透明通道輔助硬鏡治療腦室出血鑄型的臨床研究*

張?jiān)?，王文浩，黃巍，蔡根平，付亮，鄒小君，簡騰景，鄭小清

[解放軍第909 醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院） 神經(jīng)外科，福建 漳州 363000]

腦室出血分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血常見病因是高血壓病、煙霧病、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、大腦大靜脈破裂和凝血功能障礙等[1]。當(dāng)出血量多、充填整個(gè)腦室時(shí)，即為腦室鑄型，是神經(jīng)外科的急危重癥，預(yù)后極差。本科既往多采用雙側(cè)腦室鉆顱穿刺置管引流，并間斷注入尿激酶溶解血腫。近年來，本科采用自制10 mm 透明小通道（zl201820876716.1）造瘺腦室，神經(jīng)內(nèi)鏡下治療腦室出血鑄型，取得了一定的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月－2018年6月本科收治的腦室出血鑄型患者42例，均為急性發(fā)病，經(jīng)CT 證實(shí)為腦室出血鑄型。術(shù)前CT 血管造影（CT angiography，CTA）明確煙霧病10例，丘腦小血腫破入腦室17例，其余病因不明。內(nèi)鏡手術(shù)組（A 組）19例，男11例，女8例；年齡33 ～62 歲，平均51.2 歲，術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）4分8例，5 分7例，6 分4例；置管引流+尿激酶治療組（B 組）23例，男13例，女10例；年齡42 ～68歲，平均55.3 歲，術(shù)前GCS 評(píng)分4 分10例，5 分8例，6 分5例。兩組患者年齡、性別和術(shù)前GCS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。兩組患者一般資料比較見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行CTA明確動(dòng)靜脈畸形和動(dòng)脈瘤；②合并腦干出血者；③合并嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病、腎功能不全及凝血功能異常等；④隨訪資料不齊全者。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 手術(shù)方法和拔管指征

所有患者均在入科后立即安排急診手術(shù)，術(shù)后常規(guī)治療并早期康復(fù)治療。

1.2.1 腦室置管引流+尿激酶溶解血腫所有患者均常規(guī)行雙側(cè)腦室前角鉆顱穿刺外引流，其中一側(cè)為帶顱壓引流管。雙側(cè)同時(shí)注入尿激酶，各50 000 u/次，閉管觀察顱壓情況，顱壓明顯升高，打開引流管，釋放至無明顯引流后，再次注入尿激酶，3 至4 次/d。早期血腫量多時(shí)，常難以閉管較長時(shí)間（顱壓即明顯升高），待血腫量減少、腦脊液較多后，顱壓能穩(wěn)定較長時(shí)間，尿激酶逐漸減為20 000 ～30 000 u，2 次/d。

1.2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)采用Storz 公司或國產(chǎn)的0°或30°硬鏡及配套錄像設(shè)備。以冠狀縫前1.0 ～2.0 cm、中線旁2.0 ～3.0 cm 為腦室前角穿刺點(diǎn)；以穿刺點(diǎn)為中心做一長約3.0 ～4.0 cm 的直切口，常規(guī)開顱，銑出直徑約2.0 cm 的圓形骨窗，懸吊硬膜。敞開硬膜，腦穿針穿刺腦室前角，沿穿刺方向置入自制透明小通道（內(nèi)徑10 mm）。通道內(nèi)置入內(nèi)鏡及吸引器，在內(nèi)鏡觀察下，吸除同側(cè)腦室血腫，同側(cè)腦室后角血腫通常需采用角度鏡觀察，使用彎頭吸引器吸除。經(jīng)室間孔吸除三腦室血腫，再沿室間隔破口或室間隔造瘺進(jìn)入對(duì)側(cè)腦室，吸凈對(duì)側(cè)腦室血腫。對(duì)活動(dòng)性出血予以吸引器配合單極電凝止血。用溫鹽水沖洗清亮后，腦室內(nèi)留置2 根引流管，術(shù)后持續(xù)沖洗引流，確定無明顯出血后，予以單純引流。如血腫殘留量多，給予腦室內(nèi)注入尿激酶20 000 ～30 000 u 溶解血腫，方法同1.2.1。小通道輔助下內(nèi)鏡清除腦室鑄型血腫的手術(shù)過程見圖1。

