人的因素對飛行訓(xùn)練安全的影響

楊 暢

1 通航安全狀況概述

由于通用飛機(jī)性能、業(yè)務(wù)性質(zhì)等限制，通用航空出現(xiàn)事故的頻率要遠(yuǎn)高于運(yùn)輸航空，2017-2019年通用航空事故：36起。其中有25起主要由人為因素導(dǎo)致（飛行機(jī)組、機(jī)務(wù)、管理），占比69.4%。（以上數(shù)據(jù)均由“中國民用航空安全信息系統(tǒng)”查詢得到）從上述數(shù)據(jù)可以看出，在通用航空事故中，飛行機(jī)組是一個主要原因。因此，從20世紀(jì)80年代以來人們對于人為因素對航空安全的影響愈發(fā)重視，進(jìn)行了大量深入的研究，總結(jié)出了一系列預(yù)防性措施，并提出了一系列關(guān)于人為因素的理論，其中具有代表性的理論有墨菲定律、海恩法則和事故鏈致因理論。而本文將重點(diǎn)敘述并深入探究人為因素對飛行訓(xùn)練安全的影響。

在這25起人為因素導(dǎo)致的通用航空飛行事故中，其中在飛行訓(xùn)練中人為原因?qū)е碌氖鹿视?1起，占比44%。飛行訓(xùn)練中由于學(xué)員的操作不熟練、心理素質(zhì)不過硬、對手冊的把握不到位等多種因素疊加，使得飛行訓(xùn)練成為通航飛行事故的“重災(zāi)區(qū)”。

2 人為因素的系統(tǒng)分析

如何改變這一現(xiàn)狀呢，首先我們需要從人為因素的定義和分類進(jìn)行切入分析。

人為因素指從“人-機(jī)-環(huán)境”的系統(tǒng)觀點(diǎn)中，研究人在其中的影響和作用?！叭藶椤笔窍鄬Α白匀弧倍a(chǎn)生的，當(dāng)今世界，既有自然的世界，更有人為的世界，因?yàn)樵谖覀冎車?，幾乎每樣?xùn)|西都刻有人為的痕跡。用系統(tǒng)方法分析安全生產(chǎn)問題，必須從“人-機(jī)-環(huán)境”三要素下手，其中“人”就是指影響安全生產(chǎn)的人為因素。為介紹人為因素的幾個常用分析模型，下面利用模型對實(shí)例中人的因素進(jìn)行分析：

（1）SR20飛機(jī)執(zhí)行學(xué)生機(jī)長訓(xùn)練任務(wù)。15:13，該機(jī)在著陸過程中，飛機(jī)上飄至2-3米，機(jī)組復(fù)飛時機(jī)較晚，油門還沒加滿，飛機(jī)已經(jīng)落地，機(jī)組感覺落地較重。經(jīng)機(jī)務(wù)檢查，發(fā)現(xiàn)該機(jī)左輪外胎內(nèi)側(cè)有一處約2 cm裂紋和周向斷續(xù)擦傷痕；左剎車組件排氣活門嘴有輕度磨損痕跡；該機(jī)右輪外胎內(nèi)側(cè)胎緣有擦傷。

利用SHEL模型分析，可將人作為模型的中心，與硬件、軟件、環(huán)境和人進(jìn)行有機(jī)的配合。此次不安全事件中。

人與軟件：機(jī)組學(xué)生雖能表述著陸偏差處置的知識，但對著陸偏差處置知識理解不深，掌握不扎實(shí)。機(jī)組學(xué)生低空著陸偏差處置能力不足，多處于被動等待飛機(jī)下沉，不能及時發(fā)現(xiàn)和制止飛機(jī)上飄。

人與環(huán)境：當(dāng)日機(jī)場風(fēng)向風(fēng)速不定，08號跑道可能存在著的局部小的切邊，既增加了飛機(jī)著陸發(fā)生偏差的概率，又同時也增加了學(xué)生處置著陸偏差的難度。

人與人：指揮員對飛機(jī)偏差發(fā)展缺乏預(yù)見性，技術(shù)提示和指揮不足。

（2）DA42NG實(shí)施本場夜航帶飛訓(xùn)練。20:07，該機(jī)地面開車。20:26，該機(jī)起飛。執(zhí)行完起飛后項(xiàng)目，當(dāng)該機(jī)爬升至高度1800英尺時，機(jī)組發(fā)現(xiàn)PFD有“DOOR OPEN”警告，機(jī)組隨即檢查前后艙門關(guān)閉情況，發(fā)現(xiàn)后艙門未關(guān)閉鎖好。20:28，該機(jī)繼續(xù)爬升并向管制員報告飛217空域，管制員指揮該機(jī)沿一邊上高度2100米。20:29，高度3700英尺，距本場3.5海里左右，該機(jī)后艙門脫落。機(jī)組立即報告塔臺，申請加起落，隨后操縱飛機(jī)安全著陸，人機(jī)安全。

通過對事件后續(xù)的追蹤，利用瑞士奶酪模型分析：

日常的管理（組織影響）：對教員的培訓(xùn)，包括飛行作風(fēng)、新機(jī)型理論、駕駛艙資源管理、應(yīng)急處置；該機(jī)組于當(dāng)晚20點(diǎn)開始進(jìn)行飛行前準(zhǔn)備，此時距離結(jié)束當(dāng)天計(jì)劃訓(xùn)練飛行任務(wù)僅剩1小時，飛行時間短，存在一定的運(yùn)行時間壓力。

