李紹堂

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院結直腸外科 浙江溫州 325000

經(jīng)肛全直腸系膜切除術（transanal total meso?rectal excision，TaTME）自2009年首次應用于臨床以來，受到部分結直腸外科醫(yī)師所擁護，認為其是解決完全經(jīng)腹行直腸癌手術時困難病例的新方法[1]。Heald[2]曾經(jīng)認為這種“自下而上”的新的手術入路，可能解決了傳統(tǒng)手術對中低位直腸系膜周圍間隙暴露不佳而造成的腫瘤環(huán)周切緣陽性和盆神經(jīng)副損傷問題的難題。該術式很快得到了諸多結直腸外科專家的認可和推廣。然而，由于手術入路方式不同，視角差異，解剖位置不同。經(jīng)腹手術先從腹膜交匯點切開，經(jīng)肛手術與它不同，先從腸腔內部開始，依次切開腸壁各層，從黏膜、黏膜下層、直腸固有肌層、直到系膜或漿膜層，這是一個大部分外科醫(yī)師感到陌生的過程。另一方面，因為部分醫(yī)師缺少鏡下對腸壁各層解剖結構的精確認知，所以對順利開展經(jīng)肛手術造成了較大的困難，會出現(xiàn)較多經(jīng)腹手術以外的并發(fā)癥[3-5]。即便是對于有豐富經(jīng)肛直視操作經(jīng)驗的醫(yī)師亦是如此。更令人感到意外的是，最近有研究報道了患者進行了TaTME手術后早期多點形式復發(fā)[6]，這引起了對應用該技術的腫瘤學安全性的關注及爭議[7]。該術式的推廣受到嚴重并發(fā)癥和技術難度產(chǎn)生的挑戰(zhàn)。因此，即便是有豐富微創(chuàng)手術經(jīng)驗的外科醫(yī)師，該技術仍然具有艱難的學習曲線。國內目前有幾個培訓中心正在開展這項技術的培訓，但是很少有文獻及培訓中心詳細介紹TaTME完整手術入路解剖及操作方法。筆者在日本國立癌癥中心訪學期間，師從伊藤雅昭教授，系統(tǒng)地學習了TaTME手術，回國后成功地開展了多例該項手術，并且于2018年10月25日開展了國內首例TaTME聯(lián)合經(jīng)肛側方淋巴結清掃（transanal lateral lymph node dissection，TaLLND）。筆者現(xiàn)將自己在訪學期間及回國后個人在開展此手術過程中的體會與同道分享，具體如下。

1 腫瘤下切緣定位

患者取截石位，消毒腸腔，lonestar牽拉固定肛門周圍皮膚（如果沒有l(wèi)onestar也可以用3-0線縫合固定6～8針），安裝好單孔手術設備。用電刀環(huán)周點切定位下切緣，切線呈現(xiàn)正圓形（如圖1）。由于需要經(jīng)肛手術的患者絕大多數(shù)為低位直腸癌患者，下切緣可以定位在腫瘤下緣1～2 cm。（如果患者腫瘤位置較低，也可以直視下定位）。

圖1 腫瘤下切緣定位

2 完成第一個荷包

在腫瘤和下切緣之間，用2-0線進行荷包縫合，縫針要到達黏膜下層，完成一圈要8～12針，每針不能跨度過多，兩針之間不能有遺漏的區(qū)域，可以允許部分重疊（如圖2），完成一個正圓形縫合。取下單孔設備操作盤，直視下打結，一般6～10個結，以防滑脫。

圖2 完成第一個荷包

3 沖洗腸腔

建議用5%聚維酮碘溶液100～500 mL反復沖洗腸腔。既可以起到消毒腸腔，又可以起到?jīng)_洗殺滅脫落腫瘤細胞的作用。

4 再次荷包縫合一圈

從里到外，環(huán)形逐層切開黏膜及黏膜下層。黏膜下層含有豐富的血管，最好用電鏟噴凝模式。見到容易出血、顏色稍顯蒼白的直腸環(huán)肌。在最初的荷包縫合基礎之上建議使用2-0線再次進行荷包縫合（如圖3），完成一圈要2～4針，并再次進行徹底的沖洗。這些附加的步驟確保直腸腔完全封閉和直腸黏膜內翻，從而在整個過程中實現(xiàn)更好的氣密性。

圖3 再次荷包縫合

5 建立TaTME手術操作平面

逐層切開黏膜及黏膜下層后，TaTME切入點可以分兩種情況：（1）切入點在肛提肌平面以下的，初始操作平面在外科肛管內，內外括約肌間。為了更容易進入內外括約肌間，后方初始切入點選擇截石位4～5點位或者7～8點位（如圖4），前方初始切入點選擇1～2點位或者10～11點位，由于這些位置內外括約肌容易分離[8]，逐層切開顏色稍顯蒼白的直腸環(huán)肌及呈放射狀的直腸縱肌纖維。根據(jù)直腸縱肌牽拉方向，緩慢楔形切斷直腸縱肌層。因為直腸縱肌損傷容易出血，肌纖維較粗，所以術中容易辨別。直腸縱肌離斷后，可以看見淺粉色的外括約肌或者肛提肌，因為這兩種都是骨骼肌，受刺激可以收縮，可以做為手術路標。（2）如果切入點在肛提肌平面之上，切斷直腸縱肌可以見到米黃色膜狀結構的直腸系膜，在直腸系膜的外側建立操作平面（如圖5）。