1.2.3 引流管拔管指征腦脊液清亮，閉管48 h 顱壓正常，復(fù)查頭顱CT 無腦積水表現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后1、3 和7 d 的血腫殘留率、GCS 評(píng)分、引流管拔管時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥（再出血、顱內(nèi)感染、腦積水和應(yīng)激性潰瘍出血）。記錄術(shù)后3 個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）：恢復(fù)良好5 分，輕度殘疾4 分，重度殘疾3 分，植物生存2 分，死亡1 分。腦室出血血腫量采用西門子Syngo Acquisition Workplace 軟件計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。術(shù)后3 個(gè)月GOS 評(píng)分的組間差異分析采用兩等級(jí)樣本的Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者殘留血腫比較

A 組術(shù)后血腫殘留率明顯少于B 組。B 組在反復(fù)注入尿激酶溶解血腫后，術(shù)后3 d 殘留率仍明顯高于A 組（P＜ 0.05），1 周后血腫殘留率明顯減少，雖仍多于A 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者GCS 比較

兩組患者術(shù)前GCS 無明顯差異。A 組術(shù)后1 d GCS 評(píng)分較術(shù)前明顯提高（t= -3.16，P= 0.003），術(shù)后3 d 和1 周較術(shù)后1 d 改善幅度不大。B 組術(shù)后1 d GCS 評(píng)分改善不明顯，3 d 和1 周有所改善。A組術(shù)后GCS 評(píng)分改善優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

A 組拔管時(shí)間早于B 組。兩組患者再出血率和顱內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。A組腦積水發(fā)生率（10.5%）低于B 組（34.8%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。A 組消化道應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率（15.8%）低于B 組（30.4%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月GOS 評(píng)分比較

A 組恢復(fù)良好3例，輕度殘疾5例，重度殘疾5例，植物生存2例，死亡4例。B 組恢復(fù)良好0例，輕度殘疾2例，重度殘疾6例，植物生存4例，死亡11例。A 組整體預(yù)后優(yōu)于B 組（P= 0.010），死亡率低于B 組（21.1%和47.8%，P= 0.071）。A 組死亡4例，其中1例為術(shù)后顱內(nèi)感染，1例植物生存狀態(tài)回家，隨訪過程中死亡；4例術(shù)中在清除血腫時(shí)，腦室壁很快回位，在快速清除部分血腫后，腦室回縮至極小，內(nèi)鏡已經(jīng)難以置入，予留置引流管結(jié)束手術(shù)，術(shù)后復(fù)查床邊頭顱CT 示全腦腫脹，其中2例很快出現(xiàn)衰竭死亡，2例經(jīng)保守治療后腫脹消退。B 組死亡11例，其中6例均在入院后很快出現(xiàn)中樞衰竭死亡，1例再出血死亡，4例植物生存狀態(tài)回家，隨訪過程中死亡。見 表5。

2.5 內(nèi)鏡清除腦室鑄型血腫的典型病例術(shù)前術(shù)后CT對(duì)比

腦室出血鑄型術(shù)前腦室擴(kuò)張明顯，通常合并明顯的腦腫脹。使用內(nèi)鏡清除血腫后，腦室結(jié)構(gòu)能迅速回位，占位效應(yīng)緩解，腦腫脹也大多能很快緩解。典型病例術(shù)前術(shù)后圖片見圖2。

表2 兩組患者血腫殘留率比較（%，±s）Table2 Comparison of hematoma residual rate between the two groups（%，±s）

表2 兩組患者血腫殘留率比較（%，±s）Table2 Comparison of hematoma residual rate between the two groups（%，±s）

組別 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后1 周 F 值 P 值A(chǔ) 組（n = 19） 15.1±5.2 4.4±4.5 2.5±3.5 44.18 0.000 B 組（n = 23） 84.8±4.3 34.6±5.7 4.5±4.2 1 654.80 0.000 t 值 -47.57 -18.75 -1.65 P 值 0.000 0.000 0.106

