醫(yī)保支付改革對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

張鷹

摘要：在我國醫(yī)療保障體系中，醫(yī)保支付改革對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有著至關(guān)重要的作用。為了實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提質(zhì)增效，現(xiàn)從醫(yī)院預(yù)算管理、成本控制、績效考核、往來核算、職能作用、信息平臺共六個(gè)因素分析醫(yī)保支付改革對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生的影響，并提出相應(yīng)對策進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，從而促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)科學(xué)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付改革;公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)管理;對策

隨著國家醫(yī)療保障局的成立，“三醫(yī)聯(lián)動”成為全面建立醫(yī)療保障體系的關(guān)鍵一招。怎樣讓整個(gè)機(jī)制有效聯(lián)動，使醫(yī)療核心真正從“以賺錢為中心”→“以病人為中心”→“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，醫(yī)保支付改革是突破口。通過分析醫(yī)保支付改革對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的預(yù)算管理、成本控制、績效考核、往來核算、職能作用、信息平臺六個(gè)方面的影響，從而找出差距進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，為價(jià)值醫(yī)療賦能，最終促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

一、醫(yī)保支付方式及改革進(jìn)程

國內(nèi)外常見的醫(yī)保支付方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)等[1]，好的支付方式既能控制費(fèi)用的增長，又能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效。隨著國家醫(yī)保支付方式改革的不斷深化，為確保醫(yī)?；鸢踩瑴p輕群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，從2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式[2]，使醫(yī)保支付方式逐步由后付制向預(yù)付制、單一支付向復(fù)合支付轉(zhuǎn)變。目前，云南省紅河州醫(yī)保局按照“試點(diǎn)先行、逐步推進(jìn)”的原則，采取以DRGs點(diǎn)數(shù)法為主、人均定額和總額控制為輔的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

二、醫(yī)保支付方式改革倒逼公立醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理

（一）“以收定支”使醫(yī)院全面預(yù)算受到剛性約束

1.醫(yī)療收入確認(rèn)存在困難

為了確保基金平穩(wěn)運(yùn)行，醫(yī)保中心采取“總額控制、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的剛性預(yù)算進(jìn)行協(xié)議管理，醫(yī)院收治病人產(chǎn)生的業(yè)務(wù)收入與醫(yī)保基金直接結(jié)算之間產(chǎn)生的結(jié)算差額，按照財(cái)務(wù)制度規(guī)定需要按月進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)。但有些公立醫(yī)院為了完成業(yè)務(wù)收入增長考核指標(biāo)，不愿意攤銷醫(yī)保結(jié)算差額，沖減醫(yī)療收入。如果不按月結(jié)轉(zhuǎn)，則虛增醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨新的挑戰(zhàn)。

2.醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)未進(jìn)行動態(tài)調(diào)整

醫(yī)保局控制醫(yī)療費(fèi)用的目的主要是降低藥品耗材及大型檢查費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)收入占比，但國家取消藥品加成后，云南省紅河州實(shí)行“一院一策”的政策，各家醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，“騰籠換鳥”政策執(zhí)行不到位，有些縣市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格僅調(diào)整診查費(fèi)一項(xiàng)，存在調(diào)整范圍過窄、內(nèi)容單一問題，而且多年未進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，沒有充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值;政府各職能部門之間執(zhí)行政策的聯(lián)動性及持續(xù)性較差，導(dǎo)致國家對三級公立醫(yī)院績效考核的醫(yī)療服務(wù)收入占比逐年提高難以達(dá)標(biāo)，影響了評價(jià)的客觀性。

（二）“打包付費(fèi)”使醫(yī)療成本管控必須提質(zhì)降耗

目前云南省紅河州采取的DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)，實(shí)際上是一種“打包付費(fèi)”的方式，有效控制醫(yī)療成本成為醫(yī)院收支平衡的關(guān)鍵點(diǎn);醫(yī)院成本核算的精細(xì)程度要求也越來越高，但許多公立醫(yī)院成本核算較粗放，沒有病種成本核算的意識，缺乏以病種或者DRG為核算對象的成本核算;由于醫(yī)院信息集成平臺尚未建成，字典庫未統(tǒng)一，科室名稱混亂、人員信息更新不及時(shí)、間接成本分?jǐn)偡椒ú豢茖W(xué)，導(dǎo)致目前成本數(shù)據(jù)實(shí)用性差;醫(yī)院的成本核算大部分僅到科室層面，科室核算與績效考核相脫節(jié)，成本定額體系尚未形成，職工的成本意識不高，難以對職工進(jìn)行成本控制的績效考核。

（三）“超支自負(fù)”使醫(yī)院績效管理必須革舊鼎新

醫(yī)院收治病人產(chǎn)生的業(yè)務(wù)收入與醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算之間產(chǎn)生的結(jié)算差額，已全部用于老百姓的醫(yī)療救治，而且在歷年的審核中也未發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題。這些歷年累積的資金已經(jīng)形成醫(yī)保、醫(yī)院、供應(yīng)商三角債務(wù)，為防止國有資產(chǎn)流失，醫(yī)院未進(jìn)行結(jié)轉(zhuǎn)。醫(yī)院在不斷改善服務(wù)環(huán)境、提高醫(yī)療質(zhì)量和不斷累積的結(jié)算差額及應(yīng)付賬款的夾縫中舉步維艱。

