扁桃體單極電刀切除術(shù)與剝離術(shù)的自身對照研究

付亞峰，謝先榮，劉偉清，肖勝兵 （廣東省中山市小欖人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東中山 528415）

慢性扁桃體炎是耳鼻咽喉頭頸外科常見、多發(fā)疾病，扁桃體切除是根本治療方法。傳統(tǒng)手術(shù)方法有扁桃體剝離術(shù)和扁桃體擠切術(shù)，統(tǒng)稱為扁桃體冷切法。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的能量器械用于扁桃體切除，統(tǒng)稱為扁桃體熱切法，如單極電刀、雙極電刀、超聲刀及等離子電刀等。關(guān)于能量器械切除扁桃體術(shù)與扁桃體剝離術(shù)優(yōu)缺點的臨床比較研究，國內(nèi)外報道較多，但結(jié)果、結(jié)論不一致，還存在爭議。為此，筆者對我科收治的62例需行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的患者采用前瞻、隨機(jī)、自身對照原則，對每位患者隨機(jī)選擇一側(cè)行扁桃體單極電刀切除術(shù)，對側(cè)則行扁桃體剝離術(shù)，旨為比較這兩種術(shù)式的優(yōu)缺點。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2015年3月1日至2018年12月31日我科收治的需要行扁桃體切除術(shù)的患者共62例，年齡5～55歲，中位年齡25歲，男35例，女27例。手術(shù)適應(yīng)證：慢性扁桃體炎，扁桃體肥大，且無手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 均采用全身麻醉，術(shù)前投幣法進(jìn)行隨機(jī)分組，字面朝上時右側(cè)扁桃體入實驗組，花面朝上時左側(cè)扁桃體入實驗組，對側(cè)入對照組。

實驗組：電凝模式下(功率20 W)用單極電刀沿腭舌弓游離緣外側(cè)2 mm，自舌根向上切開黏膜至扁桃體上極時，轉(zhuǎn)向腭咽弓，切開腭咽弓黏膜，用扁桃體抓鉗抓起扁桃體上極組織，暴露扁桃體上極被膜，電刀頭貼近被膜切除扁桃體至其下極，將扁桃體完整切除，盡量壁免損傷咽縮肌，術(shù)中如有出血點，給予電凝止血，碰到較劇烈出血時，給予縫扎止血。

對照組：用鐮狀刀切開腭舌弓、腭咽弓黏膜，分離出扁桃體上極，用扁桃體剝離子沿被膜剝離扁桃體至其下極(遇到粘連緊密帶，難以剝離時可用剪刀銳性分離)，再用圈套器切除扁桃體，棉球壓迫扁桃體窩止血，對壓迫無效的出血點行縫扎止血。

兩組患者術(shù)后靜脈給予維生素C。為了準(zhǔn)確評估疼痛程度，盡量不給予止痛藥。疼痛程度評分為9～10 分或難以忍受或影響睡眠者，給予顱痛定100 mg 肌注；術(shù)后第1天黏膜明顯水腫者，可給予地塞米松。圍手術(shù)期不采取預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后如出現(xiàn)扁桃體創(chuàng)面感染癥狀，如白膜增厚，發(fā)黃且污穢，伴咽痛逐漸加重、發(fā)熱等癥狀時，創(chuàng)面咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)，同時給予頭孢一代或二代抗感染治療。術(shù)后第1天冷流質(zhì)飲食，術(shù)后第2天起半流質(zhì)飲食，待白膜完全脫落后改為普通飲食。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中出血量與手術(shù)時間。術(shù)中出血量評估：用醫(yī)用棉球吸血，血液浸透一枚棉球記作1 mL出血量；出血量較多時用吸引器吸血，并將吸引血量計入總出血量。手術(shù)時間：從黏膜切開開始計時，止血完畢停止。(2)術(shù)后咽痛評估。采用視覺模擬法評估疼痛程度，具體方法：使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一端為“0”分，另一端“10”分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛，使用時將無刻度的一面朝向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的位置，依據(jù)位置刻度記錄分值。從術(shù)后第1天起，連續(xù)評估7 d。(3)術(shù)后原發(fā)性出血、繼發(fā)性出血、術(shù)后白膜脫落時間。術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)面出血為原發(fā)性出血，術(shù)后24 h以后創(chuàng)面出血為繼發(fā)性出血，術(shù)后創(chuàng)面白膜脫落時間為完全脫落天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件，計量資料的比較采用t檢驗；單向有序資料的比較采用秩和檢驗；四格表資料的比較采用Fisher確切概率檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量及手術(shù)時間