圖5 肛提肌上切入點

6 逆行分離

手術分離順序建議“后方—前方—側方”。

（1）后方，如果腫瘤位置比較低，采用內外括約肌間入路，后方分離過了內外括約肌間隙之后，需要離斷盆膈上筋膜，見圖6。

繼續(xù)向頭側分離，切斷后方Hiatal韌帶，可以見到反光白色半透明的直腸系膜筋膜，從而進入肛提肌上間隙（可以透過系膜筋膜看到黃色脂肪組織，直腸系膜），見圖7。

繼續(xù)逆行向上切斷直腸骶骨筋膜，進入直腸后間隙，逐漸爬坡向上隧道式分離（如圖8）。后方分離時，為了避免手術平面過深，要始終保持向上提拉腸管。

圖6 離斷盆膈上筋膜

圖7 切斷Hiatal韌帶

圖8 直腸后間隙

（2）前方，為避免損傷尿道，在前方會陰體處分離時，應該切斷直腸縱肌前束（如圖9）。因為直腸縱肌前束參與會陰體的結構[9]，切斷后45°向前下分離，進入直腸前間隙（鄧氏筋膜后間隙）（如圖10）。在男性患者中，這時可以透過鄧氏筋膜觀察到富含小血管的前列腺，可以作為手術路標，向尾側背側牽拉直腸，外側可以以精囊腺為路標，在其內下分離。如果腫瘤在直腸前壁，可以離斷鄧氏筋膜，進入鄧氏筋膜前間隙（如圖11）。隧道式逐步向上分離至腹膜返折（如圖12）。

圖9 切斷直腸縱肌前束

圖10 直腸前間隙

（3）側方，前后方分離以后再進行側方分離，為避免手術損傷血管神經(jīng)束（neurovascular bundle，NVB），向內側牽拉，采用三角切線分離（如圖13、圖14）。也可以在直腸前后方匯合后經(jīng)腹經(jīng)肛上下結合分離。

圖11 離斷鄧氏筋膜

圖12 鄧氏筋膜前間隙

圖13 左側NVB分離

圖14 右側NVB分離

7 匯合

上下匯合并沒有固定的位置。如果經(jīng)腹手術視野清晰，操作容易，經(jīng)腹手術盡量向下游離直腸多一些。一般匯合的位置，前方在腹膜返折處，后方在直腸后間隙，側方在血管神經(jīng)束（如圖15）。這里要注意，后方分離時，往往會出現(xiàn)錯層，主要由于經(jīng)肛分離時，往往沿著直腸骶骨筋膜后方分離（肛提肌上間隙分離），沒有及時離斷直腸骶骨筋膜進入直腸后間隙（如圖16）。

圖15 切開腹膜返折

圖16 后方分離錯層

8 標本取出

腫瘤如果比較早期，腫塊體積不大或者括約肌間入路的患者，標本可以從肛門取出，直視下離斷腫瘤近端腸管。反之，取下腹部切口，經(jīng)切口取出標本，離斷腫瘤近端腸管。根據(jù)吻合方式?jīng)Q定近斷腸管是否做荷包縫合。

9 腹腔沖洗

吻合前用42℃蒸餾水1 000～3 000 mL進行腹腔沖洗。

10 吻合

有兩種方式可以選擇。如果腫瘤位置較低，采用內外括約肌間入路，建議用手工吻合。首先用2-0可吸收線對直腸近切端左右兩側與外括約肌各固定一針，再用3-0可吸收線對遠近切端進行間斷吻合一圈。另外一種是用圓形吻合器吻合。遠切端可以用2-0線做荷包縫合，收攏之前最好放輸液導管，吻合之前它可以指引抵釘座穿出，進行吻合。

11 預防性造口

盆腔放置引流管后，由于TaTME患者腫瘤位置比較低，吻合口漏發(fā)生風險較高，建議常規(guī)行預防性回腸造口。

以上是TaTME主要操作的步驟和方法。在進入操作平面分離前常規(guī)進行了兩次荷包縫合，主要是為了確保操作空間的氣密性，避免在手術操作過程中第一個荷包松開導致腸道細菌和腫瘤細胞脫落，減少操作過程中腫瘤播散潛在風險，提高手術安全性。建議初學者參加該手術相關解剖及手術操作的系統(tǒng)培訓，嚴格執(zhí)行TaTME的基本操作步驟，這樣才能提高手術安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。