（四）“直接結(jié)算”使財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增加資金周轉(zhuǎn)困難

為確保醫(yī)?；鸢踩t(yī)保局采取與醫(yī)院簽訂協(xié)議和直接結(jié)算的方式進(jìn)行管理，但撥款周期過長，導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流嚴(yán)重不足，應(yīng)付賬款逐年增加;由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌級次較低，未實(shí)行州級統(tǒng)籌，所以農(nóng)村建檔立卡貧困患者的費(fèi)用需要醫(yī)院面對全州13個(gè)縣市的醫(yī)保局進(jìn)行結(jié)算，每個(gè)縣市的醫(yī)保結(jié)算政策未統(tǒng)一，導(dǎo)致回款路徑復(fù)雜多樣，工作效率不高;醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)計(jì)缺陷、分級診療制度資源下沉亟待完善、參?；颊叩木歪t(yī)需求遠(yuǎn)高于醫(yī)?；鸹I資水平等原因，使級別較高的公立醫(yī)院結(jié)算差額不斷增加，出現(xiàn)政策性虧損;醫(yī)保局實(shí)行智能審核系統(tǒng)閉環(huán)管理，公立醫(yī)院存在臨床路徑不規(guī)范、收費(fèi)政策理解不到位等問題，也使醫(yī)保拒付金額不斷增加。

（五）“引領(lǐng)改革”使醫(yī)保物價(jià)工作必須改善服務(wù)

云南省紅河州醫(yī)保局自2018年起，由全州12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了州直單位城鎮(zhèn)職工醫(yī)保DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)試點(diǎn)，2019年已在全州范圍內(nèi)全面鋪開。DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)方式的改革，使醫(yī)院機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，倒逼醫(yī)院必須加強(qiáng)精細(xì)化管理，只有不斷提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量，提升患者就醫(yī)滿意度，以優(yōu)質(zhì)低耗的醫(yī)療服務(wù)才能贏得市場。所以，醫(yī)保物價(jià)辦公室是公立醫(yī)院醫(yī)保付費(fèi)管理的重要職能部門，必須從醫(yī)療體制改革的參與者變身引領(lǐng)者，主動作為充分發(fā)揮外聯(lián)內(nèi)合的作用，才能使醫(yī)院在激烈的市場競爭中穩(wěn)步發(fā)展。

（六）“動態(tài)監(jiān)控”使醫(yī)院信息平臺建設(shè)任重道遠(yuǎn)

信息化平臺建設(shè)是公立醫(yī)院各項(xiàng)管理工作取得實(shí)效的“加速器”。經(jīng)過多年的發(fā)展，許多公立醫(yī)院已建立了“以病人為中心，以電子病歷為核心”的多個(gè)信息化平臺，醫(yī)院HIS與醫(yī)保、社保、銀行的數(shù)據(jù)交換也愈來愈頻繁。在醫(yī)保支付方式改革中，由于信息來源和種類的多樣化，使大量信息無法得到及時(shí)處理與利用，阻礙了財(cái)務(wù)管理工作的開展。因此，醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸與共享、動態(tài)監(jiān)控與分析，要求信息化平臺建設(shè)需要日趨完善，醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)（HRP）建設(shè)勢在必行，這樣才能滿足醫(yī)保付費(fèi)改革和醫(yī)院精細(xì)化管理的需要。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在醫(yī)保支付方式改革中的對策

（一）建立以全面預(yù)算為主線的財(cái)務(wù)管理模式

全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院進(jìn)行各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動的前提，它可將醫(yī)院的關(guān)鍵問題融合于一個(gè)體系之中進(jìn)行管理控制，是醫(yī)院年度內(nèi)所要完成工作計(jì)劃的貨幣表現(xiàn)，也是醫(yī)院組織收入和控制支出的依據(jù)。盡管醫(yī)保付費(fèi)改革使醫(yī)院的全面預(yù)算管理執(zhí)行率出現(xiàn)偏差，但圍繞中心工作不斷調(diào)整預(yù)算管理方法是永恒的主題。必須強(qiáng)化預(yù)算管理的約束性，定期分析醫(yī)療收入中結(jié)算差額產(chǎn)生的原因，主動適應(yīng)醫(yī)保政策，持續(xù)整改存在問題，使醫(yī)院在預(yù)算約束下不斷拓展收入內(nèi)涵，努力降低成本，規(guī)范醫(yī)療行為，提高科研能力，開展應(yīng)用新技術(shù)，才能使公立醫(yī)院的發(fā)展從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。

（二）將成本控制作為一項(xiàng)長期的任務(wù)來落實(shí)

