立體定向穿刺引流術用于高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果觀察

辛 偉，何金吉，李文宇，周小軍，陳繼鋒，孫利軍

(甘肅省華亭市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 華亭 744100)

高血壓腦出血（hypertensive in-tracerebral hemorrhage，HICH）為神經(jīng)外科多發(fā)病，是由于血壓驟然增高，致已病變的腦微小動脈血管破裂出血所引起?；坠?jié)區(qū)出血是最好發(fā)的一個部位，據(jù)調(diào)查表明[1]，此類型占全部HICH的70%以上。腦出血后形成的血腫會對周圍腦組織造成壓迫損傷，且血腫愈大，患者腦損傷程度愈重，其發(fā)生殘疾、死亡等嚴重不良事件的可能性愈高[2]。目前，針對此病臨床主張盡快開展手術治療。既往采用的開顱手術雖然可將血腫有效去除，但對機體創(chuàng)傷較大，花費高，患者術后并發(fā)癥多[3]。近年來，立體定向穿刺引流術這一具有定位精準、對機體損傷小，花費較低等優(yōu)勢的微創(chuàng)術式已大量應用于腦出血疾病治療中。為充分了解此術式的治療優(yōu)越性，本研究選取84例基底節(jié)區(qū)HICH患者，并采用傳統(tǒng)開顱手術、立體定向穿刺引流術進行分組對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

研究對象為華亭市第一人民醫(yī)院2018年3月～2019年5月診治的84例基底節(jié)區(qū)HICH患者，納入標準：（1）經(jīng) CT確診為腦出血；（2）初次發(fā)病，且有高血壓病史；（3）發(fā)病至入院治療時間在24h以內(nèi)；（4）患者家屬了解本研究目的，并在知情同意書上簽字。排除標準：（1）除基底節(jié)區(qū)外的其他部位存在出血；（2）腦外傷、動脈瘤破裂等其他疾病引起的腦出血；（3）合并其他臟器功能嚴重病變而無法耐受手術；（3）合并感染性疾??；（4）病歷資料不完整。納入患者按照隨機數(shù)字表法均分成對照組和治療組，每組均42例。對照組男28例，女24例；年齡46～78 歲，平均（62.34±5.71）歲；發(fā)病至入院治療時間 4～21h，平均（13.15±3.52）h；出血量 27～53 mL，平均（40.05±7.59）mL。治療組男 29 例，女 23 例；年齡45～78 歲，平均（62.13±5.38）歲；發(fā)病至入院治療時間 4～20h，平均（12.83±3.06）h；出血量 28～52 mL，平均（41.26±7.36）mL。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取傳統(tǒng)開顱手術，方法：先行頭顱CT掃描定位血腫，以血腫為中心做一馬蹄形切口，切口大小視血腫范圍而定。以放射狀將硬腦膜切開，鈍性造隧道進入血腫腔，將血腫清除后對硬腦膜行減張縫合，去除骨瓣以減壓，最后置入引流管并關顱。

治療組實施立體定向穿刺引流術治療，方法：行頭顱CT掃描定位，采取簡易三維立體定位方法，避開中央溝等重要功能結構及大血管走形，將血腫距頭皮路徑最短且面積最大的層面中心位置確定為穿刺靶點。對術區(qū)行常規(guī)消毒，進行顱骨錐孔，約5mm，刺破硬腦膜，用一次性顱腦外引流器含針芯的穿刺引流管插入血腫腔內(nèi)，抽除針芯后用5ml注射器對腦內(nèi)血腫行緩慢、無阻力抽吸，回抽時通常有暗紅色血凝塊流出。抽取血腫量在40%～50%即可，并留置引流管引流。術后1d通過頭顱CT確保引流管位置良好，自引流管將2萬U尿激酶+3mL0.9%NaCl溶液注入血腫腔內(nèi)，夾閉2～4 h后敞開。第2d經(jīng)頭顱CT觀察有無殘留血腫，如有，再次注入2萬U尿激酶+3 mL0.9%NaCl溶液。待血腫排出90%以上后拔除引流管。兩組患者均于術后保持絕對臥床，應用烏拉地爾或硝苯地平等降壓藥控制血壓，一般穩(wěn)定在130～140/80～90 mmHg，用甘露醇降低顱內(nèi)壓，積極預防應激性潰瘍，并進行預防感染治療等。

1.3 觀察指及療效判定

（1）分別于術前、術后2周及3個月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）對兩組神經(jīng)功能狀況進行量化評定。NIHSS以0～42分進行評分，分值愈低，神經(jīng)功能受損程度愈輕[4]。（2）統(tǒng)計兩組顱內(nèi)感染、肺部感染、硬膜下血腫等術后并發(fā)癥發(fā)生率。（3）術后對兩組療效進行判定。顯效：顱內(nèi)未殘留血腫，血壓穩(wěn)定，意識恢復清醒；有效：顱內(nèi)腫塊減少50%以上，血壓穩(wěn)定，意識好轉(zhuǎn)；無效：未達到上述標準。將顯效、有效計入總有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 比較臨床療效

