危重患者腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)現(xiàn)狀及影響因素的研究進(jìn)展

王嗣琴

【摘? 要】腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)廣泛用于危重癥患者的監(jiān)護(hù)中，重癥患者腹內(nèi)壓升高是死亡的危險(xiǎn)因素之一。因此，監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)腹腔內(nèi)高壓（IAH），提高危重癥患者的救治水平，降低病死率。從腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法和膀胱壓監(jiān)測(cè)的影響因素兩個(gè)方面進(jìn)行綜述，以期為臨床科學(xué)規(guī)范實(shí)施腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，為危重癥患者的診治提供參考。

【關(guān)鍵詞】危重患者;腹內(nèi)壓;監(jiān)測(cè)方法;影響因素

【中圖分類號(hào)】R571????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-0098-02

腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）是腹腔內(nèi)在的壓力，是臨床診斷和治療疾病重要的生理學(xué)參數(shù)之一，腹腔內(nèi)高壓是指腹內(nèi)壓持續(xù)或者反復(fù)的病理性升高超過12mmHg^[1]。腹內(nèi)壓被認(rèn)為是危重患者繼體溫、血壓、心率、呼吸及氧飽和度之后的第六生命體征，動(dòng)態(tài)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)應(yīng)該成為危重患者標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一^[2]。腹內(nèi)壓是指導(dǎo)危重患者診治的重要指標(biāo)，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是重癥監(jiān)護(hù)的重要手段^[3]。本文就危重患者腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法、影響因素等內(nèi)容綜述如下。

1 危重患者腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法現(xiàn)狀

1.1 直接測(cè)量法

直接測(cè)量法屬于有創(chuàng)測(cè)量法，該方法是通過腹腔穿刺引流管進(jìn)行測(cè)壓，該操作的優(yōu)點(diǎn)是數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，誤差小，但對(duì)患者創(chuàng)傷大，增加患者痛苦 ^[3]。

1.2 間接測(cè)量法

間接測(cè)量法屬于無創(chuàng)測(cè)量法，通過測(cè)量腹腔內(nèi)臟器的壓力間接反應(yīng)腹內(nèi)壓，包括經(jīng)膀胱測(cè)量、經(jīng)胃測(cè)量，分述如下：

1.2.1 經(jīng)膀胱測(cè)壓法

膀胱測(cè)壓法是目前臨床最常用的方法^[1，4]，與腹腔壓力有良好的相關(guān)性^[5]。經(jīng)膀胱測(cè)壓法在臨床上主要有三種方法，前提條件都是將患者取仰臥位，排空膀胱，置入Foley尿管。

1.2.1.1 傳統(tǒng)測(cè)壓尺讀數(shù)法

該操作方法是將測(cè)壓管與Foley尿管相連接，采用三通管向膀胱內(nèi)注入25ml的生理鹽水，連接水壓計(jì)，以腋中線為零平面，所測(cè)得的水柱高度則認(rèn)為為腹內(nèi)壓^[6]。該方法成本小，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，但存在誤差^[7]。

1.2.1.2 氣囊測(cè)壓表測(cè)壓法

該操作方法是用20ml注射器抽取10ml空氣后經(jīng)三通和尿管連接，夾閉尿管遠(yuǎn)端，向膀胱注入10ml空氣后，旋轉(zhuǎn)三通，使尿管與注射器不通，取下注射器，囊壓表接口消毒后連接原注射器處，旋轉(zhuǎn)三通，尿管與囊壓表相通，在患者呼氣末讀取的囊壓表上顯示的數(shù)值為膀胱壓值。該方法監(jiān)測(cè)時(shí)間只需要15s，它的優(yōu)勢(shì)是安全、有效、省時(shí)，缺點(diǎn)是易造成交叉感染^[8]。

1.2.1.3 壓力傳感器顯示法

該操作方法是將壓力傳感器經(jīng)三通管與導(dǎo)尿管連接，另一端連接心電監(jiān)護(hù)儀，夾閉尿管遠(yuǎn)端，用20ml注射器注射10ml 常溫?zé)o菌等滲生理鹽水溶液，傳感器以髂嵴水平的腋中線為零點(diǎn)校零后進(jìn)行測(cè)量，旋轉(zhuǎn)三通使傳感器與尿管相同，于呼氣末監(jiān)護(hù)儀上顯示的波形平穩(wěn)后讀得的數(shù)值為膀胱壓。該方法的便利性是準(zhǔn)確、方便，但是傳感器價(jià)格昂貴^[8]。

綜上所述，以上三種方法各有優(yōu)勢(shì)，所以在臨床工作中應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況選擇合適的測(cè)壓方法。