表3 兩組患者GCS 評(píng)分比較（分，±s）Table3 Comparison of the GCS score between the two groups（score，±s）

表3 兩組患者GCS 評(píng)分比較（分，±s）Table3 Comparison of the GCS score between the two groups（score，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后1 周 F 值 P 值A(chǔ) 組（n = 19） 4.5±1.6 6.3±1.9 6.7±1.7 7.4±1.9 9.17 0.000 B 組（n = 23） 4.9±1.7 4.4±2.0 5.3±1.8 5.9±2.1 3.13 0.029 t 值 -0.78 4.81 2.02 2.40 P 值 0.440 0.000 0.014 0.021

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較Table4 Comparison of the postoperative complications between the two groups

表5 兩組患者術(shù)后3 個(gè)月GOS 評(píng)分比較例（%）Table5 Comparisons of GOS score at 3 month after surgery between the two groups n（%）

圖2 內(nèi)鏡清除腦室鑄型血腫的典型病例術(shù)前術(shù)后CT 對(duì)比Fig.2 Before and after operative CT images of endoscopic clearance intraventricular cast hemorrhage in representative patients

3 討論

腦室出血鑄型是腦室出血中最嚴(yán)重的類型，國內(nèi)外報(bào)道其死亡率高達(dá)50.0%～77.0%[2]。導(dǎo)致患者預(yù)后較差的原因有：①腦室大量積血直接導(dǎo)致下丘腦、腦干等深部結(jié)構(gòu)受壓，出現(xiàn)意識(shí)障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致中樞衰竭死亡或植物生存狀態(tài)；②腦室鑄型導(dǎo)致腦積液循環(huán)通路受阻，繼發(fā)腦積水，腦室極度擴(kuò)張，短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)壓驟升，腦深部結(jié)構(gòu)進(jìn)一步受壓，同時(shí)腦灌注降低，患者迅速出現(xiàn)呼吸停止、血壓下降，直至死亡；③腦室及蛛網(wǎng)膜下腔血液引起腦血管痙攣，導(dǎo)致腦組織灌注下降，腦細(xì)胞缺血、缺氧，腦腫脹加重[3]；④腦室內(nèi)積血崩解后釋放的凝血酶、紅細(xì)胞分解產(chǎn)物、補(bǔ)體復(fù)合物及細(xì)胞因子等多種毒性物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性損傷，危及生命[4]。B 組有6例患者入院后很快死亡，考慮與腦室內(nèi)血腫量大以及腦室急性擴(kuò)張有關(guān)。救治的關(guān)鍵在于早期清除血腫，降低顱壓、解除梗阻、盡快恢復(fù)腦室結(jié)構(gòu)、緩解腦室持續(xù)擴(kuò)張導(dǎo)致的神經(jīng)進(jìn)行性損傷[5-6]；同時(shí)應(yīng)盡快、盡多地清除血腫，以減少代謝產(chǎn)物所致的繼發(fā)神經(jīng)損傷。但由于腦室結(jié)構(gòu)不規(guī)則，分部于大腦半球的深部及兩側(cè)，周圍均為中線重要結(jié)構(gòu)且核團(tuán)密集，稍有損傷，即可造成嚴(yán)重后果。因此，徹底清除血腫的同時(shí)不損傷腦組織較困難。

