氨甲環(huán)酸在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

代永祥，龐潤(rùn)明，張德懋

(太原市杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院骨科，山西 太原)

0 引言

近年來，隨著我國(guó)社會(huì)老齡化現(xiàn)象的不斷加重，膝關(guān)節(jié)損傷疾病如膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等發(fā)病率逐年升高。隨著骨科領(lǐng)域醫(yī)療技術(shù)迅速發(fā)展，臨床上多采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthmplasty，TKA) 治療終末期膝骨關(guān)節(jié)損傷，可以明顯改善老年重癥患者關(guān)節(jié)功能，提升生活質(zhì)量，其療效受到一致好評(píng)[1-2]。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA) 是一種治療痛性膝關(guān)節(jié)炎非常成功的方法。然而，TKA 手術(shù)的患者出血量較大，部分患者需要輸血治療，導(dǎo)致感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，成為了制約手術(shù)療效的重要因素[3]。但由于TKA 術(shù)需要對(duì)大面積軟組織進(jìn)行松解，骨面創(chuàng)傷較大，進(jìn)而造成出血量偏大，影響患者手術(shù)安全和疾病恢復(fù)[4]。部分患者需要輸血治療，導(dǎo)致感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，成為了制約手術(shù)療效的重要因素因而控制出血對(duì)于行TKA 術(shù)患者尤為重要。氨甲環(huán)酸( tranexamicacid，TXA) 是一種人工合成的賴氨酸衍生物，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白上的賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)與纖溶蛋白酶原結(jié)合，阻止纖維蛋白降解，從而發(fā)揮止血的作用[5]。氨甲環(huán)酸 ( tranexamic acid，TXA ) 廣泛應(yīng)用于TKA 等多種手術(shù)治療減少出血[6,7]。盡管術(shù)中及術(shù)后輸血幫助患者預(yù)防失血可能導(dǎo)致的休克、貧血、術(shù)后抵抗力降低激發(fā)感染等并發(fā)癥，可輸血風(fēng)險(xiǎn)的存在和血液供應(yīng)的緊張程度，也應(yīng)該引起每位醫(yī)生的重視。為進(jìn)一步評(píng)估TXA 應(yīng)用于TKA 術(shù)的臨床療效，本研究選擇本院20 例行TKA 術(shù)患者臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2017 年3 月至2020 年3 月收治的因重度膝骨關(guān)節(jié)炎初次單側(cè)行TKA 術(shù)患者20 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各10 例。觀察組：男7 例，女3 例；年齡在52～78 歲，平均(64.42±5.72)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)為(25.73±4.12)kg/m2。對(duì)照組：男7 例，女3 例；年齡在54～77 歲，平均(65.73±3.48)歲；平均BMI 指數(shù)為(24.82±5.52)kg/m2。兩組患者術(shù)前臨床一般資料比較差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)并具備行TKA 術(shù)指征；②患者及家屬充分知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、肺等臟器疾??；②患有認(rèn)知功能障礙或精神疾病，不能配合治療；③對(duì)TXA 過敏患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意實(shí)施。

1.2 方法

兩組患者均先給與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，取仰臥位，綁好止血帶。行膝關(guān)節(jié)正中切口，沿髕旁內(nèi)側(cè)入路，先后按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行脛、股骨截骨處理，骨面沖洗干凈后選擇試摸測(cè)試大小和活動(dòng)間隙后，骨水泥技術(shù)安裝固定膝關(guān)節(jié)假體，檢查伸屈活動(dòng)和側(cè)方活動(dòng)穩(wěn)定，沖洗干凈關(guān)節(jié)腔，然后放置引流管并嚴(yán)密縫合關(guān)節(jié)囊及切口各層，無菌敷料包扎。觀察組在松開止血帶時(shí)向關(guān)節(jié)腔注射1 g TAX 溶液60 mL，對(duì)照組則注射相同體積生理鹽水。術(shù)后12 h 低分子肝素鈣4100 IU 皮下注射抗凝，每天1 次，連續(xù)30 天；術(shù)后在康復(fù)理療師的指導(dǎo)下，患者及家屬進(jìn)行肌肉按摩及早期功能鍛煉，結(jié)合應(yīng)用氣壓泵并治療，協(xié)助靜脈回流，預(yù)防下肢深靜脈血栓。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組患者手術(shù)期間總失血量、術(shù)后引流量；②采用AKSS 評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表明關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好；③記錄并比較兩組患者手術(shù)前后纖維蛋白原和凝血酶原時(shí)間的變化率及下肢靜脈血栓形成發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者TKA 術(shù)中總失血量和術(shù)后引流量比較

