PPH術(shù)中采用雙荷包縫合治療重度痔的近、遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)

李昀昊，趙釗，林國(guó)樂，周皎琳，牛備戰(zhàn)，邱輝忠

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 北京 100730

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/整形外科醫(yī)院整形十七科 北京 100043

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（procedure for pro?lapse and hemorrhoids，PPH）于1998年由Longo教授首次提出[1]，該術(shù)式通過特制吻合器環(huán)形切除痔上方的直腸黏膜而達(dá)到治療目的。經(jīng)過二十余年的發(fā)展與實(shí)踐，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕微等優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)得到了結(jié)直腸外科學(xué)界的認(rèn)可，已成為治療重度痔的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。PPH術(shù)中黏膜下荷包縫合技術(shù)關(guān)系到黏膜切除的深度、寬度、完整度，對(duì)手術(shù)成功與否至關(guān)重要。對(duì)于重度痔PPH治療中選擇何種荷包縫合方式目前尚存爭(zhēng)議[3]。為評(píng)價(jià)與探討PPH術(shù)中采用雙荷包縫合技術(shù)治療重度痔的近、遠(yuǎn)期療效，本研究回顧性分析近6年間北京協(xié)和醫(yī)院103例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2013年9月至2019年9月收治的103例以Ⅲ～Ⅳ度脫垂型內(nèi)痔為主的重度痔患者納入研究，所有患者均按《痔臨床診療指南(2006版)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診[4]，PPH術(shù)中均采用雙荷包縫合法。其中男性49例（47.6%），女性54例（52.4%）；年齡23～75歲，平均（39.3±11.5）歲。30例（29.1%）患者為體檢時(shí)由肛門直腸鏡檢查或直腸指診發(fā)現(xiàn)，56例（54.4%）患者因痔塊脫出就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，12例（11.7%）患者因便血或糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，5例患者因其他原因門診就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)體格檢查及患者癥狀評(píng)估，Ⅲ度痔36例（35%），Ⅳ度痔67例（65%）。所有患者排除手術(shù)相關(guān)禁忌證，術(shù)前均簽署治療知情同意書。臨床資料收集自門診與住院病歷，分析了入組的103例患者的人口學(xué)特征、手術(shù)過程指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、肛門功能評(píng)分以及其他隨訪資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過肛門視診、肛管直腸指診或肛管直腸鏡確診，且按照《痔臨床診療指南(2006版)》明確診斷為重度痔；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）均為同一主刀醫(yī)師手術(shù)；（4）PPH術(shù)中采取齒狀線上直腸腔內(nèi)雙荷包縫合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛周膿腫、肛門狹窄、直腸全層脫垂等其他肛周疾病的患者；（2）術(shù)前缺少肛管直腸鏡檢查或其他隨訪資料不齊全者；（3）合并嚴(yán)重心、肺、腦疾病或精神疾病以及認(rèn)知功能障礙者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者于手術(shù)前一天口服瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前0.5～2 h于麻醉誘導(dǎo)前經(jīng)外周靜脈給予預(yù)防性使用抗生素。

1.3.2 麻醉和手術(shù)步驟、要點(diǎn) 均采用膀胱截石位，麻醉方法采用靜脈麻醉。所有患者均采用一次性PPH器械治療。PPH手術(shù)操作流程遵照《痔上黏膜環(huán)形切除釘合術(shù)(PPH)暫行規(guī)范》進(jìn)行[5]。具體操作方法如下：麻醉成功后，常規(guī)術(shù)野消毒，充分?jǐn)U肛，肛門松弛后將肛管擴(kuò)張器置入肛管內(nèi)，肛周縫合固定肛管擴(kuò)張器，置入縫合器。將肛管擴(kuò)張器的透明外套與會(huì)陰皮膚縫合固定。然后再次導(dǎo)入肛鏡縫合器，距齒狀線上方約4 cm處，自3點(diǎn)位開始于直腸腔內(nèi)用2-0滑線縫制第一個(gè)荷包，縫至黏膜下層（女性患者注意避開陰道后壁）。按相同方法在距齒狀線上方約3 cm處，自9點(diǎn)位開始縫制第二個(gè)荷包。旋開肛腸吻合器的釘砧頭至最大位置。導(dǎo)入吻合器并使其釘砧頭深入至荷包線的上端，然后將兩根縫線分別打結(jié)。用帶線器將縫線的尾端從吻合器的左右兩個(gè)側(cè)孔中拉出。將拖至吻合器外的縫線打結(jié)。將吻合器的頭部完全導(dǎo)入肛管。適度牽拉荷包縫合線，同時(shí)緩慢旋緊吻合器至示窗指針到最末端，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)吻合器，保持閉合狀態(tài)30 s后適當(dāng)旋開吻合器并退出肛管，檢查吻合器頭部空腔中切除的直腸黏膜環(huán)是否完整，注意切除黏膜寬度是否均勻。再次導(dǎo)入肛鏡縫合器，探查吻合口一圈釘合是否完全，是否有滲出性出血，用可吸收線“8”字縫合止血。止血滿意，仔細(xì)檢查再無(wú)活動(dòng)性出血后可退出肛鏡縫合器，拆除透明外套并去除會(huì)陰縫線。手術(shù)過程參見圖1、圖2、圖3。

