DRG分組付費法對醫(yī)院的運營影響及應對措施

崔蔚旻 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

在近年來我國社會發(fā)展水平全面提升背景下，醫(yī)院醫(yī)藥費用也呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢，在目前醫(yī)療保險基金支出過程中，基于面對的增長壓力不斷提升，所以醫(yī)院醫(yī)保付費方式也需要充分進行改革和創(chuàng)新，只有這樣才能全面適應社會發(fā)展要求。在醫(yī)療改革工作中，各地區(qū)都嘗試了多種工作方式，比如按照疾病類型進行費用支付，按照項目進行付費，按照床位進行付費等，這些付費方式都取得了一定的效果。但是研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費用的不合理增長問題仍然比較顯著，此種背景下，不僅醫(yī)?；鹦枰惺芨蟮膲毫?，同時患者的成本負擔也明顯增加。所以對支付方式進行改革也是當前醫(yī)保改革工作中最需要關注和探索的重點問題。

一、醫(yī)保DRG分組付費法政策提出背景

醫(yī)保支付政策制度要對醫(yī)院基金支付能力進行統(tǒng)籌分析，在合理考慮患者負擔能力和醫(yī)療工作人員的勞務價值基礎上，進行綜合研究和數(shù)據(jù)分析。通過對近年來臨床工作經驗和對國外醫(yī)療改革試點情況的研究可知，DRG和其他付費方式相比，可以更有效的對醫(yī)療費用管理方式和評價方式進行管控，在保證政府、醫(yī)院和患者發(fā)展需求的基礎上，實現(xiàn)醫(yī)療質量、醫(yī)療費用等因素的平衡發(fā)展[1]。所以，我國在2015年開始也進行了DRG分組付費改革。

二、DRG分組付費方式的應用和實施

（一）DRG分組付費的應用

DRG也被稱之為疾病診斷分組，是病例組合的一種特殊方式，按照患者疾病嚴重程度和治療方式復雜性將患者進行分組，每個組都要設置特殊的權重值，從而對本組病例復雜程度和資源消耗情況進行表達。

DRG分組付費是目前醫(yī)保單位和衛(wèi)生部門聯(lián)合提出的一種分組方式和工作標準，醫(yī)療單位按照出院患者的病例信息進行編碼設置，從而在上傳到醫(yī)保信息系統(tǒng)后，將其直接放置在對應的DRG組別中[2]。醫(yī)保管理部門在進行醫(yī)療機構信息匯總的過程中，可以按照特殊時期的工作標準和要求進行預算費用的支付，在結合統(tǒng)籌區(qū)域的工作總量要求下，進行數(shù)據(jù)精準測算，通過構建健全穩(wěn)定的付費標準，和定點醫(yī)療機構之間進行付費方式的結算。

（二）DRG分組付費方式的實施

在DRG付費方式下，保險機構已經不需要按照患者實際發(fā)生的醫(yī)療服務費用對醫(yī)院進行支付，而是直接按照病例診斷標準和要求進行付費和項目結算。這種全新的工作方式可以實現(xiàn)對三方被動局面的改善，在對付費標準進行核定控制的過程中，可以借助預算方式，降低醫(yī)療機構的經濟風險，這對于衛(wèi)生經濟效率的穩(wěn)定提升可以起到更為顯著的積極影響[3]。

（三）DRG分組付費和結算優(yōu)勢

醫(yī)保工作在按照項目支付要求基礎上，醫(yī)院總收入也將按照醫(yī)療服務項目的增加呈現(xiàn)出增長趨勢，此種情況下意味著醫(yī)?；鹬С鲈黾?，無法實現(xiàn)對醫(yī)保基金的穩(wěn)定控制，甚至還會出現(xiàn)增長速度過快的情況。在DRG支付要求下，醫(yī)保可以全面按照醫(yī)院服務病例診斷進行工作量和付費標準的打包結算，由于醫(yī)?；鹬С鲂枰凑赵鲩L額進行控制，因此能最大程度上控制醫(yī)保的不合理增長。醫(yī)院獲取服務病例的收入額往往屬于固定趨勢，并且醫(yī)院醫(yī)療服務項目越多，意味著醫(yī)院總成本越高。如果總成本的消耗已經超出總收入，醫(yī)院的結余就會出現(xiàn)負增長，出現(xiàn)虧損發(fā)展情況[4]。所以在此種背景下進行DRG改革，既可以幫助和引導醫(yī)院進行管理改革，同時也是當前成本控制的主要要求。