治療組總有效率達92.86%，高于對照組的73.81%（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 比較不同時間段NIHSS評分

術前兩組NIHSS評分比較無顯著差異 （P＞0.05）；術后2周、3個月NIHSS評分均降低 （P＜0.05），且治療組各時間段NIHSS評分均低于對照組（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組不同時間段NIHSS評分比較 (±s，分)

表2 兩組不同時間段NIHSS評分比較 (±s，分)

組別 術前 術后2周 術后3個月 F P對照組（n=42） 32.48±4.21 26.85±3.14 19.37±2.98 149.460 0.000治療組（n=42） 33.17±4.46 21.38±3.72 15.12±3.06 245.602 0.000 t 0.729 7.282 6.448 - -P 0.468 0.000 0.000 - -

2.3 比較術后并發(fā)癥

治療組術后并發(fā)癥發(fā)生率9.52%低于對照組的30.95%（P＜0.05），詳見表 3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

HICH為臨床常見的一種危重病，基底節(jié)HICH則是其最常見的一種類型。該疾病通常會于發(fā)生后的0.5h到6h內(nèi)形成血腫，血腫可致鄰近腦組織受到壓迫，使大腦局部血液灌注減少，進而引起腦缺氧、缺血。而血腫液化分解及代謝產(chǎn)物如纖維蛋白、多種補體及化學物質(zhì)等具有較強的毒性，可導致血腦屏障損傷，并使顱內(nèi)壓增高，從而可患者致腦損傷加重[5]。因此，應及早清除血腫，以減輕基底節(jié)HICH患者腦損傷，促進神經(jīng)功能恢復。

手術為現(xiàn)階段基底節(jié)HICH治療最為有效的方法。以往較常采取的手術方式是開顱手術，其雖可使患者生命得以挽救，但此手術存在創(chuàng)傷較大，醫(yī)療費用高，手術用時長，術中需大面積去除骨瓣，對腦組織影響大，會增加顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率，進而將極大地阻礙患者術后病情恢復。此外，年齡大、身體狀況差的患者通常無法耐受此術式[6]。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，以立體定向穿刺引流術為代表的微創(chuàng)療法逐漸較傳統(tǒng)開顱手術更多的應用于基底節(jié)HICH治療中。立體定向穿刺引流術是一種在CT下精準定位顱內(nèi)血腫并經(jīng)由人工吸取與液流正壓沖洗的治療方法，其與傳統(tǒng)開顱手術相比的治療優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：（1）具有微小創(chuàng)傷，所做頭皮切口0.5cm，術中僅需在顱骨錐開一小孔，出血量少，基本上不會給顱骨產(chǎn)生損傷。另外，術前采用三維立體定位法確定穿刺靶點及路徑，將重要功能結構及大血管繞開，則能夠最大程度保護腦組織免受牽拉損傷[7]。（2）分次抽吸，首次通過人工抽吸方法抽出血腫量的40%～50%，能夠避免一次清除血腫所致的顱內(nèi)壓驟然減低，從而可預防再出血情況發(fā)生。此外，配合纖溶藥物的降解作用，實現(xiàn)血腫液化，從而可更充分地清除腦內(nèi)殘余血腫[8]。（3）在局麻下即可開展手術，手術用時短，且具有微侵襲性，適用于手術耐受性差的高齡患者。（4）手術操作基本不涉及顱內(nèi)操作，技術難度不高，可于基層醫(yī)療機構開展[9]。（5）手術費用低，為患者減輕經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療成本，有良好的社會效應。本研究對比觀察了立體定向穿刺引流術與傳統(tǒng)開顱手術治療基底節(jié)HICH的效果，結果顯示，治療組總有效率92.86%與對照組的73.81%相比較高；術后2周、3個月兩組NIHSS評分均有下降，且治療組上述指標與對照組相比更低。提示前者與后者相比可更有效地清除血腫，使腦組織壓迫得以解除，使HICH半暗帶受損的神經(jīng)功能盡快恢復。另外，治療組顱內(nèi)感染、肺部感染、硬膜下血腫等術后并發(fā)癥總發(fā)生率9.52%與對照組的30.95%相比較低。提示立體定向穿刺引流術在降低HICH患者并發(fā)癥發(fā)生率方面亦更有優(yōu)勢。

綜上所述，立體定向穿刺引流術在基底節(jié)區(qū)HICH治療中應用，療效較為顯著，可使患者神經(jīng)功能更迅速、更好地恢復，且術后并發(fā)癥較少，并能減輕患者經(jīng)濟負擔。本研究還存在一定不足，如樣本量偏小，可能會影響統(tǒng)計結果的準確性，故有必要在后續(xù)研究中擴大樣本量做進一步分析。