實驗組、對照組的術(shù)中出血量分別為(1.8±0.8)、(14.4±2.4) mL，手術(shù)時間分別為(4.7±1.4)、(11.1±2.3) min，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 術(shù)后疼痛程度評分

實驗組、對照組第1～7天疼痛評分?jǐn)?shù)據(jù)為非正態(tài)分布(檢驗水準(zhǔn)為P<0.01)，采用中位數(shù)表示。術(shù)后第1、2天，實驗組患者的術(shù)后咽痛評分低于對照組(P<0.01)，術(shù)后第3天，兩組評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后第4、5天，實驗組的疼痛評分高于對照組(P<0.01)，術(shù)后第6、7天，兩組間疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 術(shù)后原發(fā)性出血、繼發(fā)性出血、白膜脫落時間

實驗組有2例術(shù)后出現(xiàn)原發(fā)性出血、1例繼發(fā)性出血；對照組有1例出現(xiàn)原發(fā)性出血，無繼發(fā)性出血病例，兩組術(shù)后原發(fā)性出血、繼發(fā)性出血的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后創(chuàng)面白膜完全脫落時間為非正態(tài)分布(檢驗水準(zhǔn)為P<0.01)，實驗組創(chuàng)面白膜較厚，完全脫落時間中位數(shù)為14 d，對照組創(chuàng)面白膜薄而均勻，完全脫落時間中位數(shù)為6 d，經(jīng)秩和檢驗兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-9.74，P=0.001)。

表1 術(shù)后第1～7天疼痛評分結(jié)果比較 (分)

3 討論

扁桃體切除是治療慢性扁桃體炎、反復(fù)發(fā)作的扁桃體周膿腫等疾病的最有效手段。術(shù)中發(fā)生出血，患者處于全麻狀態(tài)，術(shù)者可從容止血，如術(shù)后發(fā)生出血，有時止血特別困難。術(shù)后原發(fā)性出血，創(chuàng)面炎癥反應(yīng)輕，不論是電凝還是縫扎止血，都比較容易；術(shù)后繼發(fā)性出血多發(fā)生在白膜脫落期，由于局部炎癥明顯、組織松脆，不論是電凝還是縫扎止血，都比較困難，出血嚴(yán)重時可危及生命。術(shù)后疼痛是影響患者進(jìn)食和情緒的主要因素，經(jīng)常作為臨床重要觀察指標(biāo)。因此，尋求微創(chuàng)、操作更簡便、更好減少術(shù)后出血、術(shù)后疼痛、縮短手術(shù)時間等已成為扁桃體切除術(shù)的主要原則。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，近20年來越來越多的能量器械被用于扁桃體切除術(shù)。周永等[1]研究報道扁桃體剝離法、擠切法在發(fā)達(dá)國家退出歷史舞臺，扁桃體熱切法已成為國際主流，而在國內(nèi)扁桃體冷切法仍高于熱切法。

從目前的文獻(xiàn)報道看，相對于扁桃體剝離術(shù)而言，采用能量器械切除扁桃體可有效縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，但在術(shù)后疼痛程度、術(shù)后原發(fā)性出血、繼續(xù)發(fā)性出血、白膜脫落時間等方面結(jié)果不盡一致，且受患者年齡、手術(shù)方式、超前鎮(zhèn)痛、物理鎮(zhèn)痛、患者術(shù)前焦慮水平及術(shù)者手術(shù)熟練程度等諸多因素影響[2-8]。本研究采用隨機(jī)、自身對照法，從手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、原發(fā)性出血、繼發(fā)性出血及術(shù)后白膜脫落時間6個方面進(jìn)行比較分析，以明確扁桃體單極電刀切除術(shù)與剝離術(shù)的優(yōu)缺點。本研究結(jié)果顯示，與扁桃體剝離術(shù)相比較，單極電刀切除扁桃體有術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短的優(yōu)勢，與目前的文獻(xiàn)報道相一致，所節(jié)約手術(shù)時間最多不超過1 h，減少出血量約30～50 mL。然而一個合格的術(shù)者常規(guī)行雙側(cè)扁桃體剝離術(shù)時，出血也極少超過100 mL。不可否認(rèn)手術(shù)時間短、出量血少對患者有一定的受益，但這種受益對患者究竟有多大的臨床意義？值得思考。

