早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在低位直腸癌預防性回腸造口還納術中的應用價值*

張維娜，潘亞娟，徐敏，劉艷

南通大學附屬海安醫(yī)院手術室 江蘇海安 226600

在結直腸癌中，直腸癌占56%～70%[1]。近年來，直腸癌的死亡人數(shù)在不斷增長，位居男性和女性癌癥的前三位[2]。腫瘤距齒狀線5 cm以內(nèi)被稱為低位直腸癌，占直腸癌的60%～75%[3]。低位直腸癌治療較困難[4]，手術切除仍是主要治療方法，直腸癌保肛手術已廣泛開展，成功率也不斷提高，但術后吻合口漏發(fā)生率較高[5]。有研究表明，預防性造口有利于減少術后吻合口漏發(fā)生，但機體易造成應激反應，引起營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可使得機體抵抗力降低甚至導致相關并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響患者術后恢復，降低患者生存質(zhì)量[6]。營養(yǎng)支持有利于增強患者免疫功能，加快術后康復。術后6～24 h給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)即為早期腸內(nèi)營養(yǎng)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能促進患者術后腸道功能恢復，也能夠減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，加快術后恢復，縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔[7-8]。護理干預能有效緩解預防性造口還納術后的焦慮，幫助患者及其家屬提高疾病自理能力，加快患者術后恢復[9-10]。然而，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理干預相結合在預防性回腸造口還納術中的應用鮮見報道。本研究旨在分析探討護理干預結合早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療在低位直腸癌預防性回腸造口還納術中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取南通大學附屬海安醫(yī)院2016年1月至2018年12月收治的120例行預防性回腸造口還納術的低位直腸癌患者為研究對象。所有患者均首次成功切除腫瘤組織，術前評估顯示可行預防性回腸造口還納。按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，兩組術后均實施相同的護理干預，其中對照組（n=60，在實施護理干預的同時實施腸外營養(yǎng)支持），治療組（n=60，在實施護理干預的同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持）。兩組的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)南通大學附屬海安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。患者及其家屬知情，且簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

1.2 納入與排除標準

納入標準：所有患者均為低位直腸癌術后，符合預防性造口還納指征。排除標準：合并心腦血管疾病、糖尿病和其他嚴重基礎疾病者。

1.3 營養(yǎng)干預

兩組患者均實施相同的護理干預：術前接受包括常規(guī)護理、飲食護理和癥狀護理等術前干預，術后接受包括常規(guī)護理、心理護理、飲食護理、癥狀護理、姿勢護理及管道護理等術后干預和健康教育[11]。兩組患者除營養(yǎng)支持不同外，其余干預措施均相同。

治療組患者在上述護理干預基礎上接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。具體方法如下：治療組患者于術后6～24 h內(nèi)開始采用腸內(nèi)營養(yǎng)乳液（TPF，商品名：瑞先，北京華瑞制藥有限公司）進行營養(yǎng)干預。術后8 h，注入等滲溫鹽水250 mL；術后第1天，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)乳液500 mL，輸液泵以50 mL/h泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，若患者無不適可增快速度至100～120 mL/h；術后第2天，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)乳液500 mL/d（與第一天總量相等）；術后第3天，根據(jù)患者狀況輸注腸內(nèi)營養(yǎng)乳液1 000 mL；術后第4～7天，增加腸內(nèi)營養(yǎng)乳液至2 000 mL。患者可自由進食后逐漸減少輸注量，保證熱量不低于25 kJ/（kg·d）為準[12]。

對照組在上述護理干預基礎上接受腸外營養(yǎng)支持，中心靜脈輸入營養(yǎng)液，熱量：125.5 kJ（30kCal）/（kg·d）；氮：0.2g/（kg·d）。劑量：控制在3000mL左右。營養(yǎng)：葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、微量元素、電解質(zhì)等，7天后改為流質(zhì)飲食，靜脈輸入營養(yǎng)液減半，10天后改為半流質(zhì)飲食，逐日減少靜脈輸入營養(yǎng)液。

1.4 觀察指標

（1）比較術前1天和術后第7天兩組患者白蛋白（毛細管電泳法），前白蛋白（速率散射比濁法），血清總蛋白（雙縮脲試劑法）。

（2）采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估兩組患者焦慮和抑郁癥狀[11]。焦慮自評量表包括20個條目，每個條目采取1～4級評分法，總分×1.25以后取得整數(shù)部分為標準分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。抑郁自評量表包括20個條目，每個條目采取1～4級評分法，將自測表中20題的得分相加得粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得標準分。抑郁評定的分界值為50分，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分以上為重度抑郁。

（3）比較兩組患者術后不良反應、切口感染率、規(guī)律排便情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況的比較

