頸椎MRI 中頸長肌及椎動(dòng)脈的解剖學(xué)研究

林豪

(重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶)

0 引言

在頸椎前路手術(shù)時(shí)，最重要的步驟就是減壓，如果只是切除椎間盤或者部分椎體，往往不夠徹底，還需要將椎間孔徹底減壓，而常用的方式是將椎體前外側(cè)的頸長肌拉向一邊，從而暴露鉤狀突的側(cè)緣。而在這個(gè)部位操作，一定要注意避免損傷椎動(dòng)脈和交感干。有文獻(xiàn)報(bào)道，頸交感干至頸長肌內(nèi)側(cè)緣的距離為10.6-17.4mm[1-3]，椎動(dòng)脈至頸長肌內(nèi)側(cè)緣的距離為8.74mm-12.48mm[4]。

雖然有研究探討了頸長肌的安全切開范圍[5]，但沒有深入分析頸長肌、椎動(dòng)脈及椎體相關(guān)數(shù)據(jù)的關(guān)系，不同的病人可能存在差異。本研究通過測量頸長肌、椎動(dòng)脈及椎體的解剖數(shù)據(jù)，擬闡明這些結(jié)構(gòu)在手術(shù)中的關(guān)系，并且確定術(shù)前通過MRI 測量，來確定手術(shù)的安全范圍。

1 材料與方法

本研究最初收集了從2018 年1 月至2018 年12 月期間，在我院骨科住院的125 例患者，排除例數(shù)包括：無法查找術(shù)前頸椎MRI 資料的12 例，頸部外傷或既往頸椎手術(shù)史26 例，頸椎腫瘤3 例，單側(cè)椎動(dòng)脈缺如2 例，圖片清晰度不佳1 例，MRI無椎間盤層面1 例。最終共納入80 例，按病種分類，頸椎病22例，非頸椎病58 例；按性別分類，男性32 例，女性48 例。根據(jù)年齡分為50 歲以下、50-59 歲、60-69 歲、70 歲以上共4 組。

測量從C2/3 到C6/7 共5 個(gè)層面，每個(gè)層面都測量了11個(gè)數(shù)據(jù)(圖1)，但部分患者M(jìn)RI 掃描層面不全，故某些層面數(shù)據(jù)有缺失。

所有的數(shù)據(jù)分析都是在SPSS 軟件( 版本號25.0) 進(jìn)行。滿足正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料使用平均值± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較采用單因素方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間連續(xù)變量的相關(guān)性使用皮爾遜系數(shù)計(jì)算；不滿足正態(tài)分布和方差齊性的計(jì)量資料使用中位數(shù)( 四分位數(shù)) 表示，組間差異比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，組間連續(xù)變量的相關(guān)性使用斯皮爾曼系數(shù)計(jì)算。當(dāng)P值小于0.05 被認(rèn)為是有意義的。

圖1 各參數(shù)測量示例

2 結(jié)果

左側(cè)頸長肌距離為6.3±1.8mm，頸長肌間距為12.4±2.5mm，右側(cè)頸長肌距離為7.2±2.0mm。左側(cè)頸長肌高度8.5±2.3mm，右側(cè)頸長肌高度8.3±2.4mm。左側(cè)椎動(dòng)脈距離為1.7(1.3，2.2)mm，椎動(dòng)脈間距為29.8±4.4mm，右側(cè)椎動(dòng)脈距離為1.7(1.3，2.2)mm(表1)。

表1 80 例入選者不同層面的各參數(shù)(單位：mm)

表2 不同性別、不同層面的各參數(shù)對比(單位：mm)

續(xù)表2

表3 頸椎病人群與非頸椎病人群不同層面的各參數(shù)對比(單位：mm)

續(xù)表3

圖2 80 例入選者不同層面的各參數(shù)

納入樣本的基本信息如下：平均年齡為58.29±15.74歲( 范 圍：14-85 歲)，平 均 身 高 為160.75±7.09mm( 范 圍：145-176mm)，平均體重為61.91±9.80kg(范圍：40-87kg)，平均BMI 指數(shù)為23.91±3.1kg/m2(范圍：16.02-31.11kg/m2)。

頸長肌距離在C2/3 至C4/5 水平變化不大，在C5/6 和C6/7 水平有所增加。頸長肌間距從C2/3 至C6/7 逐漸增加。頸長肌高度從C3/4 至C6/7 逐漸減少。椎動(dòng)脈距離變化幅度不大，僅左側(cè)椎動(dòng)脈距離在C6/7 時(shí)增幅較大。椎動(dòng)脈間距從C3/4 至C6/7 逐漸增加(表1)。

