xiàn)及臨床分析

胡津銘 張宏偉 汪濤 俞文恪

消化道異物是指在消化道內(nèi)不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體［1］，臨床并不少見，因誤吞所致者占95%，西方國家最常見于食物團(tuán)塊，我國以魚刺、禽類骨頭、義齒等為主［2］，有報(bào)道稱，美國每年有1500人死于消化道異物［3］。但經(jīng)消化道穿出游離進(jìn)入腹腔的病例極其罕見，文獻(xiàn)多以個案報(bào)道［4-5］，目前未檢索到成組文獻(xiàn)報(bào)道。文中收集該院近年異物經(jīng)口吞食且穿出消化道進(jìn)入腹腔的病例11例，總結(jié)其MSCT影像表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)，旨在提高臨床及影像醫(yī)師的認(rèn)識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 一般材料 回顧性收集2017年1月至2019年7月該院收治的腹腔異物患者11例，異物共11個，其中男 9 例，女 2 例；年齡 22～51 歲，平均（36.5±14.5）歲。全部患者均主動吞食異物，并有腹部X線平片及全腹部CT檢查資料，最終手術(shù)確認(rèn)。患者就診時腹痛或腰痛有8例，其中1例同時伴有血便，無明顯不適3例，因其它疾病偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法 所有病例均行腹部平片及全腹部CT平掃。腹部平片采用Siemens Ysio DR正側(cè)臥位攝片；CT采用Siemens DefinitionAS+128 多層螺旋CT掃描，掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合上緣，CT掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流120～320mAs，螺距1.0，矩陣512×512，常規(guī)圖像層厚5mm，將重組后的薄層圖像層厚1mm，進(jìn)行多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)（VR）后處理。由兩位主治以上職稱診斷醫(yī)師分別對圖像進(jìn)行分析及診斷，分析不一致時討論達(dá)成一致意見，并跟蹤隨訪獲得臨床診療資料及影像隨訪資料。

2 結(jié)果

該組11例患者，男9例，女2例，基線期（來院時第一次檢查）MSCT發(fā)現(xiàn)腹腔異物共11個，均為金屬針狀異物，長度30～102mm，寬度1～3mm，其中小腸系膜內(nèi)2例（見圖1），肝胃間隙2例（見圖2），胰腺1例（見圖3），肝臟（左肝）2例（見圖4），胰周1例，膀胱直腸陷凹3例（見圖5），均手術(shù)取出。MSCT對比最終手術(shù)結(jié)果，MSCT對于腹腔異物部位的判斷準(zhǔn)確率，及對異物形態(tài)和材質(zhì)的判斷準(zhǔn)確率（10/11，90.9%；11/11，100%）。具體結(jié)果見表1。

圖1 A～B 男，34歲，吞食異物7個月，位于小腸系膜內(nèi)。A：右下腹1根長約102mm針狀金屬異物；B：異物位于小腸系膜內(nèi)，周圍有明顯金屬偽影。圖2 男，43歲，吞食異物12個月，針狀金屬異物位于肝胃間隙。圖3 男，38歲，吞食異物13月，針狀金屬異物位于胰腺頸部。圖4 男，51歲，吞食異物180個月，針狀金屬異物位于左肝內(nèi)，伴有明顯金屬偽影。圖5 男，30歲，吞食異物2個月，針狀金屬異物位于膀胱直腸陷凹偏左側(cè)，周圍組織包裹、粘連

表1 11例患者臨床資料分析

3 討論

消化道異物造成機(jī)體的損害，取決于異物的性質(zhì)、形狀、大小及其在消化道內(nèi)存留的時間和有無并發(fā)癥等［6］。普通人群誤食消化道異物，大多可自行排出，少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，需消化道內(nèi)鏡或開腹手術(shù)取出，有文獻(xiàn)報(bào)道［7］116例胃腸道異物中，穿孔12例，占比10.3%，穿孔異物多為縫針、鐵絲、刀片等較長而鋒利的物品。該組選取病例均由消化道穿出游離入腹腔，失去自己排出或內(nèi)鏡取出機(jī)會。雖多數(shù)已非急性期穿孔游離，但尖銳異物存在會造成不同臟器損傷，刺破大血管還會有生命危險(xiǎn)，故MSCT發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)盡快手術(shù)，避免更嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

