加速康復(fù)外科理念實(shí)施護(hù)理應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的效果觀察

宋春華，繆春梅，章娜

(自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢)

0 引言

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[1-3]。加速康復(fù)在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip, THA)中可以減小創(chuàng)傷和術(shù)中出血、降低病人疼痛、優(yōu)化引流管及尿管、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)安全和患者滿意度[4]。我科自2019 年9 月至2020 年1 月行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，將加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于圍手術(shù)期管理，取得了較好效果，現(xiàn)將總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月至2019 年8 月自貢市第四人民醫(yī)院骨二科初次行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換的45 例病人為對(duì)照組，其中男29 例，女16 例，年齡35 歲～78 歲，平均65.5 歲。選取2019 年9 月至2020 年1 月自貢市第四人民醫(yī)院骨二科初次行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換的45 例病人為觀察組，男30 例，女15 例，年齡38 歲～77 歲，平均65.2 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)醫(yī)生為同一人；②麻醉方式采用全身麻醉；③使用假體為統(tǒng)一型號(hào)假體；④手術(shù)均在入院3 天內(nèi)完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA 評(píng)分≥IV 級(jí)、中度以上貧血、不能控制的糖尿病及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、依從性極差的病人。兩組病人年齡、性別、診斷、術(shù)前病人視覺模擬評(píng)分量表(VAS)、髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

患者入院后采用常規(guī)圍手術(shù)期處理方式。術(shù)前宣教：包括指導(dǎo)患者床上排便，指導(dǎo)患者主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練及助行器使用的方法。術(shù)中處理：?jiǎn)未戊o脈輸入氨甲環(huán)酸1g，術(shù)中安置尿管及引流管。術(shù)后措施：根據(jù)患者疼痛情況給予肌注及口服止痛藥；術(shù)后常規(guī)使用依諾肝素鈉抗凝處理；術(shù)后6h 開始下肢股四頭肌、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后第一天拔除尿管，第二天(48h 內(nèi))根據(jù)情況拔除引流管，復(fù)查X 光后鼓勵(lì)患者下地站立。

1.2.2 觀察組

患者在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用基礎(chǔ)上應(yīng)用加速康復(fù)外科理念進(jìn)行處理，具體加速康復(fù)措施如下。

1.2.2.1 健康教育

醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者不同的心理狀態(tài)、不同的心理需求，作出耐心細(xì)致的解釋、安慰工作，從而使其適應(yīng)環(huán)境并積極配合治療。宣教重點(diǎn)是詳細(xì)告知患者及家屬加速康復(fù)應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的內(nèi)容及其意義，科室髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開展情況，包括麻醉方式、手術(shù)方法及預(yù)期效果，術(shù)前、術(shù)后的飲食計(jì)劃，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐、多模式疼痛管理、血栓預(yù)防、功能鍛煉等方案。教育方式采取多樣化，發(fā)放髖關(guān)節(jié)置換術(shù)健康教育手冊(cè)、收看病區(qū)滾動(dòng)播放的宣傳視頻、床旁健康教育及示范、科室工休座談會(huì)等。

1.2.2.2 手術(shù)日飲食及輸液管理

麻醉前6h 禁食蛋白質(zhì)類流質(zhì)(牛奶、肉湯)；麻醉前4h禁食碳水化合物(稀飯、饅頭)，麻醉前2h 禁飲清亮液體；全身麻醉清醒后先進(jìn)飲，無麻醉反應(yīng)再進(jìn)食。圍手術(shù)期采取限制性輸液方案，在患者沒有持續(xù)的體液丟失的情況下，Boldt報(bào)道限制性輸液(＜1500mL)可以避免大量液體進(jìn)入組織間隙，避免術(shù)中安置尿管，降低心肺并發(fā)癥[5]。

1.2.2.3 氨甲環(huán)酸靜脈和局部聯(lián)合應(yīng)用

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切開皮膚前5-10min 氨甲環(huán)酸1g 靜脈輸入，同時(shí)關(guān)閉切口前氨甲環(huán)酸1-2g 局部應(yīng)用[6]，局部應(yīng)用后夾閉引流管3h 再打開，充分達(dá)到減少出血的效果。

1.2.2.4 抗凝血藥的使用

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6～8h 使用依諾肝素鈉抗凝治療，根據(jù)患者情況首日酌情半劑量；術(shù)中出血多及術(shù)后引流量大的患者手術(shù)當(dāng)日不用抗凝血藥，術(shù)后次日根據(jù)情況開始使用，出院后繼續(xù)口服利伐沙班抗凝治療至35d。使用過程中注意觀察有無出血情況，并定期監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)結(jié)果合理調(diào)整用藥。

1.2.2.5 優(yōu)化引流管及尿管的管理

由于術(shù)中氨甲環(huán)酸的聯(lián)合應(yīng)用，安置引流管后，根據(jù)情況盡早(24h 內(nèi))拔出引流管。術(shù)前指導(dǎo)患者臥床排大小便訓(xùn)練，入手術(shù)室前排空膀胱，手術(shù)不常規(guī)安置尿管，若患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留誘導(dǎo)無效者行間歇性導(dǎo)尿或保留導(dǎo)尿，并盡早拔除導(dǎo)尿管[7]。