圖1 術(shù)前肛門局部外觀

圖2 術(shù)中切除直腸黏膜環(huán)光滑、完整

圖3 術(shù)后肛門局部外觀

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予常規(guī)對(duì)癥、支持治療。不常規(guī)使用抗生素及鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后6 h即鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。術(shù)后1～2 d即可飲水及進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，后逐漸過渡到普通飲食，告知患者按時(shí)排便，給予富含纖維素飲食以保持排便通暢。腸道功能恢復(fù)且無(wú)并發(fā)癥者可正常出院，出院后定期?？崎T診隨診。

1.5 觀察指標(biāo)

為評(píng)估納入患者痔嚴(yán)重程度對(duì)觀察指標(biāo)的影響，將患者分為Ⅲ度與Ⅳ度痔兩組進(jìn)行比較。

1.5.1 近期療效 記錄兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中切除的痔上黏膜環(huán)寬度及均勻程度、平均住院時(shí)間、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間等住院期間相關(guān)情況。

1.5.2 遠(yuǎn)期療效 患者出院后均接受門診隨訪，定期行直腸指診或肛管直腸鏡檢查，主要從以下三方面評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。（1）隨訪結(jié)束時(shí)的患者總體療效，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下[6]：治愈指癥狀與體征均消失；顯效指癥狀消失，內(nèi)痔黏膜輕度充血或留有皮贅，痔核變??；有效指癥狀與體征均有改善；無(wú)效指癥狀或體征無(wú)改善?？傮w有效率=（治愈+顯效+有效）/總體×100%。（2）采用Wexner量表對(duì)肛門功能及排便失禁情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[7]，該量表包括5個(gè)項(xiàng)目（固體糞便、液體糞便、腸胃氣失禁、需要穿戴護(hù)墊和生活方式改變），癥狀需持續(xù)4周以上，根據(jù)始終/每日（4分）到從不（0分）進(jìn)行評(píng)分。5個(gè)項(xiàng)目計(jì)算總分，范圍從0（表示完全可控）到20（表示完全失禁）；（3）隨訪結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)患者脫垂復(fù)發(fā)、術(shù)后遲發(fā)性出血、肛門狹窄等并發(fā)癥及是否再手術(shù)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

36例Ⅲ度痔患者中，男性16例，女性20例，平均年齡為（38.9±9.8）歲；67例Ⅳ度痔患者中，男性33例，女性34例，平均年齡（41.2±11.9）歲，兩組患者年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.1 手術(shù)情況及近期療效評(píng)價(jià)

患者總體手術(shù)時(shí)間18～32 min，平均（24.4±7.7） min；術(shù)中出血量10～20 mL，平均 （11.7±1.8）mL；痔上黏膜切除寬度2.3～4.2 cm，平均為（3.3±0.4）cm；93例（90.3%）患者痔上黏膜切除均勻；術(shù)后出血14例（13.6%）；術(shù)后平均住院時(shí)間（3.5±0.3）d；術(shù)后平均疼痛持續(xù)時(shí)間（2.6±0.7）d。Ⅲ度、Ⅳ度痔患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、痔上黏膜切除寬度、黏膜切除均勻程度、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后出血發(fā)生率及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 Ⅲ、Ⅳ度患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及近期療效比較

2.2 遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)

