局部注射氨甲環(huán)酸對老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期出血情況的影響

蔣毅 趙增斌 李哲 楊東方 劉師良 游鎮(zhèn)君

股骨粗隆間骨折發(fā)生率占所有骨折的3%～4%，占髖部骨折的35.7%。隨著社會的老齡化，老年人股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐年上升。近些年來，對于高齡患者股骨粗隆間骨折，髓外或髓內(nèi)內(nèi)固定手術(shù)已成為首選治療方式［1］。在臨床上，觀察到在老年患者中，術(shù)中、術(shù)后顯性失血量相對較少，但隱性失血量較多，會引起多種合并癥，并且增加術(shù)后重大臟器衰竭甚至死亡的風(fēng)險。目前，臨床上用來減少圍手術(shù)期失血的方法有藥物止血、術(shù)中血壓控降、術(shù)中自體血回輸、術(shù)后輸血等。氨甲環(huán)酸（Tranexamicacid，TXA）是一種氨基酸衍生物，有抗纖維蛋白溶解的作用［2］。近年來，隨著對于術(shù)后凝血和出血的再認(rèn)識，氨甲環(huán)酸重新應(yīng)用于臨床。據(jù)文獻報道，靜脈注射氨甲環(huán)酸可以減少圍手術(shù)期失血、降低輸血率［3］。有研究表明，術(shù)中局部注射氨甲環(huán)酸可降低整體的藥物吸收，并且藥物直接作用于出血部位，對于局部組織有止血的作用，并且不會增加術(shù)后血栓的發(fā)生。作者對本院經(jīng)手術(shù)治療的80例老年股骨粗隆間骨折的患者，采用分組對照方法，了解骨折局部注射氨甲環(huán)酸能否減少患者隱性失血量，進一步評價其有效性和安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2016年1月至2018年1月在本科進行PFNA或DHS手術(shù)的80例老年股骨粗隆間骨折患者進行了回顧性研究。其中男37例，女43例；年齡63～91歲，平均73.9歲。致傷原因：均為低能量外傷。骨折按AO分型：A1型22例，A2型48例，A3型10例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）X線確診為股骨粗隆間骨折；（3）手術(shù)固定方式為PFNA或DHS；（4）病歷中記錄了身高和體重；（5）圍手術(shù)期未發(fā)生重大合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因各種原因術(shù)后無法再聯(lián)系者；（2）有嚴(yán)重肝腎疾病史者；（3）有出血性疾病、下肢深靜脈血栓形成者；（4）有房顫、心肌梗死病史者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)共80例納入研究，依據(jù)術(shù)中是否使用氨甲環(huán)酸，將病例分為氨甲環(huán)酸組和對照組，其中氨甲環(huán)酸組40例，對照組40例。

1.2 手術(shù)及術(shù)后抗凝藥使用方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。（1）PFNA內(nèi)固定手術(shù)方法：患者置于牽引床上，仰臥位體位，全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。首先在C型臂X線機輔助下行牽引復(fù)位。透視復(fù)位位置滿意后于股骨大粗隆頂點向近端縱行切開，切口約5cm。逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，鈍性分離肌肉后顯露大粗隆頂點，于大粗隆頂點略偏內(nèi)側(cè)開口，插入導(dǎo)針，導(dǎo)針通過骨折斷端插至股骨干髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針擴髓，將氨甲環(huán)酸2g溶于20ml生理鹽水，用注射器通過擴髓孔打入股骨髓腔。后選擇合適的髓內(nèi)釘插入髓腔，調(diào)整深度。透視位置滿意后，再向股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，調(diào)整位置后鉆孔打入PFNA螺旋刀片并鎖定。打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后安裝尾帽。透視確認(rèn)位置滿意后沖洗縫合。（2）DHS內(nèi)固定手術(shù)方法：使用同樣的體位和麻醉方法，在C型臂X線機輔助下行牽引復(fù)位。位置滿意后在大粗隆凸起處向遠(yuǎn)端縱行做5～10cm皮膚切口，逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜和股外側(cè)肌，暴露大粗隆及股骨干，在大粗隆下方3cm處確認(rèn)進針點，選用外展角135°的導(dǎo)向器，沿著導(dǎo)向器向股骨頸方向打入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針位置良好，測量導(dǎo)針在股骨頸段的長度，鉆孔，攻絲。將氨甲環(huán)酸2g溶于20ml生理鹽水，使用注射器抽取部分從釘孔打入骨內(nèi)，然后將剩余的氨甲環(huán)酸液注射于骨折線周圍。拔出導(dǎo)針，擰入恰當(dāng)長度的主釘，選用合適長度的套筒鋼板，置入鋼板后擰入遠(yuǎn)端螺釘，透視確認(rèn)位置滿意后沖洗縫合。

