PDCA 循環(huán)在提高病歷及時歸檔效能中的應用

廖品文，周睿姣

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川 南充)

0 引言

一切理論、路線、方針、政策，是真理還是謬誤，唯一的檢驗標準就是實踐。這是馬克思主義認識論的一個基本原理。在公關管理中，從經(jīng)驗管理走向科學管理就是最有說服力的典型案例。結合醫(yī)療行業(yè)，本文就四川某醫(yī)院應用一個專業(yè)質(zhì)量管理工具——PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理工具[1-2]在病歷及時歸檔實踐過程中的實際效能進行追蹤研究。PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理工具是美國管理學家戴明(W. Edwards Deming)博士根據(jù)客觀規(guī)律總結出來的一種實踐循環(huán)體系，包括P (Plan)、D(Do)、C (Check)、A (Action) 4 個階段，被廣泛應用于標準化與科學化的質(zhì)量管理。PDCA 循環(huán)的管理模式，是從意識概念不斷總結與實踐誕生的產(chǎn)物，是從實踐經(jīng)驗中進行理論總結的結晶，體現(xiàn)著科學認識論的一種具體管理手段和一套科學的工作程序，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學化。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

首先把握現(xiàn)狀：首先采集2018 年7 月1 日至2018 年7月30 日某院所有臨床科室的出院病歷，分析各科室出院病歷分別在7 個工作日、3 個工作日、2 個工作日內(nèi)的歸檔情況。

1.2 研究方法

其次實踐方 法：成立持續(xù)改進工作小組，包括臨床醫(yī)護人員及病案統(tǒng)計室工作人員，選出牽頭人，負責督導指導，同時選出小組長，主要負責數(shù)據(jù)挖掘與分析匯報等工作，組織相關人員采取投票方式，尋找病歷未及時歸檔原因。

再次對策實施：找到主要原因后，我們就可以指定針對性的措施了，所以我們制定了具體措施：主要有三個方面，管理方面，管理方面有三點嚴格考核和連續(xù)管理著，我們將一直持續(xù)，然后進一步提升病案室職能，修訂完善現(xiàn)有獎懲制度。

最后持續(xù)改進：根據(jù)調(diào)查研究結果，對影響病歷歸檔率的新發(fā)因素進行再次PDCA 循環(huán)管理，逐一完善病歷的及時歸檔率。

圖1 2018 年7 月各科室遲歸檔病歷份數(shù)匯總圖

1.3 研究工具

PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理工具一般包括以下4 個階段，首先P 階段：(1)分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題；(2)分析產(chǎn)生質(zhì)量問題各種原因和影響因素；(3)從各種原因中，找出影響質(zhì)量的主要原因；(4)針對主要原因，制定質(zhì)量改進的計劃。其次D 階段：按預定計劃、措施的貫徹執(zhí)行。再次C 階段：把執(zhí)行結果與要求達到的目標進行對比。最后A 階段：(1)鞏固措施，把執(zhí)行效果進行標準化；(2)解決新問題，把沒有解決或新出現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA 循環(huán)中。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用fisher 精確概率檢驗分析各差錯項目引起的病歷遲交發(fā)生率的差異，計算比值比(OR 值)和P值。

2 結果

2.1 按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》[3]評判要求確保病案的可獲得性，條款C 要求在患者出院后7個工作日內(nèi)出院病歷歸檔率≥90%，條款B 規(guī)定在滿足條款C 的基礎上出院病歷在3 個工作日內(nèi)的歸檔率≥90%，條款A 規(guī)定在滿足條款B 的基礎上出院病歷在2 個工作日之內(nèi)的歸檔率≥95%，在7 個工作日內(nèi)出院病歷歸檔率≥100%。如圖1 所示，2018 年7 月1 日至2018 年7 月30 日某院共有出院病歷7529 份，其中遲歸檔病例838 份，占總出院病例數(shù)的11.1%，全院37 個臨床科室，其中有29 個科室存在不按時歸檔的現(xiàn)象，這就充分說明了該院出院病歷遲歸檔現(xiàn)象非常普遍。

2.2 實踐方法

接下來，我們成立持續(xù)改進工作小組，找準病歷遲歸檔原因。

通過“頭腦風暴法”列舉影響問題的所有因素，總結大原因，尋找中原因、小原因，根據(jù)品管圈的原理制作了圖2 魚骨圖。

主要有四個方面，一是科室管理，二是醫(yī)院管理，三是醫(yī)護因素，四是外部環(huán)境，包括科主任的重視不足，各級醫(yī)生工作效率觀念差，病案統(tǒng)計室工作人員隨機考核制度落實不到位，管理缺乏連續(xù)性，信息化提示不足，從思想上對此工作認識不足，病歷回收人員不足，個人工作能力或習慣較差，兩個院區(qū)、電梯擁擠，醫(yī)生書寫負擔過重等等，在以上各種原因中統(tǒng)計主要原因。

在臨床各科室中隨機抽選60 名醫(yī)生護士及輔助科室的相關人員對最影響病案歸檔率的原因進行投票，其中30%人員認為其中最主要原因為病案統(tǒng)計室工作人員的考核制度不嚴格，20%認為醫(yī)護人員從思想上不重視等，但是我們要進一步進行要因的確認，于是我們對數(shù)據(jù)進一步處理，制作了柏拉圖(圖3)。如圖所示，柱狀代表投票數(shù)，折線代表累計百分比，選擇5 票以上代表整體85%水平的前5 個原因，分別為考核不嚴格，醫(yī)護人員思想不重視，習慣能力不足，管理缺乏連續(xù)性以及信息化的提示不足。

