心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染相關(guān)因素分析及預(yù)防措施

張麗萍 趙順英

心臟瓣膜疾病是指心臟瓣膜有解剖和/或功能改變引起的心臟功能損害，是常見的心臟疾病，其中以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的瓣膜損害最為常見。隨著生活水平的不斷提高，風(fēng)濕性心臟病患病率有所下降，但隨著我國人口的老齡化，老年退行性瓣膜病數(shù)量在上升，不同瓣膜病結(jié)構(gòu)比例在發(fā)生變化?，F(xiàn)階段心臟瓣膜病的主要治療手段仍是外科行心臟瓣膜置換術(shù)，而實(shí)施過程中必須建立體外循環(huán)，由于手術(shù)本身及體外循環(huán)的影響，使氣道、肺、胸壁、肋間肌、膈肌等均受到一定程度的損害［1］，再加上心臟手術(shù)時間長，侵入性操作多，且有人工瓣膜的植入等，增加了心臟術(shù)后的感染風(fēng)險，尤其以肺部感染為主，發(fā)病率在3.1%～14.6%［2-4］。一旦發(fā)生肺部感染，不僅延長患者的住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，同時影響患者的預(yù)后。本研究對心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染的危險因素及病原菌進(jìn)行探討與分析，為積極控制心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)的肺部感染提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年5月在本院擇期行心臟瓣膜置換術(shù)患者246例，年齡15～81歲，平均（57.31±11.68）歲。肺部感染組共24例，其中男15例，女9例，平均年齡（61.21±13.02）歲；非肺部感染組共222例，其中男121例，女101例，平均年齡（56.89±11.47）歲。排除術(shù)前存在上呼吸道感染、肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎及其他感染性疾病的病例。

1.2 方法 （1）麻醉方法：局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)血壓及連續(xù)心排血量（CCO），并常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血氧飽和度、鼻咽溫等，于右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。所有患者均采用靜脈全身麻醉。全身麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪酯和羅庫溴銨靜注，麻醉維持均采用舒芬太尼、羅庫溴銨間斷靜注及復(fù)合吸入麻醉。（2）手術(shù)方式：常規(guī)采用仰臥位，前正中開胸，體外循環(huán)心臟直視中低溫停跳下行心臟瓣膜置換手術(shù)。所有患者中行單瓣置換術(shù)165例，其中二尖瓣置換（Mitral valva replacement，MVR）83例，主動脈瓣置換（Aortic valva replacement，AVR）74 例（包括 Bentall、Wheat術(shù)），三尖瓣置換（Tricuspid valva replacement，TVR）8例；二尖瓣+主動脈瓣置換（Double valva replacement，DVR）44例；二尖瓣+三尖瓣置換1例；二尖瓣置換+三尖瓣成形12例；主動脈瓣置換+三尖瓣成形1例；二尖瓣、主動脈瓣置換+三尖瓣成形5例；三瓣置換1例；瓣膜置換+搭橋17例。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國疾病控制中心（CDC）制定的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)際臨床工作，術(shù)后肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：聽診肺部可聞及干濕性啰音或叩診濁音；術(shù)后48h胸片提示術(shù)前并不存在新的肺部炎癥浸潤灶或?qū)嵶儯夥喂Ｈ蛐牧λソ?；同時符合以下條件之一：新出現(xiàn)痰液特性的改變；血液或呼吸道分泌物培養(yǎng)出致病菌。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染情況 心臟瓣膜置換術(shù)后246患者中術(shù)后并發(fā)感染的共28例，感染率為11.38%，其中肺部感染24例，占85.71%；男性15例，平均年齡（62.47±11.90）歲；女性9例，平均年齡（59.11±15.23）歲。

2.2 病原菌分布 從心臟瓣膜置換術(shù)后發(fā)生肺部感染患者中分離出的病原菌共22株，主要為革蘭氏陰性菌株15株，占68.18%，包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌等，革蘭氏陽性菌2株，占9.09%，真菌5株，占22.73%。

2.3 單因素分析 心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染的發(fā)生與手術(shù)時間、主動脈阻斷時間、呼吸機(jī)使用時間、術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液、圍術(shù)期胺碘酮的使用、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肺動脈高壓等危險因素相關(guān)（P＜0.05）。具體見表 1、2。

