醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用水平的提升對(duì)策

鞏在彩 莒南縣醫(yī)療保障局

醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善運(yùn)行，能夠?yàn)閺V大患者減輕醫(yī)療壓力和負(fù)擔(dān)，這也有助于提升全民醫(yī)療服務(wù)水平，保障國(guó)民的整體健康性。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)起步相對(duì)較晚且受到實(shí)際國(guó)情限制，目前醫(yī)療保險(xiǎn)在管理和應(yīng)用上仍有很多不足之處，醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)值發(fā)揮還不夠充分和全面。面對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)狀況，積極探索提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的有效策略，也是我國(guó)醫(yī)保體系發(fā)展的必然選擇。

一、影響醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用水平的因素

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度體系不完善。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施距今僅有短短二十余年，在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系的建設(shè)上仍處在逐步探索和完善的過(guò)程中，同時(shí)我國(guó)人口基數(shù)大，社會(huì)發(fā)展形勢(shì)復(fù)雜多變，導(dǎo)致我國(guó)整體醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)還不夠完善和成熟。在相應(yīng)的醫(yī)保管理制度體系建設(shè)上還存在一定的滯后性，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用價(jià)值發(fā)揮。如：在管理機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制方面現(xiàn)行內(nèi)控制度還不夠細(xì)致，管理的精細(xì)化水平不足，容易出現(xiàn)細(xì)節(jié)上的紕漏，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、報(bào)銷(xiāo)結(jié)算管理等工作落實(shí)效果不理想。同時(shí)在多種保障制度的統(tǒng)一結(jié)付管理制度上也存在一定不足，容易造成結(jié)付流程繁瑣復(fù)雜，影響了服務(wù)的便捷性。

（二）醫(yī)療資源分布不均衡的制約。我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展整體保持著持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但同時(shí)區(qū)域間及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的問(wèn)題依然存在，受到區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異的影響，在區(qū)域醫(yī)療資源分布上也表現(xiàn)出不平衡性的特點(diǎn)。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，然而醫(yī)療資源分布的不平衡性還導(dǎo)致很多地區(qū)居民在享受醫(yī)療服務(wù)時(shí)存在諸多不便。中心城市、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較集中，居民更容易享受到良好的醫(yī)療服務(wù)，而周邊區(qū)域或欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源建設(shè)存在滯后性，醫(yī)療水平和服務(wù)能力有限，這樣也影響了醫(yī)療保險(xiǎn)體系實(shí)踐環(huán)節(jié)的整體平衡性。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用中監(jiān)控不足。醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行過(guò)程中要涉及到大量復(fù)雜的利益關(guān)系，部分人員出于利益目的，可能存在違規(guī)報(bào)銷(xiāo)或不合理占用醫(yī)療資源的現(xiàn)象，而一些醫(yī)院醫(yī)生也可能為了提高自身收益在診療過(guò)程中出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療、小病大治等情況，這樣也就會(huì)造成國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)資金的流失和浪費(fèi)。究其原因都與醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用中的監(jiān)控工作開(kāi)展不足有關(guān)，由于缺乏全面有效的監(jiān)控體系，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用中的違規(guī)現(xiàn)象得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治理，這也限制了醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用水平的提升，還會(huì)導(dǎo)致一系列醫(yī)患矛盾、參保者需求與醫(yī)保管理服務(wù)矛盾的出現(xiàn)。

二、提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用水平的策略

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度體系的建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度體系的完善建設(shè)是提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用水平的基礎(chǔ)，醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度體系的建設(shè)，提高管理制度的成熟度、科學(xué)性與精細(xì)化水平，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用實(shí)踐提供指導(dǎo)。首先，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的內(nèi)控制度建設(shè)，從管理服務(wù)的相關(guān)工作流程、職責(zé)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等方面細(xì)致制定內(nèi)控制度要求，明確內(nèi)部控制的要點(diǎn)和控制標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)還要以嚴(yán)格的審批核查強(qiáng)化內(nèi)部控制的效果，避免內(nèi)部管理失范導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題發(fā)生。此外，還要充分考慮醫(yī)療保險(xiǎn)并軌改革所帶來(lái)的形勢(shì)轉(zhuǎn)變，理順不同保障制度之間的關(guān)系，并借助信息化、系統(tǒng)化管理技術(shù)的支持，建立統(tǒng)一的結(jié)付制度，精簡(jiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付流程，提高報(bào)銷(xiāo)結(jié)付環(huán)節(jié)的整體便捷性，保證醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的水平。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)資源整合與統(tǒng)一調(diào)配。面對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源不均衡性對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用水平的制約，在當(dāng)前階段還應(yīng)當(dāng)注重對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源的有機(jī)整合與統(tǒng)一調(diào)配。一方面要注重優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的整合規(guī)劃，通過(guò)信息化管理手段對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)行整體統(tǒng)籌，準(zhǔn)確把握醫(yī)療服務(wù)資源分布情況。在此基礎(chǔ)上通過(guò)醫(yī)療管理部門(mén)的綜合調(diào)控，適度加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)資源向欠發(fā)達(dá)區(qū)域以及中心城市周邊區(qū)域傾斜，引導(dǎo)優(yōu)秀醫(yī)療護(hù)理人才投身相關(guān)區(qū)域的基層醫(yī)療服務(wù)中，縮短區(qū)域間醫(yī)療服務(wù)水平的差距。此外，還應(yīng)注重政策的協(xié)調(diào)和導(dǎo)向作用發(fā)揮，應(yīng)適度提高醫(yī)療服務(wù)資源短缺地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員工資待遇或福利保障力度，吸引優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員向這些地區(qū)流動(dòng)，也可根據(jù)地區(qū)實(shí)際條件和需要適度推行醫(yī)生流動(dòng)制度，在醫(yī)療服務(wù)資源短缺地區(qū)建設(shè)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分院，定期安排醫(yī)生輪崗到分院坐診，以此平衡區(qū)域醫(yī)療資源的分布。還可完善跨區(qū)域醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，適度提高異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例，減輕患者異地就醫(yī)的壓力，提高醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)用價(jià)值的發(fā)揮水平。

（三）完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用監(jiān)督體系。有效的外部監(jiān)督也是保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用水平的關(guān)鍵，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用中應(yīng)當(dāng)注重完善相關(guān)的監(jiān)督體系。首先，要盡快建立全方位的醫(yī)療保險(xiǎn)管理監(jiān)督機(jī)制，制定上級(jí)垂直監(jiān)管與部門(mén)間橫向監(jiān)督的相關(guān)規(guī)定，明確具體的監(jiān)管責(zé)任配置，依法依規(guī)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督審查。其次，要全面加強(qiáng)群眾及媒體監(jiān)督作用的發(fā)揮，通過(guò)暢通醫(yī)療保險(xiǎn)管理違規(guī)現(xiàn)象監(jiān)督舉報(bào)渠道，以及完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息公開(kāi)機(jī)制，全面接受群眾和媒體的監(jiān)督，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)踐整個(gè)過(guò)程暴露在陽(yáng)光下，提高醫(yī)保體系運(yùn)行的公開(kāi)度和透明度，以完善的監(jiān)督體系促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用水平的提升。

結(jié)語(yǔ)：保證醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用的水平意義重大，在當(dāng)前階段我國(guó)應(yīng)當(dāng)提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用的重視，通過(guò)完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度體系、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)資源整合與統(tǒng)一調(diào)配、完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用監(jiān)督體系，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理應(yīng)用實(shí)踐提供科學(xué)的指導(dǎo)和有效的支持，更好地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)保障效益和價(jià)值。