在全面推行DRG打包付費(fèi)的形式下，控制成本減少浪費(fèi)，建立成本管控長效機(jī)制是確保醫(yī)院科學(xué)發(fā)展、長治久安的工作方針。優(yōu)化人力資源配置，將合適的人安排到合適的崗位，通過績效考核不斷激發(fā)工作活力，是降低人力成本的關(guān)鍵;完善整合管理流程，規(guī)范醫(yī)療行為，消除冗余作業(yè)，提高運(yùn)行效率是降低成本的有效方法;大型醫(yī)療設(shè)備通過經(jīng)濟(jì)效益分析、學(xué)科發(fā)展、專家論證、公開招標(biāo)等措施提高資產(chǎn)使用效率;取消藥品和衛(wèi)生耗材加成后，控制藥品及耗材等可變成本成為醫(yī)院節(jié)能降耗的主要抓手，通過陽光采購、合理使用、科學(xué)管理等方法，對物資采購和使用形成閉環(huán)管理，確保醫(yī)院可變成本控制在合理范圍并發(fā)揮其最大價(jià)值。

（三）充分發(fā)揮績效考核在付費(fèi)改革中的作用

績效考核是醫(yī)院管理的“風(fēng)向標(biāo)”，針對醫(yī)保付費(fèi)改革中凸顯的問題，公立醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持“統(tǒng)籌兼顧、分類指導(dǎo)、結(jié)構(gòu)調(diào)整、逐步到位”的原則，調(diào)整平均住院日、DRG組數(shù)、CMI值、三四級手術(shù)等關(guān)鍵指標(biāo)的考核權(quán)重，逐步細(xì)化考核措施，將考核結(jié)果在每月的醫(yī)療質(zhì)量分析會上進(jìn)行反饋。使各科室統(tǒng)一思想、明確方向、正視問題，形成上下聯(lián)動的趨勢，讓醫(yī)?？刭M(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量有機(jī)結(jié)合，回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)，合理施治，從而促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)科學(xué)發(fā)展。

（四）加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款管理提高流動資金周轉(zhuǎn)

為提高公立醫(yī)院的流動資金周轉(zhuǎn)效率，應(yīng)建立和完善應(yīng)收醫(yī)療款的三級核算體系，即：醫(yī)院總賬→醫(yī)保明細(xì)賬→收費(fèi)人員臺賬。明確應(yīng)收醫(yī)療款管理崗位職責(zé)，以時(shí)間位點(diǎn)為抓手，細(xì)化流程量化考核，日清日結(jié)定期核對，確保應(yīng)收盡收、核算無誤、回款及時(shí)。其中，醫(yī)保明細(xì)賬核算崗位是整個(gè)體系的樞紐，橫向與各醫(yī)保局賬賬相對核撥資金，縱向與總賬和各收費(fèi)人員、醫(yī)院HIS和醫(yī)保系統(tǒng)賬賬、賬實(shí)相對，確認(rèn)收入和未達(dá)賬項(xiàng)，并按照職責(zé)要求分析賬齡、確認(rèn)壞賬、考核拒付，最大限度回籠資金，保障醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（五）醫(yī)保物價(jià)辦的軟實(shí)力作用引領(lǐng)支付改革

充分發(fā)揮醫(yī)保物價(jià)辦外聯(lián)內(nèi)合的橋梁紐帶作用，對外聯(lián)系衛(wèi)健局、醫(yī)保局、市場監(jiān)督總局、人社局、稅務(wù)局，掌握改革動向、及時(shí)傳遞信息、消除隔閡誤解、申訴存在困難、確保有效溝通;對內(nèi)融合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案科、財(cái)務(wù)科、信息科、設(shè)備科、藥劑科等職能，營造改革氛圍、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、堅(jiān)持問題導(dǎo)向，落實(shí)績效考核、持續(xù)整改到位，形成“內(nèi)外聯(lián)動，上下協(xié)同”的局面，定期撰寫醫(yī)保運(yùn)行分析報(bào)告并提出合理化建議供領(lǐng)導(dǎo)決策，為醫(yī)保支付改革引領(lǐng)護(hù)航。

（六）信息平臺建設(shè)的有形之手發(fā)揮無形作用

公立醫(yī)院應(yīng)將信息化建設(shè)工作當(dāng)作“一把手”工程來狠抓落實(shí)，預(yù)算優(yōu)先安排。隨著國家醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)院各類業(yè)務(wù)平臺的建立，綜合運(yùn)營管理平臺建設(shè)時(shí)機(jī)已然到來。通過HRP平臺建設(shè)，優(yōu)化流程、完善制度，并融入管理會計(jì)的內(nèi)涵，為財(cái)務(wù)會計(jì)工作“補(bǔ)短板”，進(jìn)一步提升醫(yī)院的精細(xì)化管理水平，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息實(shí)時(shí)共享、分析數(shù)據(jù)有效利用，使HRP平臺建設(shè)有形之手充分發(fā)揮參謀助手的無形作用。

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理是一個(gè)長期堅(jiān)持并不斷優(yōu)化的過程，通過分析醫(yī)保付費(fèi)改革對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響，醫(yī)院應(yīng)實(shí)施“以預(yù)算為主線、以成本為核心、以績效為杠桿、以核算為基礎(chǔ)、以職能為方向、以平臺為引擎”的組合管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)科學(xué)發(fā)展、職工收入穩(wěn)中有升、群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)保基金收支平衡的目標(biāo)。

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