不同性別之間，除了C6/7 水平的右側(cè)頸長肌高度外，男性的頸長肌高度與椎動(dòng)脈間距比女性更大(P＜0.05)。右側(cè)椎動(dòng)脈距離只有在C5/6 水平時(shí)，男性明顯大于女性(P＜0.05)。左側(cè)頸長肌距離在C3/4 水平、右側(cè)頸長肌距離在C2/3 與C4/5 水平時(shí)，男性明顯大于女性(P＜0.05)。頸長肌間距在C3/4 和C6/7 水平時(shí)，男性明顯大于女性(P＜0.05)(表2)。

圖3 不同性別、不同層面的各參數(shù)對比

對比頸椎病患者與非頸椎病患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，頸長肌間距沒有差異(表3)。C6-7 水平的左側(cè)頸長肌距離，C2/3、C4/5、C6/7 水平右側(cè)頸長肌距離。C5/6 水平水平左側(cè)頸長肌高度，C3/4 水平右側(cè)頸長肌高度，C3/4、C5/6、C6/7 水平椎動(dòng)脈間距均是頸椎病患者大于非頸椎病患者。但C5/6 水平左側(cè)椎動(dòng)脈距離頸椎病患者小于非頸椎病患者(表3)。

表4 不同年齡段的各參數(shù)對比(單位：mm)

圖4 頸椎病人群與非頸椎病人群不同層面的各參數(shù)對比

不同年齡組之間，椎動(dòng)脈距離沒有差異。左側(cè)頸長肌距離在50-59 歲組大于70 歲以上組。頸長肌間距在49 歲以下組小于60-69 歲組和70 歲以上組。右側(cè)頸長肌高度在49 歲以下組小于50-59 歲組(表4)。

對比不同層面的同側(cè)頸長肌距離與椎動(dòng)脈距離，計(jì)算兩者的相關(guān)系數(shù)，得出二者沒有相關(guān)性(表5)。

圖5 不同年齡段的各參數(shù)對比

表5 不同層面頸長肌距離與椎動(dòng)脈距離的相關(guān)性

有1 例男性患者右側(cè)椎動(dòng)脈從C3 橫突孔穿入；有1 例女性，左側(cè)椎動(dòng)脈從C5 橫突孔穿入，在其下方C6/7 層面椎動(dòng)脈位于頸長肌前方；有1 例女性，右側(cè)椎動(dòng)脈從C4 橫突孔穿入；有1 例男性，右側(cè)椎動(dòng)脈從C4 橫突孔穿入；有1 例女性，左側(cè)椎動(dòng)脈在C5 橫突外扭曲。

3 討論

頸椎前側(cè)入路是治療頸椎退變性疾病、骨折、腫瘤等疾病的經(jīng)典手術(shù)入路，頸交感干損傷多由于過度暴露下頸椎、橫突孔或鉤椎關(guān)節(jié)，以致于過度拉伸頸長肌甚至切斷頸交感干。目前已經(jīng)有相當(dāng)數(shù)量的研究討論了頸椎前側(cè)入路相關(guān)的解剖中頸長肌與頸交感干的位置關(guān)系。據(jù)Civelek[1]等人研究30 具尸體后發(fā)現(xiàn)，C6 水平頸交感干至頸長肌內(nèi)緣距離為11.6mm。而另一項(xiàng)由Ebraheim[3]等人進(jìn)行的28 具尸體研究，頸交感干至頸長肌內(nèi)緣距離在C6 水平為10.6mm。根據(jù)Kiray[2]等人測量12 具尸體后研究發(fā)現(xiàn)，頸交感干內(nèi)側(cè)緣至頸長肌內(nèi)側(cè)緣距離從C2/3 的17.4mm 逐漸減少至C7/T1 的11.8mm。該研究所測數(shù)值較其他文獻(xiàn)報(bào)道更大，考慮是因?yàn)榻桓猩窠?jīng)干在頸部下部分分裂成多束，他把最大的一束當(dāng)作主干，所以這樣測出來距離更大。從C3 至C6，頸長肌逐漸向兩側(cè)發(fā)散，而頸交感干則向中間匯聚。這也從側(cè)面證實(shí)了為什么下頸椎手術(shù)時(shí)容易損傷頸交感干。所以在頸椎前路手術(shù)中，尤其時(shí)下頸椎，不必暴露頸交感干，應(yīng)將頸長肌鈍性剝離后，將拉鉤置于頸長肌下方，同時(shí)不宜過度牽拉。