2.2.1 治療有效率情況 全部103名患者均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間6～73個(gè)月，平均（37.6±6.9）個(gè)月，總體治愈37例，顯效28例，有效17例，無(wú)效21例，總體有效率為79.6%（82/103），Ⅲ度患者總體有效率高于Ⅳ度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（91.7%vs.73.1%，P=0.026）。見表2。

表2 Ⅲ、Ⅳ度患者治療有效率比較 n（%）

2.2.2 遠(yuǎn)期并發(fā)癥及再手術(shù)情況 隨訪截止日期為2020年1月30日，103例患者Wexner評(píng)分0～9分，平均（1.1±0.8）分；遲發(fā)性肛門出血3例（2.9%）；肛門狹窄2例（1.9%）；脫垂復(fù)發(fā)13例（Ⅲ度痔3例，Ⅳ度痔10例）；再手術(shù)患者13例（其中Ⅲ度痔2例，均因痔脫垂復(fù)發(fā)而行二次手術(shù)；Ⅳ度痔11例，因脫垂復(fù)發(fā)而再手術(shù)者10例，因術(shù)后持續(xù)出血而行二次手術(shù)者1例）。Ⅳ度患者術(shù)后Wexner評(píng)分高于Ⅲ度患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），余項(xiàng)目差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3Ⅲ、Ⅳ度患者Wexner評(píng)分及遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較

3 討論

PPH主要通過特制吻合器環(huán)形切除齒狀線上方非軀體神經(jīng)支配的直腸黏膜及黏膜下組織，術(shù)中切除與吻合同時(shí)進(jìn)行以達(dá)到治療目的。PPH在保留了肛墊組織的同時(shí)，對(duì)痔脫垂部分進(jìn)行牽拉，恢復(fù)其正常生理位置；另一方面，手術(shù)中阻斷了痔核的血供使其萎縮。相較于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)、痔切除術(shù)等，PPH術(shù)更符合直腸肛門區(qū)域的解剖生理，減少了患者術(shù)后疼痛，縮短了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間[8]。

PPH術(shù)中荷包縫合方式主要包括單荷包縫合、雙荷包縫合、單荷包加對(duì)側(cè)牽引縫合及四點(diǎn)牽引法等[9]。本次研究納入的103例患者均在PPH手術(shù)中利用雙荷包法進(jìn)行直腸黏膜縫合，相較于單荷包縫合法不能切除足夠直腸黏膜的不足，雙荷包縫合時(shí)，兩個(gè)荷包距離約為1.0 cm，對(duì)稱牽拉荷包后進(jìn)行擊發(fā)，可以將更多的直腸黏膜組織拉入吻合器內(nèi)，從而達(dá)到均勻、完整的切除效果，術(shù)后懸吊效果更佳，使得脫出的痔核可以更好地回縮。本研究中，患者平均隨訪（37.6±6.9）個(gè)月，總體脫垂復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率均為12.6%，這一結(jié)果低于既往報(bào)道的PPH術(shù)中行單荷包縫合方法的總體復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率[3,6,9]。部分學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于痔脫垂長(zhǎng)度＜3.0 cm的患者，采用單荷包縫合同樣可以達(dá)到良好的治療效果。張振勇等[10]報(bào)道單荷包縫合法具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)。傅傳剛[11]則指出，單荷包切除直腸黏膜環(huán)平均寬度小于理論寬度，僅約1.5 cm，縫合過程中由于僅有一點(diǎn)牽引，痔上黏膜往往切除寬度不夠，切除不均勻，極易增加術(shù)后肛緣水腫、痔脫垂復(fù)發(fā)等并發(fā)癥的發(fā)生率。故筆者認(rèn)為，雙荷包縫合法由于可以獲得足夠的黏膜切除寬度且切除均勻，更適合應(yīng)用在Ⅲ、Ⅳ度痔患者PPH術(shù)中，但操作者在術(shù)中應(yīng)著重注意縫合組織不宜過寬，以免牽拉過多黏膜組織進(jìn)入釘倉(cāng)造成切除不均、釘合黏膜過厚、吻合口出血、愈合不良等情況[12]。