觀察組患者TKA 術(shù)中總失血量和術(shù)后引流量明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性(P＜0.05)。數(shù)據(jù)見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后7 天膝功能關(guān)節(jié)評(píng)分與對(duì)照組相比明顯升高，差異具有顯著性(P＜0.05)。數(shù)據(jù)見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前后纖維蛋白原和凝血酶原時(shí)間的變化率及下肢靜脈血栓陽(yáng)性率比較

觀察組患者TKA 術(shù)前與術(shù)后5 天凝血指標(biāo)如纖維蛋白原和凝血酶原時(shí)間的變化率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；并且兩組患者術(shù)后4 周均未發(fā)生下肢靜脈血栓。數(shù)據(jù)見表3。

3 討論

我國(guó)正逐步進(jìn)入老齡化時(shí)代，老年人口逐年增加，伴隨著年齡增加所引起的疾病如膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率也不斷升高。該病是一種關(guān)節(jié)退行性病變，多表現(xiàn)為膝蓋腫痛、腫脹、積液等，是引起老年人腿疼的主要原因，更甚者會(huì)引起關(guān)節(jié)畸形、殘廢，嚴(yán)重降低老年人生活質(zhì)量[8]。TKA 術(shù)作為治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎最有效的方法，一方面可以清除受損的關(guān)節(jié)表面使得疼痛徹底緩解，另一方面可以松解關(guān)節(jié)周圍攣縮的軟組織減少活動(dòng)受限，在臨床上應(yīng)用越來越廣泛[9]。但是由于膝關(guān)節(jié)周圍血管豐富，并且TKA 術(shù)屬于創(chuàng)傷性操作，所以圍手術(shù)期容易發(fā)生出血量過多，影響術(shù)中視野和患者術(shù)后康復(fù)，正成為困擾臨床醫(yī)生的一項(xiàng)重要難題。因此，如何減少TKA 術(shù)中及術(shù)后出血應(yīng)特別引起重視。

TXA 是一種人工合成的抗纖溶治療藥物，可以結(jié)合纖溶酶原并抑制其激活，使得纖維蛋白不被降解和溶解，從而達(dá)到止血的作用[10]。近年來TXA 常單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于多種手術(shù)操作中用于止血[6,11]。本研究結(jié)果顯示，TKA 術(shù)中局部注射TXA 后，觀察組患者總出血量和引流量明顯減少，與之前文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。除此之外，我們還發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更佳，這和TXA 可以減少出血和輸血引起的副作用密不可分，也為患者的良好預(yù)后奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。以上結(jié)果提示TXA 應(yīng)用于TKA 手術(shù)臨床效果明顯。值得注意的是，由于TXA 具有抗纖溶作用，理論上存在引起血栓的風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果顯示觀察組的凝血指標(biāo)在手術(shù)前后變化與對(duì)照組相比無明顯差異，并且也未發(fā)生下肢靜脈血栓，表明TXA并未影響患者凝血系統(tǒng)，具有安全性和有效性。

綜上所述，TXA 局部應(yīng)用于TXA 術(shù)中不僅明顯減少患者失血量和術(shù)中、術(shù)后輸血率，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后效果更好，并且不增加血栓形成發(fā)生率，安全性較高，適合在臨床上進(jìn)行推廣。

表1 兩組患者術(shù)中總失血量和術(shù)后引流量比較(±s, mL)

表1 兩組患者術(shù)中總失血量和術(shù)后引流量比較(±s, mL)

組別 例數(shù) 總失血量 引流量觀察組 10 372.3±31.7 170.3±52.4對(duì)照組 10 518.2±42.4 246.1±36.6 t 14.324 3.864 P＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s, 分)

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s, 分)

組別 例數(shù) 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分觀察組 10 82.3±2.7對(duì)照組 10 74.2±4.3 t 2.842 P＜0.05

表3 兩組患者術(shù)前后凝血指標(biāo)變化率和術(shù)后下肢靜脈血栓陽(yáng)性率比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)前后凝血指標(biāo)變化率和術(shù)后下肢靜脈血栓陽(yáng)性率比較(±s)

下肢靜脈血栓陽(yáng)性率(%)觀察組 10 9.9±2.4 0.53±0.03 0對(duì)照組 10 10.3±1.8 0.52±0.05 0 t 0.965 0.564 P＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) 纖維蛋白原減少(mg/l)凝血酶原時(shí)間減少(s)