三、DRG支付改革對醫(yī)院運行產生的影響和應對手段

（一）DRG支付改革對醫(yī)院運營產生的影響

對醫(yī)院住院收入的影響。在DRG支付方式改革后，醫(yī)保對醫(yī)院補償工作也提出了全新的工作方向，這也意味著醫(yī)院住院收入和收支結余都會出現(xiàn)較大變化。研究發(fā)現(xiàn)，主要影響因素集中在以下幾點：首先，醫(yī)生在進行病歷信息填寫的過程中經常出現(xiàn)錯誤或是不規(guī)范問題，DRG分組錯誤引發(fā)的醫(yī)保支付減少。其次，一些疾病組在發(fā)生醫(yī)療費用后明顯高于醫(yī)保DRG提出的支付費用額，在對DRG分組付費法進行落實的過程中使得部分疾病的住院費用出現(xiàn)降低問題[5]。

同一個醫(yī)保區(qū)域內醫(yī)院競爭壓力增加。根據(jù)DRG分組付費方式，統(tǒng)籌區(qū)域之間的醫(yī)?；鹨惨凑召M用總額進行預算管控，在同種級別的醫(yī)院工作中，如果醫(yī)療技術和服務水平存在明顯差異，必然會出現(xiàn)醫(yī)保總額預算或是結算壓力的提升。

對醫(yī)院成本核算和管控能力標準明顯提升。DRG支付特征在于定價和病例診斷之間密切相關，但是和病例實際費用之間不存在直接聯(lián)系。所以低于支付額的差價也成為了醫(yī)療機構的主要利潤。對于高出支付額的費用成為了醫(yī)療機構的主要損失，此種情況下就需要醫(yī)院進行費用承擔，如果醫(yī)院缺乏健全的成本核算制度，出現(xiàn)了成本信息不全面的情況，很可能大大增加醫(yī)院DRG付費成本的運行風險[6]。

（二）DRG支付方式下醫(yī)院的主要應對手段

其一，確定發(fā)展方向，保證住院收入的穩(wěn)定增長。DRG支付方式改革工作推進背景下，醫(yī)院需要在實際工作中明確效率優(yōu)先，規(guī)模適度的全新發(fā)展方向。通過DRG綜合指數(shù)的分析和成本率等問題的研究，對醫(yī)院收入和收支結余產生影響，所以在效率優(yōu)先的制度幫助下，可以推進醫(yī)院醫(yī)療技術水平的全面提升。此外，對患者人均住院時長進行控制，通過此種方式實現(xiàn)資源利用效率的有效提升，在對成本率進行控制和降低的基礎上，保證成本控制能力的有效提升。在這一過程中提出的規(guī)模適度要求主要指的就是醫(yī)院在切實提升工作效率的過程中，適當進行醫(yī)院工作范圍和規(guī)模的擴大。其二，對醫(yī)院整體市場競爭力進行提升。在醫(yī)院DRG付費環(huán)境影響下，如果其服務水平仍然和社會發(fā)展要求存在明顯差異必然會出現(xiàn)醫(yī)保預算壓力的增加。所以，在實際工作中更需要保證醫(yī)院不斷提升自身醫(yī)療服務水平，在吸收更多患者的過程中，切實緩解和降低醫(yī)保預算壓力，只有保證醫(yī)院整體水平的提升，才能在市場競爭壓力提升基礎上形成更為健全的良性競爭機制和發(fā)展方向[7]。其三，推進成本精細化管控。DRG的付費改革對于醫(yī)院成本核算工作已經提出了更高的標準和要求，所以在今后醫(yī)院項目開展中，醫(yī)院也要加強對成本信息體系的完善，在科學性成本分析過程中，及時掌握費用標準的差異，從而按照醫(yī)院自身需求進行成本管控。其四，對醫(yī)院信息化應用管理水平進行優(yōu)化。為全面保證醫(yī)療服務工作得到必要補償，醫(yī)院就需要按照相關技術標準開展工作，通過信息化建設水平的提升，制定滿足國家建設標準的信息技術。在技術的支撐和幫助下，工作人員也要加強對智能監(jiān)管體系的構建，保證在工作項目開展過程中能夠在國家平臺規(guī)范指導下進行醫(yī)療服務行為的全程監(jiān)管，通過此種方式實現(xiàn)醫(yī)療服務質量和水平的穩(wěn)定提升。

結束語：綜上所述，在當前DRG支付時代發(fā)展背景下，已經給我國醫(yī)療行業(yè)發(fā)展和管理方式變革帶來了更為顯著的影響，而改革主體的醫(yī)院在面臨機遇的同時也遇到了更大的困難和挑戰(zhàn)。所以，醫(yī)院在工作中更應該正確應對挑戰(zhàn)，做到未雨綢繆。只有保證改革工作人員在工作中積極轉變傳統(tǒng)意識，才能實現(xiàn)運營模式的發(fā)展和變革，最終在成本管控的科學性提升基礎上，實現(xiàn)醫(yī)院服務質量提升，為我國醫(yī)療行業(yè)的健全穩(wěn)定發(fā)展提供必要幫助。