1.3 術(shù)后處理 患者臥床，患肢墊高外展，穿“丁”字鞋，保持中立位。術(shù)后應(yīng)用抗生素常規(guī)預(yù)防感染24～48h，皮下注射低分子肝素針或者口服利伐沙班片抗凝治療2周，以及物理方法預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后常規(guī)指導(dǎo)患者行關(guān)節(jié)被動活動功能鍛煉和下肢肌肉主動收縮功能鍛煉。根據(jù)術(shù)后2個月的骨折愈合情況決定部分負(fù)重下地時間。

1.4 觀測指標(biāo) 統(tǒng)計患者的一般情況包括性別、年齡、身高、體重等。記錄總出血量、總輸血量、手術(shù)時間、術(shù)中失血量，術(shù)后引流量等參數(shù)。在手術(shù)前和手術(shù)后第1、3、5天記錄患者血常規(guī)的紅細(xì)胞壓積，并計算總失血量和隱性失血量，記錄術(shù)后局部出血情況以及血栓形成情況。

1.5 計算總失血量和隱性失血量 應(yīng)用Gross線性方程［4］計算失血總量，術(shù)前血容量（PBV）=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3，男性患者k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041； 女 性 患 者 k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833?？偸а?PBV（Htc術(shù)前-Htc術(shù)后）/Htc平均。Htc術(shù)前為手術(shù)前患者紅細(xì)胞壓積，Htc術(shù)后為手術(shù)后患者紅細(xì)胞壓積，Htc平均為手術(shù)前后患者紅細(xì)胞壓積的平均值。將術(shù)后第1、3、5天患者紅細(xì)胞壓積的最低值作為Htc術(shù)后值帶入公式計算。隱性失血量=總失血量+輸血量-術(shù)中出血量-術(shù)后引流量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，使用獨立樣本t檢驗進行測量數(shù)據(jù)比較，使用χ2檢驗進行計數(shù)資料比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氨甲環(huán)酸組和對照組基本情況比較 見表1。

表1 氨甲環(huán)酸組和對照組基本情況比較（）

表1 氨甲環(huán)酸組和對照組基本情況比較（）

項目 氨甲環(huán)酸組（n=40） 對照組（n=40） t/χ2值 P值性別 男 18 19女22 21手術(shù)方法 PFNA 20 20 0.000 1.000 DHS 20 20年齡（歲） 74.63±8.15 73.78±8.45 0.458 0.648身高（cm） 161.50±6.91 162.80±7.02 0.835 0.406體重（kg） 62.10±8.32 61.58±10.03 0255 0.799術(shù)前血紅蛋白（g/L） 133.93±5.62 132.65±5.68 1.009 0.316術(shù)前紅細(xì)胞壓積 0.46±0.19 0.43±0.16 0.690 0.493手術(shù)時間（min） 76.25±12.53 77.08±12.97 0289 0.773

2.2 不同固定方式基本情況比較 見表2。

表2 不同固定方式基本情況比較（）

表2 不同固定方式基本情況比較（）

PFNA（n=40） DHS（n=40） t/χ2值 P值性別 男 16 21女24 19年齡（歲） 74.08±7.32 74.33±9.20 0.135 0.893身高（cm） 162.50±6.97 161.80±7.00 0.448 0.655體重（kg） 61.50±8.54 62.18±9.83 0.328 0.744術(shù)前血紅蛋白（g/L） 134.35±5.85 132.23±5.31 1.701 0.093術(shù)前紅細(xì)胞壓積 0.44±0.19 0.45±0.17 0.250 0.803手術(shù)時間（min） 66.25±7.99 87.08±6.28 12.959 ＜0.001

2.3 不同固定方式的圍手術(shù)期出血情況 見表3。

表3 PFNA和DHS組各指標(biāo)比較［ml，（）］

表3 PFNA和DHS組各指標(biāo)比較［ml，（）］

指標(biāo) PFNA組（n=40） DHS組（n=40） t值 P值術(shù)中出血量 78.75±20.65 146.75±30.41 11.698 0.000隱性失血量 332.88±35.37 312.13±42.11 2.386 0.019總失血量 444.25±55.62 500.13±60.81 4.288 0.000

2.4 氨甲環(huán)酸對圍手術(shù)期出血的影響 見表4。

表4 氨甲環(huán)酸組和對照組各指標(biāo)比較［ml，（）］

表4 氨甲環(huán)酸組和對照組各指標(biāo)比較［ml，（）］

指標(biāo) 氨甲環(huán)酸組（n=40） 對照組（n=40） t值 P值術(shù)中出血量 110.00±41.88 115.50±44.20 0.571 0.569隱性失血量 292.50±21.48 352.50±30.61 10.146 0.000總失血量 419.63±32.13 524.75±41.14 12.737 0.000

