城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)狀與機制創(chuàng)新研究

朱亞萍 青島市即墨區(qū)鰲山衛(wèi)街道辦事處

改革開放以來我國經(jīng)濟社會發(fā)展取得了長足的進步，社會保障事業(yè)發(fā)展也取得了很大的成績，可以看到隨著市場經(jīng)濟發(fā)展進程的深入推進，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險體系也越來越完善。但是也要看到隨著醫(yī)療保險制度改革的深入推進，醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作也面臨嚴峻的市場考驗。加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)狀與機制創(chuàng)新對策探究，意義重大。

一、加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的意義分析

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是國家醫(yī)療保險體系的重要組成部分，隨著國家醫(yī)療保險制度改革的深入實施，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理規(guī)模不斷擴大，監(jiān)管力度不斷加大。通過加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管，一方面可以確保醫(yī)療保險基金科學配置和使用，進而更好地為保障群眾的權(quán)益等提供重要的支持，另一方面也有助于更好地推動醫(yī)療保險機制改革深入推進，更好地提高群眾參保的積極性，為統(tǒng)籌醫(yī)療保險基金科學配置和應用等提供強大的支持，更好地推動社會和諧穩(wěn)定發(fā)展。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管實施現(xiàn)狀分析

目前伴隨國家全民醫(yī)保制度的建立和深度實施，醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，保障力度不斷加強，但是也要看到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作也面臨嚴峻的市場考驗，目前在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管方面依然還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作重視程度不夠。加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，應當有健全完善的制度來進行規(guī)范和約束，這樣可以更好地保證城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作有序規(guī)范開展。但是目前國家相關(guān)部門依然沒有形成完善的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理制度，沒有針對如何加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理提出明確的專門性的要求。這就導致各地區(qū)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作重要性認知不同，一些地區(qū)的定點醫(yī)院和執(zhí)業(yè)醫(yī)生在進行相關(guān)制度的執(zhí)行過程中往往首先考慮的是自身的利益，法律意識不足，甚至還存在互相勾結(jié)和利益共同體維系等問題，從而不利于提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金科學規(guī)范管理成效。

2.政府監(jiān)督監(jiān)管力度不夠。加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理，需要政府相關(guān)部門帶頭規(guī)范和加強監(jiān)管，這樣才能更好地推動各項工作的有序開展。目前國家在醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理方面基金支付方式、監(jiān)督管理等相關(guān)的機制不夠明晰化和全面化，這樣導致一些參保人員出現(xiàn)盲目求醫(yī)的情形，保險費用非常高。此外醫(yī)療保險基金運行通常由多個行政部門參與，不同部門之間權(quán)責分工不明晰，沒有建立完善的信息溝通機制，這樣導致醫(yī)?；疬\行存在很多不規(guī)范的情況。在醫(yī)療保險基金監(jiān)管方面政府發(fā)揮的監(jiān)督指導力度不夠，相關(guān)的職能甚至缺失，一些行政監(jiān)督管理部門之間沒有全面發(fā)揮好聯(lián)動的合力作用，從而導致監(jiān)督管理工作流于形式，收效甚微。

3.信息化建設機制有待完善，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督隊伍素養(yǎng)有待提升。一方面在醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理信息化機制建設方面不夠重視，相關(guān)的資金、技術(shù)等投入力度不夠，沒有打造形成完善的國家統(tǒng)籌管理的醫(yī)療保險監(jiān)管信息化系統(tǒng)，通常是各地區(qū)結(jié)合自身的實際來建立相關(guān)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管信息系統(tǒng)，這樣導致一些地區(qū)和地區(qū)之間不能進行全面的平臺銜接和標準統(tǒng)一，相關(guān)的信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)有效的兼容，導致相關(guān)的醫(yī)保信息化系統(tǒng)運行失靈等，此外針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作，也沒有建立完善的信息公開機制，對各類資金的使用、變動等情況未能做到主動公開、及時公開和全面公開、依法公開，不利于提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理成效。另一方面城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作的開展需要廣大醫(yī)保經(jīng)辦人員素質(zhì)偏低，人員數(shù)量少、缺乏系統(tǒng)的政策和技能培訓，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作重視度不夠，沒有充分結(jié)合地區(qū)的實際和工作的要求等做好政策的宣傳推廣，工作專業(yè)度和精細化能力也有待進一步提高。在政策的推廣、指導使用以及服務等方面的能力和素質(zhì)仍需要進一步提升。

