關(guān)節(jié)鏡下大肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后早期行積極被動活動鍛煉的療效觀察

黃成龍 陳剛 徐紅偉 潘界恩 蔡震海 吳華

肩袖損傷是最常見的骨科疾患之一，隨著技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)取得了與開放修補(bǔ)術(shù)一樣的療效，并成為治療肩袖損傷的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。盡管關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)技術(shù)日趨完善，術(shù)后失敗率仍較高。許多因素均會影響修補(bǔ)肩袖的愈合，手術(shù)醫(yī)生無法控制患者年齡、肩袖撕裂大小、脂肪變性等因素［1］，但可以控制手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復(fù)方案相關(guān)的因素，術(shù)后康復(fù)方案是影響臨床療效的重要因素之一。目前大多數(shù)研究主要集中在肩袖修補(bǔ)的手術(shù)技術(shù)上，對于術(shù)后不同康復(fù)方案對臨床療效影響的研究較少，尤其是不同康復(fù)方案對大肩袖撕裂患者臨床療效影響。本資料將關(guān)節(jié)鏡下單排修補(bǔ)治療大肩袖撕裂的患者隨機(jī)分成兩組，1組患者術(shù)后早期進(jìn)行積極被動活動鍛煉，另1組患者術(shù)后早期只進(jìn)行小范圍被動活動鍛煉，對兩組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和肩袖愈合情況進(jìn)行比較，探討肩袖修補(bǔ)術(shù)后早期行積極被動活動鍛煉對術(shù)后療效和肩袖愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)治療的單側(cè)肩關(guān)節(jié)岡上肌肌腱全層撕裂患者；②采用DeOrio和Cofield肩袖撕裂分級標(biāo)準(zhǔn)為大撕裂（3～5cm）患者（撕裂范圍在術(shù)中進(jìn)行測量）；③簽署知情同意書，并完整隨訪≥12個月。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖斷端回縮至肩胛盂水平，合并脂肪變，盂肱關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，肩鎖關(guān)節(jié)炎，合并關(guān)節(jié)盂唇、肩胛下肌及肱二頭肌腱損傷；②既往有患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；③癲癇患者。④依從性差，無法按要求完成隨訪者。

1.2 一般資料 選取本院2014年6月至2018年8月期間收治的應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下單排縫合技術(shù)治療大肩袖撕裂患者92例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，治療組45例，男20例，女23例；平均年齡（56.3±8.9）歲。對照組47例，男22例，女27例；平均年齡（55.9±9.6）歲。病程1～12個月；兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前病程、撕裂部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料（）

表1 兩組患者一般資料（）

組別 n 性別［男/女（n）］年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）術(shù)前病程（月）撕裂部位［右肩/左肩（n）］治療組 45 20/23 56.3±8.9 21.1±2.3 4.3±3.1 25/19對照組 47 22/27 55.9±9.6 20.8±2.7 4.1±3.5 28/20