2.5 PFNA和DHS中氨甲環(huán)酸組和對照組各指標(biāo)比較 見表5。

表5 PFNA和DHS中氨甲環(huán)酸組和對照組各指標(biāo)比較［ml，（）］

表5 PFNA和DHS中氨甲環(huán)酸組和對照組各指標(biāo)比較［ml，（）］

指標(biāo) 氨甲環(huán)酸（n=20） 對照組（n=20） t值 P值PFNA組 術(shù)中出血量 76.50±23.90 81.00±17.14 0.684 0.498隱性失血量 305.75±14.44 360.00±28.47 7.600 0.000總失血量 396.25±25.12 492.25±29.45 11.091 0.000 DHS組 術(shù)中出血量 143.50±25.81 150.00±34.79 0.671 0.506隱性失血量 279.25±19.21 345.00±31.54 7.962 0.000總失血量 443.00±18.38 557.25±19.57 19.032 0.000

3 討論

目前，國內(nèi)外諸多文獻報道了靜脈注射氨甲環(huán)酸藥物具有止血作用，但分析該藥物局部注射的有效性及安全性的研究較少。股骨粗隆間骨折手術(shù)老年患者比例較高，術(shù)中分離暴露軟組織、開放髓腔和擴髓、術(shù)中止血不徹底等操作均導(dǎo)致出血較多［5］。減少圍手術(shù)期失血和降低輸血率是當(dāng)前的研究熱點。抗纖維蛋白溶解藥物已經(jīng)存在并使用半個世紀(jì)，其通過抑制纖溶酶原的活性來發(fā)揮止血功效。氨甲環(huán)酸是氨基酸合成衍生物，有抗纖維蛋白溶解的功效，目前廣泛應(yīng)用于外科止血。本資料中臨床應(yīng)用過程中觀察到，患者術(shù)中、術(shù)后顯性失血雖然較少，但隱性失血量較多。隱性失血長期以來一直被忽視，嚴(yán)重的失血可導(dǎo)致重要臟器的功能障礙，易引發(fā)心腦血管意外，是老年粗隆間骨折死亡的重要原因之一。因此需要臨床醫(yī)生對圍手術(shù)期隱性出血加強認(rèn)知，從而更好的提高治療成功率。國外的Drakos等［6］也報道，在股骨粗隆間骨折患者手術(shù)時局部注射氨甲環(huán)酸能安全有效降低患者的圍手術(shù)期總失血量和減少輸血量。在局部使用的方法上，本組手術(shù)人員做了一些改進，在PFNA手術(shù)時，作者將氨甲環(huán)酸直接通過擴髓孔注入髓腔，注射不宜太深，盡量多保留在股骨髓腔近端；在DHS手術(shù)中，作者通過主釘?shù)尼數(shù)兰咏?jīng)骨折線周圍注射，同樣保證盡量多的氨甲環(huán)酸液注射在股骨髓腔近端。本資料結(jié)果顯示實驗組總失血量及術(shù)后隱性失血量均少于對照組。

下肢深靜脈血栓是骨科大手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起肺栓塞甚至死亡。故骨科中大型手術(shù)術(shù)后通常常規(guī)給予抗凝藥物來預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。然而在使用抗凝藥物的同時有可能升高術(shù)后全身及局部出血的風(fēng)險以及增加圍手術(shù)期的失血量。如何在骨科中大型手術(shù)圍手術(shù)期既預(yù)防深靜脈血栓又減少圍手術(shù)期出血是管理的研究重點。本資料結(jié)果也顯示局部注射氨甲環(huán)酸不增加血栓事件的風(fēng)險，證實了氨甲環(huán)酸應(yīng)用于臨床中是安全有效的。老年粗隆間骨折患者一旦出現(xiàn)下肢深靜脈血栓會給患者帶來嚴(yán)重后果。本資料結(jié)果表明，局部注射氨甲環(huán)酸也不會增加術(shù)后深靜脈血栓的風(fēng)險，明顯縮短患者住院時間，有利于快速康復(fù)。并且通過對術(shù)后切口愈合情況和術(shù)后骨折愈合情況的觀察，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口愈合不良或骨折愈合不良的增加。因此，術(shù)中局部注射氨甲環(huán)酸可降低總失血量、術(shù)后隱性失血、輸血率，不增加血栓栓塞事件的風(fēng)險，是有效的和安全的。由于樣本量不足，隨訪時間較短，還需要更多數(shù)據(jù)支持本研究結(jié)果，故還需要積累更多的病例及做較長時間的隨訪來進一步完善。