圖2 品管圈魚骨圖

表1 PDCA 質(zhì)量管理工具的應用流程

2.3 對策實施

如表1，于2018 年第四季度(10 月11 月12 月)，在人員方面加強醫(yī)務人員及病案統(tǒng)計室工作人員的病歷管理制度，通過加強學習然后考核，改變不良習慣及不重視情況，該步驟持續(xù)進行；在信息化方面，第一點投入信息化建設資金，新增病案示蹤管理系統(tǒng)。保持連續(xù)處罰的常態(tài)性，每月定期公布臨床遲歸檔情況，并報財務部，嚴格按照獎懲制度進行處理(見表1)。二是頂層重新設計，為了進一步提高醫(yī)院病歷管理水平，醫(yī)院黨政領導高度重視，將病案統(tǒng)計時設置為一級綜合管理部門。三是加強病案回收院科兩級管理。醫(yī)務部、病案統(tǒng)計室每月召開會議，保證病案回收考核的連續(xù)性和嚴格性。臨床醫(yī)生、護士高度重視病歷回收工作，不定期對病歷回收情況進行總結和分析。然后第四點病案軟件系統(tǒng)升級，已經(jīng)納入當年的財務預算之中，其中病案示蹤管理系統(tǒng)將有力的促進某院病歷回收工作。病案示蹤管理系統(tǒng)，主要有兩大職能，一是增加時間軸的概念，它可以直觀形象的展示病案各流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的操作歸檔時間及當前病案的狀態(tài)，二是數(shù)據(jù)追蹤，相關管理部門可以隨時查看當前病案現(xiàn)在所處位置、何時何人借閱、是否復印、是否封存等。

圖4 2018 年8 月各科室遲歸檔病歷份數(shù)情況匯總圖

圖5 2018 年8 月具有遲歸檔行為的18 個科室按時歸檔率直方圖

2.4 效應

通過PDCA 的標準程序，我們還要看看在實踐過程的最終結果怎么樣，也就是說在實踐中檢驗理論。2018 年8 月某院共有出院患者6750 人次，通過各項整改，遲歸檔病例僅80份，占總出院病例的1.2%，全院37 個臨床科室，有18 個科室存在遲歸檔的現(xiàn)象，但是從絕對數(shù)來看，較整改前明顯下降，同時無科室遲歸檔病歷超過10 份以上(圖4)。最后我們再進行總結，第一個指標就是我們的遲歸檔份數(shù)由7 月份的838 份降到8 月份的80 分，環(huán)比減少90%，違規(guī)科室的個數(shù)也由14 降為零，我們實現(xiàn)了零的突破(見表2)，也就是說最終通過PDCA 循環(huán)等工具的合理應用，無論從全院整體來看還是從每個科室來看，目前都能達到條款C，全面提升了某院按時歸檔率。

表2 整改前后效果確認表

3 討論

3.1 持續(xù)改進

醫(yī)療質(zhì)量改進必須是持續(xù)的，我們不能停止，我們必須要繼續(xù)前進。下一步的持續(xù)改進主要有三點，一是保持病歷考核措施的連續(xù)性和嚴格性，二是修訂現(xiàn)有病案管理制度，力爭實現(xiàn)獎懲并舉，提高臨床主動管理病歷的積極性，三是進一步推進信息化建設，服務于臨床和管理。

3.2 討論

病歷的歸檔管理及制度的不完善，導致臨床病歷完整性得不到改善，醫(yī)療信息統(tǒng)計及報送的及時性、可靠性及準確性得不到提升，醫(yī)療安全將得不到保障。經(jīng)過PDCA 循環(huán)質(zhì)量管理工具專項整治醫(yī)院出院病歷及時歸檔問題后，醫(yī)院的病歷遲交情況得到明顯改善，病歷質(zhì)量明顯提高，病歷完善及管理情況明顯改進，人員對病歷質(zhì)量的認識水平明顯提高，從而為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全提供了有利保障。在不管改進中發(fā)現(xiàn)問題，逐一突破，不斷提升我醫(yī)療衛(wèi)生水平，從而達到國際標準。通過以上案例，充分說明PDCA 的標準程序是有效的，能幫助一個行業(yè)提升質(zhì)量，更重要充分體現(xiàn)出是堅持以實踐為導向，從經(jīng)驗管理到科學管理。人類對自己的行為和對事物的看法有著不一樣的理解，每個人心里都有對真理不同的解釋和不同界限，每件事情都有它復雜的背景，孰是孰非沒有人能說清楚，每個人都對真理有不同的看法，只有在實踐中才能找出真理的答案。

從觀念到觀念，從抽象思維到抽象思維，正是一切思辨哲學的本質(zhì)特征。人只有在實踐中才能形成他關于世界的認識，并把這種認識與他所實踐和反映的對象相對照，不斷地修正和發(fā)展自己的認識，從而使認識越來越符合客觀實際，并在實踐中發(fā)揮其指導實踐、改造世界的能動作用，體現(xiàn)其主客觀統(tǒng)一、相互轉(zhuǎn)化的客觀現(xiàn)實性和巨大的精神力量。這也是十九大以來黨中央治國理政的鮮明特色，在實踐中檢驗理論，發(fā)展理論，發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、解決問題，始終是推動一個行業(yè)或一項技術院持續(xù)改進，不斷邁上更高臺階的動力，更是推動一個國家、一個民族向前發(fā)展的重要動力。