醫(yī)聯(lián)體康復(fù)模式下腦卒中后吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)管理效果評(píng)價(jià)

楊湘英，徐月花，金建芬，賀郁琳，朱明麗

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 康復(fù)科，浙江 杭州 310006)

醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體)模式是我國(guó)深化醫(yī)藥體制改革探索出的路徑之一，其有效實(shí)施促進(jìn)了雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療的實(shí)行，在解決人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的同時(shí)，對(duì)大型三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源整合和醫(yī)療服務(wù)下沉的促進(jìn)效果也較為顯著[1]。大型醫(yī)院通過(guò)托管、重組等方式對(duì)下級(jí)醫(yī)療資源進(jìn)行整合，使大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)下沉至基層，通過(guò)派駐醫(yī)療人員、培訓(xùn)基層醫(yī)療人員等方式使基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量得到提高。腦卒中后吞咽功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，34.8%的吞咽功能障礙患者會(huì)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良所引起的營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂增加了患者各種感染的概率，是腦卒中患者不良結(jié)局的重要原因之一[2]。本研究選取蕭山醫(yī)院和新灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，利用醫(yī)聯(lián)體康復(fù)模式評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)管理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 利用杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)聯(lián)體平臺(tái)，選擇院本部作為三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)挝?，蕭山醫(yī)院作為二級(jí)醫(yī)院，新灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為一級(jí)醫(yī)院。選取2016年10月—2017年3月在杭州市第一人民醫(yī)院康復(fù)科進(jìn)行吞咽功能康復(fù)的腦卒中患者64例，入組標(biāo)準(zhǔn)：1)符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議上通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；2)洼田飲水試驗(yàn)[4]為Ⅲ 度以上；3)在新灣街道所轄范圍內(nèi)有固定住所，或者選擇新灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為定點(diǎn)醫(yī)院；4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)患有惡性腫瘤、心肝肺衰竭者；2)外地患者在本院臨時(shí)就醫(yī)者；3)有精神疾病或者語(yǔ)言障礙患者；4)中途退出康復(fù)訓(xùn)練者。按照入院的時(shí)間順序?qū)?4例患者隨機(jī)分為干預(yù)組34例和對(duì)照組30例，干預(yù)組采用醫(yī)聯(lián)體康復(fù)模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理，對(duì)照組按照常規(guī)模式進(jìn)行健康教育，2組年齡、腦卒中類型、文化程度等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 入組患者一般資料

1.2 健康教育 兩組患者在入院期間均接受院本部護(hù)理人員的膳食營(yíng)養(yǎng)教育，對(duì)照組患者出院時(shí)，向患者發(fā)放聯(lián)絡(luò)卡片，卡片內(nèi)容包括康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師和護(hù)師的聯(lián)絡(luò)方式，方便患者在出院后咨詢有關(guān)吞咽障礙、營(yíng)養(yǎng)等方面的內(nèi)容，出院后3個(gè)月和6個(gè)月電話、門(mén)診或上門(mén)隨訪患者狀況。

1.3 醫(yī)聯(lián)體康復(fù)

1.3.1 團(tuán)隊(duì)建立和質(zhì)量控制 成立醫(yī)聯(lián)體康復(fù)小組，小組成員由院本部、蕭山醫(yī)院和新灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員組成：在院本部選擇主任/副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名(均有?？瓶祻?fù)護(hù)士資質(zhì))，護(hù)師3名，在蕭山醫(yī)院選擇主治醫(yī)師2名，護(hù)師2名，在新灣街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選擇護(hù)師2名，慢性病檔案管理員2名。團(tuán)隊(duì)成立后，由?？瓶祻?fù)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、管理方法、營(yíng)養(yǎng)健康教育和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查表2002(NRS2002)量表培訓(xùn)等，以確定管理流程的同質(zhì)性。在項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)上明確各級(jí)醫(yī)院和團(tuán)隊(duì)成員的分工。院本部：負(fù)責(zé)本研究的設(shè)計(jì)、人員培訓(xùn)、患者住院期間的膳食營(yíng)養(yǎng)健康教育，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)照組患者的隨訪工作；蕭山醫(yī)院：負(fù)責(zé)管理轄區(qū)內(nèi)入組患者康復(fù)的后續(xù)治療，評(píng)價(jià)患者的康復(fù)狀況和營(yíng)養(yǎng)狀況；新灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)入組患者的管理、隨訪、監(jiān)測(cè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和康復(fù)狀況，定期測(cè)量患者的血壓、血糖等指標(biāo)，護(hù)師應(yīng)每月走訪或者門(mén)診電話詢問(wèn)患者一天的飲食種類、數(shù)量，并記錄，以備團(tuán)隊(duì)抽查。