據(jù)ebraheim[3]等人研究28 具尸體的文獻(xiàn)指出，頸長肌間 距 從C3 的7.9mm 擴(kuò) 大 至C6 的13.8mm。據(jù)Kiray[2]等人研究發(fā)現(xiàn)，頸長肌間距從C2/3 的5.1mm 擴(kuò)大至C6/7 的15.3mm。他所測量的數(shù)據(jù)數(shù)值變化看上去范圍更大，而實(shí)際上我們所測量的數(shù)據(jù)最小值5.6mm，最大值20.6mm，究其原因可能是我們樣本量較大，更具有說服力。

在測量中我們發(fā)現(xiàn)，椎動(dòng)脈穿入橫突孔位置變異率為6.3%，Hong[6]等人的報(bào)道該變異率為5.1%。Hong[6]等人的報(bào)道顯示頸長肌內(nèi)側(cè)緣至椎動(dòng)脈中心的距離從C5 的8.0mm 至C7的11.6mm。與本研究的數(shù)據(jù)相比稍大，是因?yàn)樗鼫y量的椎動(dòng)脈正中心至頸長肌內(nèi)側(cè)緣距離，本研究是測的椎動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣至頸長肌內(nèi)側(cè)緣距離。據(jù)另一篇多中心研究報(bào)道[7]，頸前路減壓融合術(shù)(ACDF)術(shù)中椎動(dòng)脈損傷發(fā)生率為0.01%。由于有橫突的保護(hù)，椎動(dòng)脈醫(yī)源性損傷發(fā)生率較低。但當(dāng)椎動(dòng)脈走行出現(xiàn)變異，特別是在進(jìn)行椎體切除時(shí)，手術(shù)操作偏離中線，那么損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)更大。同時(shí)該文獻(xiàn)指出，當(dāng)椎動(dòng)脈未穿入橫突孔時(shí)，橫突孔的面積明顯小于有椎動(dòng)脈穿入的橫突孔，這提示當(dāng)我們觀察到單側(cè)不對成的小橫突孔時(shí)，應(yīng)注意是否有椎動(dòng)脈變異[6]。

熟悉椎動(dòng)脈、頸交感干、頸長肌的解剖關(guān)系，對減少頸椎前側(cè)入路手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)有所幫助。同樣，掌握頸椎病患者與非頸椎病患者各項(xiàng)參數(shù)的對比也是有用的。然而，目前并沒有文獻(xiàn)報(bào)道對比頸椎病患者與非頸椎病患者上述參數(shù)。

我們發(fā)現(xiàn)，右側(cè)頸長肌距離大于左側(cè)，且有研究[8]指出頸前外側(cè)入路選擇右側(cè)與左側(cè)，并發(fā)癥的發(fā)生率并無差異，結(jié)合我國國情，大多數(shù)人都是右利手，故選擇右側(cè)可能更為合適。

對比頸椎病患者與非頸椎病患者數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者的頸長肌距離、頸長肌間距、頸長肌高度均大于非頸椎病患者，但左側(cè)椎動(dòng)脈距離小于非頸椎病患者。頸長肌間距兩者沒有差異。

不同年齡組之間，椎動(dòng)脈距離沒有差異。左側(cè)頸長肌距離在50-59 歲組大于70 歲以上組。頸長肌間距隨著年齡增加而增大。右側(cè)頸長肌高度在49 歲以下組小于50-59 歲組(表4)。

正如很多研究一樣，本研究也存在一些不足。第一，本研究樣本量較少，僅80 例數(shù)據(jù)，且未嚴(yán)格按照男女配對及年齡分組配對。第二，本研究有部分患者部分層面未掃描，導(dǎo)致各個(gè)層面的有效數(shù)據(jù)量不同。第三，本研究未進(jìn)行多次測量，可信度有待加強(qiáng)。

總的來說，本研究發(fā)現(xiàn)頸椎病患者的頸長肌距離、頸長肌間距和頸長肌高度均大于非頸椎病患者；同時(shí)選擇右側(cè)頸長肌距離更大，推薦選擇右側(cè)進(jìn)行手術(shù)。目前仍需要大樣本、多中心研究來明確頸椎病患者與非頸椎病患者上述參數(shù)的差異。