表1 心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染的相關(guān)危險因素及感染率分析（n）

表1 （續(xù)）

表2 心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染與非肺部感染組相關(guān)因素比較（）

表2 心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染與非肺部感染組相關(guān)因素比較（）

因素 肺部感染組 非肺部感染組 t值 P值n 測量值 n 測量值年齡（歲） 24 61.21±13.02 222 56.89±11.47 1.728 0.085術(shù)前LVEF（%） 24 58.00±9.66 222 61.53±7.92 -2.028 0.044左心室舒張末內(nèi)徑（mm） 24 55.63±8.74 222 54.18±9.49 0.714 0.476左心房內(nèi)徑（mm） 24 45.46±11.41 222 44.08±10.37 0.614 0.540肺動脈壓（mmHg） 21 55.57±18.26 150 47.16±12.50 2.712 0.007手術(shù)時間（min） 24 348.92±120.43 222 273.01±79.05 4.214 0.000體外循環(huán)時間（min） 24 103.63±25.87 222 89.79±31.39 2.083 0.038主動脈阻斷時間（min） 24 61.92±20.91 222 52.63±23.47 1.860 0.064術(shù)后氣管插管時間（d） 23 3.17±2.39 222 1.39±0.87 7.446 0.000

2.4 多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示呼吸機(jī)使用＞1d及肺動脈高壓是心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險因素。

3 討論

隨著外科手術(shù)技術(shù)的成熟和圍術(shù)期診療技術(shù)的不斷提高，心臟術(shù)后并發(fā)癥大幅度下降，但心臟術(shù)后肺部感染的發(fā)生率仍相對較高，是術(shù)后患者生存的最大威脅［1］。本資料結(jié)果顯示，246例心臟瓣膜置換術(shù)后患者中，24例發(fā)生肺部感染，感染率達(dá)9.76%。同時顯示，術(shù)后肺部感染的主要病原菌為細(xì)菌，以革蘭氏陰性菌為主，包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌等，占68.18%。本資料結(jié)果也顯示心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染的危險因素包括手術(shù)時間、主動脈阻斷時間、呼吸機(jī)使用時間、術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液、圍術(shù)期胺碘酮使用、術(shù)前LVEF、肺動脈高壓等（P＜0.05）。

根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道及本資料結(jié)果分析心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染發(fā)生的可能危險因素，并分析針對這些危險因素如何采取相應(yīng)的預(yù)防措施：（1）術(shù)前因素：本資料結(jié)果顯示術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（EF）低患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的機(jī)會增加，原因考慮術(shù)前心功能差，EF低患者肺保護(hù)能力下降，順應(yīng)性下降，更容易發(fā)生肺水腫等肺部并發(fā)癥，故對心功能差的患者術(shù)前盡可能使用藥物等改善心功能。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中異體輸血和不輸血患者比較，術(shù)后發(fā)生肺部感染差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與輸血使免疫抑制，產(chǎn)生輸血相關(guān)的免疫排斥反應(yīng)，增加對感染的易感性有關(guān)。繼發(fā)性肺動脈高壓是心外科常見疾病之一，部分心臟瓣膜病患者本身存在肺動脈器質(zhì)性病變，術(shù)后可能使肺動脈壓力上升甚至出現(xiàn)肺高壓危象，造成右心功能不全、術(shù)后低心排等，延長呼吸機(jī)使用時間，增加肺部感染等的發(fā)生。本資料結(jié)果顯示，術(shù)前合并肺動脈高壓的患者較無合并癥患者術(shù)后更易發(fā)生肺部感染。故圍術(shù)期積極降低肺動脈高壓有利于心肺功能的恢復(fù)，減少肺部感染的發(fā)生。（2）術(shù)中因素：心臟手術(shù)尤其是體外循環(huán)，本身可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。體外循環(huán)過程可激活全身炎癥反應(yīng)，引起機(jī)體缺血/再灌注損傷，是心臟術(shù)后并發(fā)癥的主要危險因素［5］。因此術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，徹底止血，盡可能的減少體外循環(huán)主動脈阻斷時間、手術(shù)時間，將有助于減少肺部感染的發(fā)生。（3）術(shù)后因素：本資料結(jié)果顯示，減少呼吸機(jī)使用時間有助于減少肺部感染的發(fā)生，由于術(shù)中呼吸機(jī)不恰當(dāng)使用可引起酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂等，故合理的呼吸機(jī)參數(shù)，使肺保持良好的充盈將有利于術(shù)后早期拔管減少肺部感染的發(fā)生。其他如適當(dāng)使用有效但對呼吸無抑制的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，持續(xù)聲門下分泌物吸引，每天用洗必泰清潔口腔，指導(dǎo)正確深呼吸、咳嗽咳痰，注意消毒隔離等。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)后肺部感染危險因素較多，但圍術(shù)期積極控制相關(guān)因素可有效降低術(shù)后肺部感染的風(fēng)險。本資料中由于病例組數(shù)量相對較少，導(dǎo)致有些因素分析不全面，實(shí)驗存在一定的局限性，跟國內(nèi)外的相關(guān)研究存在一定的差異。作者將在接下來的研究中擴(kuò)大研究范圍，繼續(xù)進(jìn)一步調(diào)查研究。