不安全行為的監(jiān)督：領(lǐng)導(dǎo)干部、安監(jiān)人員是否深入一線，詳細(xì)了解運(yùn)行中存在的風(fēng)險，制定有效措施及時防控；業(yè)務(wù)職能機(jī)關(guān)加強(qiáng)對運(yùn)行單位的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，加強(qiáng)規(guī)章制度的檢查落實(shí)；一線人員的飛行作風(fēng)監(jiān)督檢查是否落實(shí)到位。

不安全行為的前兆：精力分配不當(dāng)，“DOOR OPEN”文字警告未引起機(jī)組重視；當(dāng)前后艙門均未鎖閉的情況下通電開車，接通電子設(shè)備電門后，僅在PFD上有“DOOR OPEN”文字警告顯示，不能觸發(fā)音頻警告。（機(jī)型設(shè)計(jì)缺陷）

不安全行為：左座學(xué)員負(fù)責(zé)關(guān)閉后艙門，但沒有對艙門關(guān)閉鎖上進(jìn)行確認(rèn)；右座教員未按DA42NG飛機(jī)飛行手冊繞機(jī)檢查標(biāo)準(zhǔn)對后艙門情況進(jìn)行目視檢查；未嚴(yán)格落實(shí)檢查單和雙人制程序。

利用多種分析模型，對不安全事件/事故進(jìn)行綜合分析，得出客觀的結(jié)論，促使通航作業(yè)人員進(jìn)行管理上的改進(jìn)，有利于持續(xù)提升飛行訓(xùn)練乃至通航安全水平。但是對個例的分析始終有局部性、典型性的特點(diǎn)，如果要深入的進(jìn)行趨勢分析，還需利用對往年事件的分類歸納，通過不同角度、不同方法，體現(xiàn)出人為因素對飛行訓(xùn)練安全的重要影響。

3 飛行訓(xùn)練中緩解人為因素對安全影響的方法

如何對此類事件進(jìn)行有效的管控和防范，如何把人為因素對飛行訓(xùn)練安全的影響降至最低，成為當(dāng)下最緊迫的任務(wù)。人可以通過各種學(xué)習(xí)溝通，吸取他人的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)來進(jìn)行總結(jié)，從而防范進(jìn)而減少失誤的發(fā)生，本文提出了幾種方法來緩解飛行訓(xùn)練中存在的人為差錯的問題。

3.1 加強(qiáng)對人員培訓(xùn)工作的重視程度

由于人的經(jīng)驗(yàn)、工作經(jīng)歷的長短以及人的生理?xiàng)l件的不同可能造成的失誤大小也不同，通過規(guī)范的培訓(xùn)幫助員工樹立正確的危險意識，進(jìn)一步警示和強(qiáng)化規(guī)范的工作對自身以及單位安全的重要性，讓員工可以時刻注意自己執(zhí)行沒有確認(rèn)的或者是一個不經(jīng)意的疏忽都有可能導(dǎo)致人為性錯誤的出現(xiàn)。在頒布新法規(guī)、新程序后，第一時間組織相關(guān)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，避免出現(xiàn)新規(guī)頒布后仍執(zhí)行舊規(guī)定的事件出現(xiàn)。

3.2 提升飛行人員的應(yīng)激管理水平

由于應(yīng)激源的不可控與不可預(yù)測，致使飛行人員無法避免心理應(yīng)激的問題。有效進(jìn)行應(yīng)激管理，是降低應(yīng)激狀態(tài)造成不良影響的最好方法。應(yīng)激管理的方法也是多種多樣的，比如自我調(diào)節(jié)、消除應(yīng)激源、遠(yuǎn)離應(yīng)激源、接受社會支持等方法。具體的調(diào)節(jié)方法包括：

（1）充分監(jiān)控自身的心理狀態(tài)，在自己感受到緊張時通過深呼吸等方式調(diào)整生理狀態(tài)，以便使自己恢復(fù)平靜。這樣有助于飛行員降低當(dāng)前的負(fù)荷過載，保持良好的后續(xù)經(jīng)歷以及準(zhǔn)確識別應(yīng)激反應(yīng)。

（2）提升自己的應(yīng)激情景意識。如果飛行員預(yù)料到某個情景會增加工作負(fù)荷和與之相應(yīng)的應(yīng)激，可在應(yīng)激發(fā)生前有計(jì)劃地做一次心理放松。

（3）如在進(jìn)近過程中，遇上起落架故障等問題，飛行員應(yīng)考慮處理這一故障所需時間，若時間緊迫，強(qiáng)行處理故障會使自己處于壓力或應(yīng)激之中。因此，在這種情況下應(yīng)中斷進(jìn)場程序并復(fù)飛，加入等待航線，這樣，飛行員就可獲得較長時間去處理故障，時間壓力也會隨之減輕。

3.3 創(chuàng)造良好的工作條件和工作環(huán)境

實(shí)際運(yùn)行中，一線人員面臨著較大的工作壓力和惡劣的工作環(huán)境，這些因素會導(dǎo)致一線人員在工作中出現(xiàn)心態(tài)的變化，滋生煩躁、厭倦等情緒，嚴(yán)重影響運(yùn)行安全，極易導(dǎo)致人為原因的不安全事件發(fā)生。因此，為一線人員創(chuàng)造良好的工作條件和工作環(huán)境就變得尤為重要，可以讓他們在一個相對愉悅、輕松的工作氛圍，幫助其減輕工作壓力，確保他們可以帶著輕松的心情參與工作。