三、新形勢下加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理與機制創(chuàng)新對策探究

可以看到目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理工作實施過程中依然還存在不少的問題，為了進一步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金科學規(guī)范管理成效，建議從以下幾個方面進行探究：

1.完善國家醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理相關(guān)的政策機制。國家要從統(tǒng)籌管理的角度，圍繞如何加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理進一步進行立法的建設，針對目前在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理方面存在的問題以及可能的因素等進行全面分析研究，不斷學習和借鑒國外相關(guān)的醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理方面的立法經(jīng)驗，以此為基礎進一步加強醫(yī)療保險法制體系建設，要出臺更為明確的針對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理方面的要求和規(guī)范，在政策的制定過程中要做好摸底調(diào)研，充分征求和醫(yī)療保險相關(guān)利益方的意見和建議，緊密結(jié)合國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新要求，更好地加強政策的立法，確保能夠形成指導約束性強的現(xiàn)代化醫(yī)療保險政策體系，推動各項工作依法開展、按要求開展。

2.加強政府的宏觀指導和監(jiān)督。政府應當在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理方面發(fā)揮好自身的職能，要統(tǒng)籌進行科學管理，對醫(yī)保參與各方面的利益進行全面協(xié)調(diào)，并針對醫(yī)保基金內(nèi)部監(jiān)督管理進行機制創(chuàng)新，設置專門獨立的醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理部門，明確各個部門的權(quán)責和職責劃分，對醫(yī)療保險基金運行全過程進行監(jiān)督和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改和糾偏。此外還應當加強兩定組織的監(jiān)督檢查，對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為以及醫(yī)?；鸬氖褂玫惹闆r嚴格進行監(jiān)督和考核，確保服務規(guī)范、嚴格執(zhí)行到位。

3.加強醫(yī)療保險基金信息化體系建設。要不斷提高醫(yī)療保險基金科學化使用和管理的重視程度，并緊密結(jié)合新形勢下的要求，積極探索信息化建設方面的技術(shù)和方法。加強智能化體系建設，構(gòu)建完善的信息服務平臺，對醫(yī)療保險基金各方面的事務等通過信息化平臺建設的手段來進行維護和動態(tài)管理，加強評價機制的建設，并確保能夠?qū)崿F(xiàn)全過程全范圍的公開監(jiān)督和監(jiān)控。同時還應當加強智能化體系的構(gòu)建，借助大數(shù)據(jù)技術(shù)等對醫(yī)療保險基金運行方面可能存在的風險或者隱患等進行排查，加強預測分析，建立預警機制，嚴密監(jiān)控各類資金的運行與使用、流向等情況，切實保證?？顚Ｓ?。審核每一筆支出情況，定期開展專項審計和全面排查，利用信息技術(shù)加強信息的共享和統(tǒng)籌利用，不斷提高醫(yī)保決策科學化水平。

4.加強醫(yī)療保險經(jīng)辦隊伍素養(yǎng)培訓。要緊密圍繞城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險機制建設等進一步加強資源的整合，打造多位一體的醫(yī)保體系，同時要對國家最新的政策以及相關(guān)的信息技術(shù)等進行全面的培訓，不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦隊伍的職業(yè)技能和綜合素質(zhì)。還應當對目前三類醫(yī)保制度進行銜接理順，從整體統(tǒng)籌的角度探索可行的融合銜接機制，加強信息系統(tǒng)技術(shù)的監(jiān)督管理，建立各方參與的聯(lián)動的信息監(jiān)管技術(shù)服務平臺，這樣可以全面對各類數(shù)據(jù)進行實時的監(jiān)控，通過開展臨床規(guī)則和經(jīng)驗規(guī)則的健全完善，從而實現(xiàn)對定點醫(yī)療機構(gòu)的交替檢查和監(jiān)督，這樣可以對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生等診療行為進行約束和規(guī)范。此外還應當通過合理的渠道加強智能化信息公開機制建設，便于公眾及時掌握和了解城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的變化和利用等情況，提高監(jiān)管的公平性和公開性，引導他們及時反映問題，營造合力監(jiān)管格局。