國內(nèi)外對(duì)腦室出血鑄型的治療主要有三種方法：鉆顱置管外引流聯(lián)合注入尿激酶或鏈激酶、顯微鏡下清除腦室積血、神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療。鉆顱置管引流為傳統(tǒng)的治療方法，可以快速緩解梗阻性腦積水，操作簡單，對(duì)設(shè)備和技術(shù)要求低，現(xiàn)在仍廣泛應(yīng)用于臨床。但對(duì)腦室內(nèi)血凝塊，需間斷注入尿激酶溶解血腫方可引出，而注入尿激酶后需夾閉引流管，存在顱內(nèi)壓升高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加了再出血可能，也難以達(dá)到快速清除血腫的目的。該方法對(duì)于腦室少量出血效果尚可，對(duì)已腦室鑄型的患者常來不及溶解血腫已至中樞衰竭死亡。部分存活下來的患者，也因腦室積血引流緩慢，常導(dǎo)致后期并發(fā)交通性腦積水，需再次行腦室腹腔分流術(shù)，延長病程，增加手術(shù)費(fèi)用，影響預(yù)后[7]。顯微鏡手術(shù)清除腦室積血較單純置管引流可以更多地清除腦室內(nèi)血腫，但受其筒狀視野的影響，要清除深部血腫，需要牽拉更多的腦組織，以便光線進(jìn)入，從而清晰暴露視野。但腦室結(jié)構(gòu)不規(guī)則，使得顯微鏡下難以充分顯露視野，常常殘留大量血腫，造成腦組織過多損傷[8-9]，現(xiàn)在已被內(nèi)鏡手術(shù)取代。

內(nèi)鏡在清除腦室鑄型血腫中有其特有的優(yōu)勢。既能在直視下很好地清除血腫，快速緩解占位效應(yīng)，同時(shí)還能減小損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。本研究中，A 組經(jīng)過手術(shù)已清除絕大部分腦室血腫，而B組術(shù)后3 d 腦室內(nèi)仍殘留較多血腫，快速清除腦室鑄型血腫可在短期內(nèi)明顯提高GCS 評(píng)分，但腦室鑄型后造成的繼發(fā)損傷是短時(shí)間難以恢復(fù)的，不過在臨床上，對(duì)GCS 4 至5 分的患者，哪怕提高1 分也是很艱難和可喜的[10]。本研究顯示，A 組腦室引流管留置時(shí)間明顯短于B 組，但留管時(shí)間均較長?？紤]與腦室鑄型血腫量多有關(guān)，雖經(jīng)內(nèi)鏡清除了大部分血腫，但仍有血腫殘留，且蛛網(wǎng)膜下腔出血較明顯。閉管后常常會(huì)出現(xiàn)腦積水，需再次打開引流，部分患者雖經(jīng)長時(shí)間引流但閉管后仍出現(xiàn)腦積水，從而直接行腦室腹腔分流術(shù)。A 組腦積水發(fā)生率低于B 組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，交通性腦積水機(jī)制不明[11-12]，內(nèi)鏡手術(shù)中一次性清除大部分血腫，顯然對(duì)減少蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞是有幫助的。A 組消化道應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率低于B 組，考慮與早期清除血腫、降低顱壓、減輕對(duì)下丘腦壓迫有關(guān)[3]。本研究樣本量較小，需要在以后更大的樣本研究中驗(yàn)證是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但已有學(xué)者進(jìn)行了更大樣本量的研究，并報(bào)道內(nèi)鏡組腦積水發(fā)生率明顯低于引流組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13-14]。