術前，兩組白蛋白、前白蛋白和血清總蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后第7天，治療組白蛋白、前白蛋白和血清總蛋白水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組白蛋白水平低于術前，對照組前白蛋白和血清總蛋白水平低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療組前白蛋白和血清總蛋白水平和術前比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較 ±s

表2 兩組患者營養(yǎng)狀況比較 ±s

0.091 0.002 0.462 0.006 0.597 P

表2（續(xù)）

正常血清白蛋白參考值：40～55 g/L；正常血清前白蛋白參考值：280～360 mg/L；正常血清總蛋白參考值：60～80 g/L。

2.2 兩組焦慮和抑郁癥狀評分比較

術前1天，兩組SAS和SDS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。術后7天，兩組SAS和SDS評分均低于術前，且治療組SAS和SDS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見表3。

表3 兩組焦慮和抑郁癥狀評分比較 分，±s

表3 兩組焦慮和抑郁癥狀評分比較 分，±s

治療組 對照組 術前1天術后7天0.828 4.982 0.408＜0.001 SDS 術前1天術后7天t P t P 64.5±5.3 48.5±4.8 15.069＜0.001 56.3±4.4 44.3±4.3 13.559＜0.001 63.6±5.5 53.7±5.2 8.567＜0.001 55.7±4.6 49.6±4.1 6.578＜0.001 0.670 6.056 0.503＜0.001 P時間 （n=60） （n=60）t

2.3 兩組術后不良反應、切口感染率和規(guī)律排便次數(shù)的比較

兩組惡心嘔吐、腹痛腹脹、腹瀉、切口感染、肺部感染、腹腔感染發(fā)生率和規(guī)律排便次數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后不良反應、切口感染率和常規(guī)排便次數(shù)的比較 n（%）

3 討論

目前，低位直腸癌預防性回腸造口患者術后腸道功能恢復快，人工肛門排氣時間短，可以早期經(jīng)口進食，促進胃腸道功能早期恢復，保護腸黏膜屏障，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。實施預防性回腸造口還納術患者應給予營養(yǎng)支持，以保證患者每日必需微量元素、蛋白質(zhì)等攝入，改善因手術應激致使消化吸收功能下降引發(fā)營養(yǎng)不良的術后結局。本研究結果顯示，治療組術后第7天血清白蛋白、前白蛋白、血清總蛋白水平均高于對照組（均P＜0.05），表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠改善患者術后營養(yǎng)狀況，原因可能是：首先，與腸外營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可為患者提供充足的能源物質(zhì)和氨基酸，能夠有效地改善患者的負氮平衡和營養(yǎng)狀況，且符合人體正常生理功能；其次，腸內(nèi)營養(yǎng)可對手術患者胃腸道造成機械性刺激，供給黏膜一定能量，使消化道呈現(xiàn)正反饋效應[14]，促使胃腸加速蠕動，刺激膽囊收縮，增加胃腸激素和消化液分泌，使胃腸功能迅速改善并恢復[15]；最后，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效合成內(nèi)臟蛋白，達到促進吻合口快速愈合目的。但需注意的是，術后兩組患者白蛋白水平均低于術前（P＜0.05），可能原因是手術促進患者分解代謝，從而影響患者營養(yǎng)狀況[15]。

進一步觀察早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式對感染的影響，結果顯示兩組術后不良反應、切口感染率和規(guī)律排便次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持并不增加術后不良反應發(fā)生率，且利于患者術后恢復。腸道手術患者術前多存在高代謝紊亂、高應激分解的狀態(tài)，在術后應激狀態(tài)下更易因手術造成營養(yǎng)不良，導致患者腸黏膜屏障功能受影響[15]致細菌移位，內(nèi)毒素經(jīng)由屏障入血，造成術后感染發(fā)生風險增加，早期EN優(yōu)勢在于能夠刺激腸黏膜表面細胞增殖和修復，從而維持腸道內(nèi)生物屏障、機械屏障以及局部免疫屏障，減少腸道細菌及內(nèi)毒素易位，降低內(nèi)毒素水平，進而減少相關感染發(fā)生。此外，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可能增加門靜脈系統(tǒng)吸收營養(yǎng)，從而促進小腸黏膜中營養(yǎng)基質(zhì)的吸收并維持腸黏膜的屏障功能，從而有效降低感染發(fā)生率，以避免腸應激反應[16]。

此外，造口還納術后出現(xiàn)的切口、腹腔、肺部感染等并發(fā)癥會給患者造成心理壓力[17]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持通過改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，降低感染發(fā)生率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，從而緩解患者緊張和焦慮等負面情緒[18-19]。本研究結果顯示，治療組SAS和SDS評分均低于對照組（P＜0.05），這與既往研究結果相符。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善預防性回腸造口還納術患者的營養(yǎng)狀況，且不增加術后不良反應、切口感染率，也可改善患者負性情緒。