1.2.2.6 疼痛的管理

鎮(zhèn)痛方案遵循預(yù)防性鎮(zhèn)痛和治療性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛的原則。入院后常規(guī)給予塞來昔布口服鎮(zhèn)痛，術(shù)后給予靜脈輸入或肌肉注射地佐辛預(yù)防性鎮(zhèn)痛，采取疼痛VAS評(píng)分每4h 評(píng)估一次鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于疼痛嚴(yán)重的，適當(dāng)增加藥物鎮(zhèn)痛頻率。術(shù)后多模式疼痛管理的具體措施包括：①冰敷、抬高患肢以減輕關(guān)節(jié)腫脹和炎癥反應(yīng)，早期下地活動(dòng)；②口服給藥塞來昔布、靜脈或肌內(nèi)注射地佐辛；③其他：宣教科室無痛病房建立、合理鎮(zhèn)痛的相關(guān)知識(shí)，減輕患者心里負(fù)擔(dān)等。

1.2.2.7 早期功能鍛煉

手術(shù)麻醉清醒后及早開始功能鍛煉。由康復(fù)治療師制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)功能鍛煉，主要包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)活動(dòng)、伸屈膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)鍛煉等。早期下床助行器行走活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中失血、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院期間滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 軟件處理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中失血、術(shù)后引流量比較

觀察組術(shù)中失血量、術(shù)后當(dāng)日引流量術(shù)后首次下地行走時(shí)間明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后當(dāng)日引流量、術(shù)后下地時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中失血量、術(shù)后當(dāng)日引流量、術(shù)后下地時(shí)間比較(±s)

術(shù)后首次下地時(shí)間(d)觀察組 103±9.8 70±15.3 1.4±0.6對(duì)照組 182±13.5 226±19.6 2.9±1.1 t 20.416 20.100 13.230 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 術(shù)中失血量(mL)術(shù)后當(dāng)日引流量(mL)

2.2 兩組患者疼痛評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前疼痛VAS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后24h 和術(shù)后3d 觀察組的VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

表2 術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分比較(±s)

表2 術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分比較(±s)

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后3d觀察組 5.3±2.8 3.0±1.8 2.2±1.1對(duì)照組 5.4±3.1 6.1±1.8 2.8±1.3 t 0.294 13.94 2.430 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表3。

表3 兩組患者滿意度比較[例(%)]

觀察組術(shù)后肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)炎、老年股骨頸骨折、DDH 的有效手段，隨著骨科專業(yè)的發(fā)展、人口老齡化的加劇、人們健康需求的提高及髖部骨折發(fā)生率升高，我國髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)持續(xù)增多。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期管理對(duì)病人術(shù)后功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生及患者滿意度意義重大。目前，對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中融入加速康復(fù)外科理念已成為醫(yī)學(xué)學(xué)者的重要研究?jī)?nèi)容[8]。本研究遵循中國髖、膝置換術(shù)加速康復(fù)——圍手術(shù)期管理策略專家共識(shí)，結(jié)合我科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的現(xiàn)狀，將加速康復(fù)外科較好的應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人圍術(shù)期管理，主要從飲食及輸液管理、氨甲環(huán)酸的靜脈與局部應(yīng)用、抗凝血藥的預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至35d[9]、優(yōu)化引流管尿管、疼痛的管理等方面落實(shí)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間，術(shù)前2h 飲用含糖的清亮液體，而不影響術(shù)后血糖及胰島素敏感性，麻醉實(shí)施順利，不增加術(shù)后麻醉并發(fā)癥。氨甲環(huán)酸靜脈與局部聯(lián)合應(yīng)用，可以有效減少術(shù)中出血及術(shù)后引流量(術(shù)中出血觀察組103mL、對(duì)照組182mL；術(shù)后當(dāng)日引流量觀察組70mL、對(duì)照組226mL)，盡早拔除引流管，利于傷口恢復(fù)。圍手術(shù)期應(yīng)用抗纖溶藥氨甲環(huán)酸后序貫應(yīng)用抗凝血藥，既能減少出血及術(shù)后引流量，又不增加靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響術(shù)后功能鍛煉，鎮(zhèn)痛管理對(duì)于關(guān)節(jié)功能的加速恢復(fù)尤為重要[11]，本研究在術(shù)前術(shù)后預(yù)防性鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛，減輕患者的疼痛，能盡早開始功能鍛煉，及早下地鍛煉。優(yōu)化尿管管理，采取常規(guī)不安置尿管，術(shù)前指導(dǎo)床上排便，術(shù)中限制性補(bǔ)液，術(shù)后及早下床，患者能輕松排便，有效降低泌尿系感染。血液高凝狀態(tài)、血液淤滯及血管內(nèi)膜損傷是術(shù)后VTE 發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)[12]，本研究在圍手術(shù)期通過延長(zhǎng)抗凝血藥用藥時(shí)間，盡早開始功能鍛煉，早期下床助行器鍛煉行走，進(jìn)食清淡易消化食物，術(shù)前、術(shù)后多次行血管彩超診斷有無深靜脈血栓，多方面綜合預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期管理，可以有效的減少患者出血，減輕病員的痛苦，早期功能鍛煉，及早下地行走，降低了患者術(shù)后泌尿系感染、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，改善患者的就醫(yī)感受提高患者的滿意度，值得臨床推廣使用。