1.3 康復(fù)治療方案 兩組患者采用關(guān)節(jié)鏡下單排修補(bǔ)技術(shù)修復(fù)撕裂肩袖，對合并肩峰下撞擊患者行肩峰成形術(shù)，手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施。術(shù)后在骨科病房由康復(fù)科醫(yī)生指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，治療組患者術(shù)后早期即進(jìn)行耐受范圍內(nèi)的被動活動鍛煉，對照組患者術(shù)后早期以肩關(guān)節(jié)外展支具保護(hù)為主，只進(jìn)行小范圍被動活動鍛煉。治療組康復(fù)鍛煉方案包括4個階段。（1）第1階段（術(shù)后6周內(nèi)），被動鍛煉：術(shù)后第1天開始，在康復(fù)師的指導(dǎo)下，每天在床上進(jìn)行2次仰臥位被動活動鍛煉，每次10組。包括被動前屈至可忍受的范圍，被動外旋轉(zhuǎn)至30°，允許患者屈曲上半身自己進(jìn)行鐘擺、劃圈練習(xí)、肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)活動及手的抓握鍛煉。出院后按住院期間康復(fù)方案進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉過程中禁止肩關(guān)節(jié)主動活動，休息期間佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具至術(shù)后6周。（2）第2階段（術(shù)后7～8周內(nèi)），保護(hù)性鍛煉：在疼痛耐受范圍內(nèi)使用滑輪和棍棒進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動活動鍛煉和主動助力活動鍛煉，被動活動范圍盡可能達(dá)到與健側(cè)相同，休息時患肩懸吊固定。（3）第3階段（術(shù)后9～12周），肌力增強(qiáng)鍛煉：盡可能完成所有平面的肩關(guān)節(jié)最大范圍的運(yùn)動，進(jìn)行肩袖穩(wěn)定性鍛煉，和主動肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動，術(shù)后12周開始進(jìn)行部分抗阻訓(xùn)練，肌力鍛煉遵循低負(fù)荷和循序漸進(jìn)的原則。（4）第4階段（術(shù)后13～24周），運(yùn)動恢復(fù)鍛煉：繼續(xù)加強(qiáng)抗阻訓(xùn)練，進(jìn)行日?；顒又屑珀P(guān)節(jié)靈活性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、技巧訓(xùn)練及姿勢矯正。半年后允許需要患肩負(fù)重的體育活動及體力勞動。對照組康復(fù)鍛煉方案：術(shù)后6周內(nèi)肩關(guān)節(jié)外展支具固定，肩關(guān)節(jié)只進(jìn)行鐘擺訓(xùn)練、劃圈訓(xùn)練，肘關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，腕關(guān)節(jié)活動鍛煉及手的抓握鍛煉。術(shù)后第7～8周進(jìn)行被動鍛煉，術(shù)后9～12周進(jìn)行保護(hù)性鍛煉，術(shù)后12周以后康復(fù)方案與治療組相同。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 分別在術(shù)前，術(shù)后3、6、12個月時對兩組患者進(jìn)行疼痛程度、關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）和肩關(guān)節(jié)功能評定，并在術(shù)后12個月時觀察肩袖愈合情況。疼痛評分：采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定患肩疼痛程度，0分表示無痛，10分表示最痛。ROM測量：采用關(guān)節(jié)量角器測量患肩被動前屈、外展、90°外展外旋和90°外展內(nèi)旋角度，并采取專人測量的方法以減少測量誤差。肩關(guān)節(jié)功能：采用歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的Constant肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行評定，其中主觀和客觀成分比例為35/65，疼痛15分，日常活動20分，肩關(guān)節(jié)活動范圍40分，力量測試25分。肩袖愈合情況：采用美國GE公司雙梯度1.5T磁共振或美國PhillipsIU22彩色超聲診斷儀進(jìn)行肩關(guān)節(jié)檢查，并由醫(yī)學(xué)影像專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)，兩組患者各時間點(diǎn)計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分比較［分，（）］

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分比較［分，（）］

注：與組內(nèi)術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月治療組 45 5.3±1.8 2.6±1.3* 1.8±1.1* 1.1±0.8*對照組 47 5.2±1.9 2.7±1.4* 1.9±1.4* 1.0±0.7*

2.2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)ROM和Constant評分比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)ROM和Constant評分比較（）

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)ROM和Constant評分比較（）

注：與對照組同時間點(diǎn)比較，*P＜0.05；與組內(nèi)治療前比較，#P＜0.05

術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月前屈（°） 治療組 148.3±15.7 147.9±14.9* 151.3±13.4 152.3±14.2對照組 151.9±12.4 130.8±25.4# 151.4±18.2 152.6±13.8外展（°） 治療組 158.6±20.4 158.5±23.1* 163.9±13.8 164.8±12.8對照組 159.1±23.1 140.6±32.7# 162.4±19.1 162.9±21.3 90°外展外旋（°） 治療組 74.4±11.2 72.5±14.6* 74.0±11.3 75.3±12.1對照組 75.3±12.5 53.5±24.7# 73.8±17.2 75.1±11.6 90°外展內(nèi)旋（°） 治療組 61.5±16.8 60.7±17.9* 61.4±17.3 62.3±12.9對照組 60.9±18.1 45.3±20.1# 60.5±19.4 61.2±13.4 Constant評（分） 治療組 53.9±13.4 71.7±13.4*# 77.3±13.5# 82.3±11.7#對照組 54.5±12.7 62.6±10.7# 76.9±14.3# 81.9±12.4#