隨著設(shè)備的改進(jìn)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，腦室出血鑄型的內(nèi)鏡下治療效果逐漸提升，目前在國內(nèi)外逐漸成為主流[15]。既往多采用帶工作通道的腦室鏡，主要有兩點(diǎn)不足：一是鏡頭的工作環(huán)境為水環(huán)境，稍微帶血即可導(dǎo)致視野不清，在腦室鑄型病例中，要使視野清晰需要反復(fù)沖洗；二是通過工作通道吸除血腫較慢，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長[16]?，F(xiàn)多采用透明通道造瘺，置入觀察鏡引導(dǎo)吸引器吸除血腫，鏡頭不用置入水環(huán)境，而是在空氣環(huán)境中，能一直保持清晰的視野，而通道內(nèi)另置入的吸引器能更快速地吸除血腫，同時(shí)因視野清晰又可盡量避免損傷腦室壁。本中心采用自制直徑10 mm 的透明小通道造瘺，對(duì)穿刺道損傷小，內(nèi)鏡及吸引器均經(jīng)工作通道完成操作，能很好地保護(hù)腦室壁，避免造成不必要的損傷。在手術(shù)過程中，筆者總結(jié)了幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)：①切口、骨瓣不用過大：本組多采用3.0 ～4.0 cm 直切口，直徑約2.0 cm 圓形骨瓣即可滿足手術(shù)需要；②造瘺方向不能偏差過大，可采用導(dǎo)航引導(dǎo)，減少誤穿造成的損傷，本組病例中有1例誤穿至對(duì)側(cè)腦室，進(jìn)入清除了對(duì)側(cè)大部分血腫后發(fā)現(xiàn)誤穿，因角度問題難以折回清除同側(cè)血腫，故重新穿刺，造成了不必要的損傷；③清除同側(cè)前角血腫后，應(yīng)立即沿體部清除后角血腫，時(shí)間要盡量縮短，因腦室鑄型后腦室極度擴(kuò)張，后角血腫容易暴露，但腦室鑄型患者常合并腦腫脹，清除血腫后腦室壁會(huì)很快復(fù)張，對(duì)清除后角血腫造成影響，使血腫殘留；④對(duì)側(cè)腦室血腫可經(jīng)室間隔造瘺或沿破口直接進(jìn)入清除（此組病例中筆者發(fā)現(xiàn)5例存在室間隔破口，具體機(jī)制不明）；⑤對(duì)腦室內(nèi)出血點(diǎn)的處理需謹(jǐn)慎：明確血管斷端，可采用吸引器吸住斷端，單極電凝碰觸吸引器止血[17]，對(duì)創(chuàng)面滲血、特別是腦室壁滲血，不建議電凝，常出現(xiàn)越電凝創(chuàng)面越大的情況，造成了不必要的損傷，反復(fù)沖水觀察，多可自凝；⑥對(duì)基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室所致的出血，在視野范圍內(nèi)可視情況一并清除，建議先清除基底節(jié)區(qū)血腫，再清除腦室積血，如清除完前角及體部血腫就開始處理基底節(jié)區(qū)血腫，等處理完基底節(jié)區(qū)血腫后，腦室壁可能已經(jīng)復(fù)張回位，導(dǎo)致后角積血?dú)埩?；如完全清除腦室積血再清除丘腦血腫，可能存在出血點(diǎn)，難以止血，使血液流入腦室內(nèi)，而清除完丘腦血腫后再清腦室積血時(shí)，同樣因腦室壁復(fù)張回位難以企及；⑦術(shù)后留置引流管沖洗引流至引流液清亮：既可減少創(chuàng)面滲血造成再次形成血腫，又可以起到廓清腦脊液的作用，縮短拔管時(shí)間，減少交通性腦積水發(fā)生率；⑧硬鏡在術(shù)中觀察同側(cè)腦室后角、特別是雙側(cè)顳角時(shí)仍有不足，但采用角度鏡及彎頭吸引器，仍能做到清除大部分后角血腫。對(duì)顳角積血為主的，可采用同側(cè)腦室后角穿刺入路手術(shù)，但硬鏡的一大缺點(diǎn)是不能同時(shí)處理四腦室積血，使用軟鏡可以經(jīng)三腦室、中腦導(dǎo)水管到達(dá)四腦室。該方法在清除腦室血腫時(shí)是否能完全地顯露血腫、減輕損傷，同時(shí)是否也存在鏡頭工作環(huán)境為水環(huán)境、難以保持視野清晰及吸除血腫困難等問題，國內(nèi)目前開展少，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，腦室出血鑄型死亡率、重殘率高，采用透明通道輔助內(nèi)鏡治療腦室出血鑄型，能快速清除血腫，挽救生命，改善愈后。腦室出血鑄型患者通常第一時(shí)間送往各基層醫(yī)院，如基層醫(yī)院能廣泛開展該技術(shù)，救治成功率將更高。且該技術(shù)難度并不大，為節(jié)約成本，采用國產(chǎn)內(nèi)鏡即可，攝像系統(tǒng)、光源和顯示器等可以和普外科、泌尿外科的內(nèi)鏡主機(jī)共用。若能將這項(xiàng)技術(shù)延伸，將使腦室出血鑄型患者獲益更多。