術(shù)后疼痛是患者最在意的醫(yī)療感觀體驗，在各種文獻(xiàn)中經(jīng)常作為重要的臨床觀察指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)實驗組患者術(shù)后創(chuàng)面疼痛程度較輕，但持續(xù)時間長，術(shù)后第6、7天仍有部分患者感覺到疼痛；對照組術(shù)后第1、2天疼痛較重，但減輕較快，持續(xù)時間短，術(shù)后第5天以后疼痛消失。我們認(rèn)為這種現(xiàn)象的原因有以下幾點：扁桃體剝離主要是個鈍性分離過程中，存在持續(xù)機(jī)械牽拉刺激，是引起術(shù)后疼痛最重要的原因；其次，出血點縫扎對咽縮肌有一定的損傷，且患者術(shù)后進(jìn)食時吞咽動作加重了機(jī)械牽拉刺激；咽部感覺神經(jīng)末稍多為內(nèi)臟神經(jīng)，其對機(jī)械牽拉刺激更敏感。實驗組手術(shù)過程中機(jī)械牽拉作用輕微，極少縫扎，故術(shù)后第1、2天疼痛較輕；但手術(shù)創(chuàng)面本質(zhì)上是熱灼傷，局部炎癥明顯且持續(xù)時間長，對咽縮肌及末稍神經(jīng)刺激強(qiáng)度低但持續(xù)時間長，故患者術(shù)后疼痛持續(xù)時間延長。本組的術(shù)后疼痛評分結(jié)果與敖敏的報道相一致[2]。

本研究中，實驗組發(fā)生原發(fā)性出血2例，繼發(fā)性出血1例(發(fā)生于術(shù)后第12天)，經(jīng)冰鹽水及雙氧水交替含漱處理后出血止。本實驗組只發(fā)生1例繼發(fā)性出血病例，并沒有觀察到所張慶翔[8]報道的電刀切除術(shù)后繼發(fā)性出血率高的現(xiàn)象。扁桃體體剝離術(shù)后原發(fā)性出血多，主要是因為術(shù)中止血不徹底、扁桃體殘留引起。扁桃體電刀切除術(shù)后原發(fā)出血可能與術(shù)中電凝止血能量過高、術(shù)后焦痂過早脫落有關(guān)。我們注意到術(shù)中電凝止血時，電凝至組織發(fā)白、最多黃白色時止血效果最佳，對創(chuàng)面滲血則可采用噴灑模式止血。

術(shù)后扁桃體窩白膜完全脫落是創(chuàng)面愈合、恢復(fù)普通飲食、繼發(fā)性出血風(fēng)險消除的唯一標(biāo)志。單極電刀利用高頻電流流經(jīng)人體時產(chǎn)生的熱效應(yīng)實現(xiàn)切割組織、凝固封閉血管的作用，同時不可避免對周圍組織形成熱損傷，即燙傷創(chuàng)面，其特點是滲出明顯，表現(xiàn)為創(chuàng)面白膜出現(xiàn)早、白膜厚且范圍廣、脫落慢及易感染等。正如本研究觀察到，電刀切除一側(cè)術(shù)后第1天扁桃體窩內(nèi)即可見白膜厚且廣泛，術(shù)后第2天白膜進(jìn)一步增厚，且布滿創(chuàng)面，腭舌弓創(chuàng)緣均有白膜形成(和對側(cè)創(chuàng)面白膜形成明顯對比)，白膜完全脫落時間明顯長于剝離術(shù)者。

通過隨機(jī)、自身對照研究，我們發(fā)現(xiàn)單極電刀扁桃體切除的優(yōu)點是術(shù)中出血少、手術(shù)時間短，缺點是術(shù)后疼痛持續(xù)時間長、創(chuàng)面愈合慢，故我們認(rèn)為單極電刀切除扁桃體在整體上并不優(yōu)于傳統(tǒng)剝離術(shù)，從臨床安全角度考慮，我們更傾向于選擇扁桃體剝離術(shù)。