1.3.2 干預(yù)方法 干預(yù)組患者出院后，院本部開(kāi)具向下轉(zhuǎn)診證明，包括患者的治療信息、康復(fù)狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況；患者持證明進(jìn)入蕭山醫(yī)院和新灣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記信息，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)建立患者的慢性病檔案?；颊叱鲈?周后，院本部進(jìn)行第一次電話隨訪，詢問(wèn)患者社區(qū)健康檔案建檔及更新情況；出院后3個(gè)月、6個(gè)月，小組成員對(duì)患者進(jìn)行上門(mén)或者門(mén)診隨訪，記錄患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。干預(yù)組患者在社區(qū)建立檔案后，由小組成員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康教育，教育內(nèi)容為腦卒中的膳食營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良的鑒別和預(yù)防以及優(yōu)質(zhì)蛋白在吞咽障礙中的作用等。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 營(yíng)養(yǎng)狀況 出院后3個(gè)月、6個(gè)月，評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，NRS2002≥3分，即認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)不良[5]。

1.4.2 遵醫(yī)依從性 出院后3個(gè)月、6個(gè)月，參照文獻(xiàn)[6]自行設(shè)計(jì)遵醫(yī)依從性問(wèn)卷調(diào)查患者遵醫(yī)依從性情況，內(nèi)容包括患者藥物治療依從性、康復(fù)訓(xùn)練依從性、血壓監(jiān)測(cè)依從性、個(gè)人膳食遵守依從性4個(gè)維度。每個(gè)維度10分，總計(jì)40分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：>32分為完全依從，16～32分為部分依從，<16分為不依從。本研究調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容效度為0.88，Cronbach’ s α系數(shù)為0.91。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用率表示，計(jì)量資料符合正態(tài)性分布的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，單項(xiàng)有序資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)不良情況 兩組患者出院時(shí)其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院后3個(gè)月、6個(gè)月，干預(yù)組和對(duì)照組的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 患者的遵醫(yī)依從情況 出院后3個(gè)月、6個(gè)月，干預(yù)組的遵醫(yī)依從性總得分為(31.41±4.57)分、(29.87±3.16)分，對(duì)照組為(22.33±5.64)分、(20.37±5.72)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.016、8.074，均P<0.001)。2組患者的依從情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)后2組患者營(yíng)養(yǎng)不良情況比較[n(%)]

表3 出院后患者的遵醫(yī)依從情況比較(n)

3 討論

《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)[2009]6號(hào))頒布實(shí)施以來(lái)，分級(jí)診療的政策和方法被逐步探索和推廣[7]。醫(yī)聯(lián)體模式作為一種探索中的分級(jí)診療模式，在一定程度上解決了患者就醫(yī)秩序混亂和大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位問(wèn)題。實(shí)踐表明[8]，慢性病患者和康復(fù)型患者是醫(yī)聯(lián)體模式實(shí)施的突破口。本研究中收集的64例患者均屬于慢性病和康復(fù)型患者，患者在急性期接受三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，在康復(fù)期下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，享受基層醫(yī)護(hù)人員的居家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為5.9%，低于對(duì)照組的26.7%，提示醫(yī)聯(lián)體康復(fù)模式在降低腦卒中后吞咽功能障礙患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率方面具有效果，原因可能是這一康復(fù)模式的實(shí)施使患者的遵醫(yī)依從性得到提高。

本研究中，持有轉(zhuǎn)診證明的患者被基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記備案，既理順了患者就醫(yī)秩序，也有利于醫(yī)護(hù)人員掌握患者出院后的康復(fù)情況。針對(duì)后續(xù)的治療和康復(fù)制訂計(jì)劃，患者在熟悉的社會(huì)環(huán)境里繼續(xù)接受治療，對(duì)患者的康復(fù)具有積極影響[9]。章金娟等[10]在本院開(kāi)展的關(guān)于醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)護(hù)人員工作積極性的調(diào)查顯示，納入醫(yī)聯(lián)體后，醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和態(tài)度顯著好轉(zhuǎn)，這可能也是本研究中干預(yù)組管理效果優(yōu)于對(duì)照組的原因之一。

綜上所述，采用醫(yī)聯(lián)體康復(fù)模式對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行管理，可有效降低患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，提高患者遵醫(yī)依從性，值得在臨床中推廣應(yīng)用。