MSCT對腹腔金屬異物的診斷不難，因異物CT值高，部分病例伴隨金屬偽影，還有一些穿孔后并發(fā)癥，如消化道周圍、腹腔內(nèi)、后腹膜、腸系膜周圍的局限性小氣泡［8］或肝門周圍游離氣體征［9］等，但部分病例臨床癥狀輕微，異物滯留部位少見，臨床腹腔異物誤診時有報(bào)道［10-11］。近年來，MSCT及多種處理技術(shù)的不斷應(yīng)用成熟，在消化道異物診斷中也凸顯更大優(yōu)勢。MSCT通過使用原始掃描數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后創(chuàng)建多種影像圖像，如MPR將多層面二維軸位圖像進(jìn)行疊加后，再按冠、矢狀位或任意位截取三維數(shù)據(jù)，重組成二維圖像，圖像密度分辨率高，能精確測量異物大小及CT值，有助于對病變局部、細(xì)節(jié)的顯示。有研究表明［12］原始圖像破口顯示率為48.57%，結(jié)合MPR破口顯示率達(dá)74.29%，差異有顯著性。另外有效利用MSCT窗寬窗位技術(shù)也非常重要，根據(jù)異物類型調(diào)整最佳觀察窗，可較好顯示異物和周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，對顯示異物損傷周圍臟器的程度，有無粘連、包裹、滲出，甚至膿腫尤為重要。

該組病例患者吞食異物時間較長，2個月～1年者5例，1年～3年者5例，15年者1例，作者分析部分患者故意隱瞞吞食異物史，且所有患者均在內(nèi)部醫(yī)院初步處理，病情較重的才送至本院。有文獻(xiàn)報(bào)道，牙簽或魚刺異物潴留時間越長、橫向嵌頓更易引起穿孔并發(fā)癥［13-14］，有統(tǒng)計(jì)小腸魚刺異物穿孔比例約38.1%［15］。該組病例異物均為金屬針樣，較牙簽或魚刺更硬、更銳利，若滯留時間長而未排出，更易穿出消化道。該組有4例臨近胃及十二指腸，分別為左肝2例、胰腺1例、胰周1例，病例收集時發(fā)現(xiàn)1例胃竇部大彎側(cè)金屬針部分穿出胃壁，未納入該組病例討論，作者分析該區(qū)域生理性狹窄多且曲度大，異物容易滯留，從而利于異物穿出消化道游離入腹腔。

腹腔內(nèi)空間較大、間隙多，未刺入實(shí)質(zhì)臟器的異物位置容易隨體位或胃腸蠕動等原因發(fā)生變化。該組病例中，MSCT定位的準(zhǔn)確率（10/11，90.9%），1例患者未能準(zhǔn)確定位，術(shù)前MSCT檢查異物位于小腸系膜內(nèi)，后手術(shù)探查異物未在原來位置，術(shù)中利用C型臂X線機(jī)再次定位，順利取出異物。說明術(shù)前CT檢查在異物定位中具有一定價值，但對于部分活動度較大的系膜區(qū)域，尤其是兩端游離的腹腔異物，位置更易發(fā)生變化，所以影像科醫(yī)師需提示臨床異物位置改變的可能。

該研究發(fā)現(xiàn)，金屬針狀異物穿出消化道時引起的臨床癥狀較輕微，以致未引起患者足夠重視，造成就診不及時。該組病例未完全記錄異物動態(tài)穿出消化道的過程，無法明確異物穿出消化道的具體位置，術(shù)中觀察也未能發(fā)現(xiàn)異物具體穿出部位。故在臨床診斷中，詳細(xì)詢問病史，了解吞食異物的時間、種類、大小、形狀及數(shù)量，并利用MSCT三維重建技術(shù)，做異物定位及周圍情況的判斷顯得尤為重要。

總之，服刑人員消化道異物不少見，但經(jīng)消化道穿出進(jìn)入腹腔相對罕見，若發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)高密度影，尤其是金屬針狀，應(yīng)引起臨床及影像醫(yī)師的高度重視，仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)了解吞服異物的時間、種類、大小、形狀及數(shù)量，結(jié)合MSCT薄層掃描及多種重建技術(shù)，對腹腔內(nèi)情況及其并發(fā)癥及時做出準(zhǔn)確診斷，為臨床進(jìn)一步治療提供準(zhǔn)確而直觀的參考。