在本研究中，103例患者在住院期間內(nèi)僅有少部分患者出現(xiàn)不適癥狀，大部分患者癥狀與術(shù)前比較緩解明顯?；颊咦≡簳r(shí)間短、疼痛持續(xù)時(shí)間短、滿意度較高，體現(xiàn)出PPH術(shù)治療重度痔的短、中期優(yōu)勢(shì)。然而，近年來國(guó)內(nèi)外研究中關(guān)于PPH術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及再手術(shù)率較高的報(bào)道屢見不鮮，關(guān)于PPH術(shù)的遠(yuǎn)期效果尚存較大爭(zhēng)議，我們通過比較不同研究結(jié)果[13-14]發(fā)現(xiàn)，這可能是由于不同研究納入標(biāo)準(zhǔn)不一致、遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同及患者對(duì)PPH手術(shù)反應(yīng)效果不同等因素造成的。在本研究中，我們?cè)谛g(shù)前將納入患者根據(jù)Ⅲ度及Ⅳ度痔的診斷進(jìn)行分組，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，Ⅲ度患者術(shù)后平均Wexner評(píng)分更低，其肛門功能優(yōu)于Ⅳ度患者。根據(jù)此次研究中兩組患者總體有效率及肛門功能結(jié)果評(píng)價(jià)不難看出PPH術(shù)前患者痔的嚴(yán)重程度可能是影響遠(yuǎn)期療效的重要因素之一，相較于Ⅳ度患者，Ⅲ度患者可能具有更多的遠(yuǎn)期獲益。

此外，PPH治療重度痔遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率較高還可能與PPH術(shù)式本身特點(diǎn)及痔形成的病理生理機(jī)制相關(guān)。有關(guān)痔的病理生理機(jī)制目前有兩大經(jīng)典學(xué)說，即靜脈曲張學(xué)說及肛墊下移學(xué)說。這兩大學(xué)說均以解剖學(xué)為基礎(chǔ)，從不同角度闡明了痔發(fā)生可能的病理機(jī)制[15]，近年來還有部分學(xué)者提出痔組織血管增生學(xué)說等新的可能機(jī)制[16]。這些機(jī)制雖側(cè)重不同，但本質(zhì)上都從不同方面指出了除肛墊下移之外，痔內(nèi)增生、曲張的血管團(tuán)以及增生的贅皮組織在痔形成中亦起到了重要作用。PPH術(shù)中環(huán)形切除了直腸下端約2.0～3.0 cm的黏膜和黏膜下組織，將發(fā)生變性斷裂的Parks韌帶和Treits肌等肛墊的支撐組織回位，恢復(fù)了直腸下端正常解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)阻斷了痔上動(dòng)脈對(duì)痔區(qū)的血液供應(yīng)，使得痔體萎縮，因此可以在短期內(nèi)充分改善痔的脫出情況，但PPH術(shù)并未真正解決上述學(xué)說中所提出的核心問題——曲張血管團(tuán)的形成。隨著術(shù)后時(shí)間推移，痔區(qū)血供的側(cè)支循環(huán)逐漸形成，血供逐漸恢復(fù)后，痔內(nèi)血管團(tuán)再次出現(xiàn)增生、曲張。與此同時(shí)，部分患者難以徹底避免長(zhǎng)期久坐等高危因素，可能導(dǎo)致術(shù)后肛墊組織再次下移，贅皮進(jìn)一步增生，進(jìn)而促使痔復(fù)發(fā)。近年來，對(duì)于較嚴(yán)重的Ⅳ度痔的治療，有學(xué)者認(rèn)為，為盡可能降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，減少二次手術(shù)的機(jī)會(huì)，應(yīng)當(dāng)在PPH術(shù)的基礎(chǔ)上，配合靜脈團(tuán)剝除及贅皮切除[17-18]，這樣可以在提升肛墊的同時(shí)從根本上阻斷痔的病理形成機(jī)制，大大提升遠(yuǎn)期療效以及患者的滿意程度。

綜上所述，PPH手術(shù)治療重度痔時(shí)采用雙荷包縫合技術(shù)保證了痔上黏膜切除的寬度與均勻程度，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛持續(xù)時(shí)間短，近期效果佳，但部分患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)脫垂率及再手術(shù)率仍較高。痔嚴(yán)重程度可能是影響PPH術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，相較于Ⅲ度痔患者，PPH治療Ⅳ度痔患者時(shí)遠(yuǎn)期肛門功能更差，這可能與術(shù)式本身原因及痔形成的病理生理機(jī)制相關(guān)。