2.3 兩組患者術(shù)后12個月時肩袖愈合情況 術(shù)后12個月時，治療組8例患者發(fā)生再撕裂（17.8%），對照組4例患者發(fā)生再撕裂（8.5%），治療組患者再撕裂率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)是目前治療肩袖撕裂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，雖然取得了較好的臨床療效，但術(shù)后的再撕裂率為11%～57%，影響肩袖愈合的因素較多，除手術(shù)技術(shù)外，還存在較多外科醫(yī)生無法控制的因素［1］。精湛的肩袖修補(bǔ)技術(shù)配合適當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)，是保證臨床療效的基礎(chǔ)。外科醫(yī)生更關(guān)注于手術(shù)技術(shù)，從最初的單排修補(bǔ)技術(shù)到后來為了增加固定強(qiáng)度和肩袖愈合面積而采用的雙排修補(bǔ)技術(shù)［2］，近年來因?yàn)殡p排縫線橋技術(shù)能夠提供足印區(qū)的牢靠固定，有利于肩袖愈合和早期康復(fù)而逐漸流行［3］。但對于大肩袖及巨大肩袖撕裂，如果采用足印區(qū)重建，肩袖會因?yàn)槌惺苓^度張力而再撕裂，可采用允許止點(diǎn)適當(dāng)內(nèi)移的單排修補(bǔ)進(jìn)行肩袖修補(bǔ)［4］，對于這些患者，術(shù)后康復(fù)方案對肩袖愈合的影響尤為重要。

由于術(shù)后前6周是肩袖向骨表面生長的關(guān)鍵時期，近年來隨著對肩袖愈合過程的認(rèn)識，有研究［5］表明術(shù)后早期制動有利于肩袖愈合，能夠降低再撕裂風(fēng)險(xiǎn)。除了肩袖愈合，肩袖修補(bǔ)術(shù)后還存在肩關(guān)節(jié)粘連的問題，早期制動可能會加重肩關(guān)節(jié)粘連，因此也有研究［2］主張?jiān)缙谶M(jìn)行被動肩關(guān)節(jié)活動鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連。目前肩袖修補(bǔ)術(shù)后的康復(fù)治療存在兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)主張?jiān)缙诜e極被動活動預(yù)防術(shù)后粘連；另一種觀點(diǎn)主張?jiān)缙谝灾苿訛橹?，輔以小范圍的被動活動以保證肩袖愈合。

本資料結(jié)果顯示，術(shù)后3個月時治療組的肩關(guān)節(jié)ROM優(yōu)于對照組，但6個月以后兩組間無明顯差異，術(shù)后12個月時治療的再撕裂率高于對照組。原因可能與早期肩關(guān)節(jié)被動活動范圍較大，使得修補(bǔ)后肩袖承受過度張力，發(fā)生再撕裂，從而影響肩袖愈合。

本資料存在一定缺陷，如樣本量偏少，未考慮糖尿病、吸煙等影響肩袖愈合的混雜因素，另外未對患者的年齡進(jìn)行分層分析，因?yàn)槔夏昙缧渌毫鸦颊吒缀喜⒐琴|(zhì)疏松、肌腱回縮、脂肪浸潤及肩袖修復(fù)能力減弱的情況，會影響研究結(jié)果。但作者排除了手術(shù)技術(shù)和肩袖撕裂程度對肩袖愈合的影響，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下單排修補(bǔ)大肩袖撕裂術(shù)后，兩組患者均取得了較好的臨床療效。另外早期適當(dāng)限制肩關(guān)節(jié)被動活動范圍，更有利于肩袖愈合，而且不會影響最終的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。