1.2.2 經(jīng)胃測(cè)壓法

經(jīng)胃內(nèi)測(cè)壓法指通過胃部壓力來判斷腹內(nèi)壓，操作方法是抽空胃內(nèi)容物，經(jīng)鼻胃管或者胃造口管注入50-100ml的無菌生理鹽水，通過連接的輸液器或壓力傳感器進(jìn)行測(cè)壓，以腋中線為零點(diǎn)，讀取測(cè)壓管中水柱的讀數(shù)，即為腹內(nèi)壓。萬勇^[9]等研究表明膀胱壓與胃內(nèi)壓有相關(guān)性，這種方法最大的缺點(diǎn)是可能會(huì)影響鼻飼喂養(yǎng)，優(yōu)點(diǎn)是無創(chuàng)、可以連續(xù)測(cè)量、不會(huì)造成患者泌尿系統(tǒng)感染。

綜上所述，有創(chuàng)測(cè)量法存在局限性，對(duì)患者創(chuàng)傷大，經(jīng)胃測(cè)壓法研究較少，目前臨床上最主要的方法是經(jīng)膀胱測(cè)壓法，但其會(huì)受到一些因素的影響，所以如何控制影響因素尤為重要。

2 危重患者經(jīng)膀胱測(cè)量腹內(nèi)壓的影響因素

2.1膀胱壓監(jiān)測(cè)裝置對(duì)測(cè)壓的影響

長(zhǎng)期以來，臨床采用的膀胱測(cè)壓裝置是將導(dǎo)管、傳感器或者測(cè)壓管、尿袋組裝完成，但這些材料的連接并不匹配，且銜接不緊，直接影響測(cè)壓結(jié)果，可能污染管道，最終引起尿路感染。蔣忠勇^[10]等自行制作一種新型膀胱測(cè)壓裝置，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，實(shí)用性好，使用過程中通過尿管、接頭和壓力傳感器接頭分別與尿袋、引流袋和壓力傳感器連接，降低了感染幾率及護(hù)理工作量。

2.2注入水量對(duì)測(cè)壓的影響

臨床上膀胱壓測(cè)定方法中注入水量存在質(zhì)疑。張淑香^[11]等研究表明注入膀胱灌注量為10ml為最佳。張銀英^[12]等研究表明膀胱灌注量應(yīng)小于30ml。因此，綜上所述，膀胱灌注量以10～30ml為宜，臨床上是依據(jù)臨床實(shí)踐指南推薦的經(jīng)膀胱注入無菌生理鹽水（最大25ml）測(cè)壓^[1]。

2.3體位對(duì)測(cè)壓的影響

汪海芹^[13]等分別采用0°、15°、30°、45°的體位測(cè)量膀胱壓，發(fā)現(xiàn)床頭角度越高，腹內(nèi)壓越高，腹腔灌注壓越低。楊芳^[14]等觀察123例重癥患者研究發(fā)現(xiàn)30°測(cè)得的壓力高于平臥位。綜上所述，平臥位測(cè)得的腹內(nèi)壓值更準(zhǔn)確。

2.4監(jiān)測(cè)時(shí)零點(diǎn)位置的影響

郭漢畫^[15]等表明可采用以腋中線作為腹腔內(nèi)壓測(cè)量的調(diào)零點(diǎn)測(cè)量腹內(nèi)壓。白琳^[7]等選取31例ICU并至少具有一項(xiàng)腹內(nèi)高壓危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以髂嵴腋中線為腹內(nèi)壓測(cè)量參照點(diǎn)測(cè)得值最為準(zhǔn)確。

2.5PEEP值對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響

因治療需要很多危重癥患者會(huì)使用機(jī)械通氣治療，呼氣末正壓數(shù)值大小對(duì)腹內(nèi)壓的影響仍存在爭(zhēng)議。李彬^[16]等發(fā)現(xiàn)PEEP值小于10cmH₂O條件下，PEEP改變對(duì)IAP測(cè)量無顯著影響。仇成秀^[17]等采用自身對(duì)照法，表明膀胱壓≤15cmH₂O時(shí)PEEP大小對(duì)測(cè)得值無影響，膀胱壓≥15cmH₂O時(shí)保持其PEEP值在3cmH₂O以下對(duì)測(cè)得值無影響，PEEP值>3cmH₂O隨值升高腹內(nèi)壓遞增。因此在機(jī)械通氣的患者中必須考慮到PEEP值對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的影響。

3 小結(jié)

綜上所述，腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可反應(yīng)患者病情變化，有效判斷病情嚴(yán)重程度，為臨床治療提供參考依據(jù)。目前臨床最常用的是經(jīng)膀胱測(cè)壓法。經(jīng)膀胱測(cè)壓法受測(cè)壓裝置、注水量、體位、零點(diǎn)位置、PEEP值等多種因素影響，對(duì)于尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)的影響因素，未來可在臨床中進(jìn)一步研究，以做到更加科學(xué)規(guī)范準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓。

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