鎖定加壓接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折

王從奇

【摘? 要】目的：總結(jié)應(yīng)用鎖定加壓接骨板（locking compression plate，LCP）治療復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法：對(duì)2009年9月-2013年11月間35例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，閉合骨折28例，開(kāi)放性骨折7例，其中男20例（2例為雙側(cè)），女15例;年齡18-77歲，平均49.5歲。按AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分類(lèi)：B1型6例，B3型7例，Cl型11例，C2型6例，C3型5例，本組32例均采用單純掌側(cè)入路LCP固定，掌背側(cè)聯(lián)合入路3例，其中輔助克氏針固定5例。結(jié)果：術(shù)后隨訪(fǎng)8～24個(gè)月，采用腕關(guān)節(jié)功能及X線(xiàn)片測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)定：優(yōu)22例，良10例，差3例，優(yōu)良率達(dá)91.4%。結(jié)論：采用LCP治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，能夠堅(jiān)強(qiáng)固定，可早期功能鍛煉，尤其適用于骨折壓縮粉碎性骨質(zhì)疏松患者，具有良好的手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】橈骨骨折;骨折固定術(shù);鎖定加壓接骨板

【中圖分類(lèi)號(hào)】R687????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-0164-02

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radial fractures，DRF）是臨床上發(fā)病率較高的骨折，多見(jiàn)于老年人。臨床上多采用手法牽引整復(fù)、石膏外固定或者小夾板外固定的方法此類(lèi)治療，但是對(duì)于累及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折，非手術(shù)治療難以進(jìn)行骨折精確復(fù)位和有效固定，容易出現(xiàn)骨折再移位，從而對(duì)腕關(guān)節(jié)功能造成較大影響。最近十余年來(lái)，橈骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位并應(yīng)用接骨板內(nèi)固定的治療方法，已經(jīng)得到廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)生的認(rèn)可，尤其是應(yīng)用鎖定加壓接骨板（LCP）內(nèi)固定的方法，已被大部分骨科醫(yī)生所推崇，很多機(jī)構(gòu)做了基礎(chǔ)性研究，已經(jīng)證明該固定方式能提供良好的支撐強(qiáng)度及穩(wěn)定性，多數(shù)患者手術(shù)后能獲得優(yōu)良的治療效果。我院自2015年9月-2017年11月采用切開(kāi)復(fù)位鎖定加壓鋼板（LCP）固定不穩(wěn)定型DRF患者35例，所有患者均取得了比較滿(mǎn)意的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組35例，男20例，女15例;年齡18～77歲，平均49.5歲。左側(cè)12例，右側(cè)21例，雙側(cè)2例。按AO分型：B1型6例，B3型7例，Cl型11例，C2型6例，C3型5例;本組35例均采用單純掌側(cè)入路LCP固定，其中輔助克氏針固定8例。受傷原因：摔倒、車(chē)禍、高處墜落、機(jī)器絞軋等，30新鮮骨折，5例陳舊骨折。

1.2手術(shù)方法

全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，取平臥位，上肢外展于手外科架上，上肢上充氣式止血帶。取腕掌側(cè)橈側(cè)縱形或“S”形切口，自橈側(cè)腕屈肌腱與橈血管間隙進(jìn)人，必要時(shí)切開(kāi)部分屈肌支持帶，如骨折線(xiàn)偏近端、關(guān)節(jié)面未粉碎，可不切開(kāi)屈肌支持帶，向尺側(cè)牽開(kāi)屈指肌腱，術(shù)中注意避免損傷橈動(dòng)脈、正中神經(jīng);顯露旋前方肌，自橈骨端止點(diǎn)處切斷并翻向尺側(cè)，顯露橈骨遠(yuǎn)端;直視下通過(guò)手法牽引、反折、端提、捺正等技術(shù)將骨折復(fù)位，從橈骨莖突處穿入1枚克氏針，臨時(shí)固定，以維持橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的高度;通過(guò)牽引、手法整復(fù)、撬撥等技術(shù)，糾正掌傾角、尺偏角，如果背側(cè)骨折塊單純掌側(cè)切口確實(shí)難以復(fù)位，可行背側(cè)切口輔助復(fù)位，但背側(cè)一般不放置接骨板。C臂機(jī)透視，確認(rèn)糾正橈骨遠(yuǎn)端高度、掌傾角、尺偏角以及關(guān)節(jié)面的平整，然后根據(jù)骨折穩(wěn)定性情況，使用1-3枚克氏針作臨時(shí)固定。根據(jù)骨折的類(lèi)型、粉碎程度、骨折線(xiàn)的長(zhǎng)短，可選用T形、斜T形3-6孔LCP接骨板或者近年來(lái)出現(xiàn)的萬(wàn)向鎖定LCP接骨板，一般先在接骨板定位孔穿入2枚直徑1.5毫米克氏針定位，C臂機(jī)透視，鋼板放置位置正確，然后先在鋼板滑動(dòng)孔上擰入l枚普通螺釘固定，然后依次在骨折的遠(yuǎn)端、近端擰入鎖定螺釘。一般在骨折近端固定2-4枚鎖定螺釘，遠(yuǎn)端固定3-6枚。如果遠(yuǎn)端碎骨塊不能有效地固定，則可以輔助以克氏針固定。檢查腕關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)情況，有無(wú)摩擦感及骨折穩(wěn)定情況。再次用C臂機(jī)透視后，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后一般不用外固定，如果確實(shí)固定不可靠或者伴有尺骨莖突骨折、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可石膏托外固定3-4周，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛，抬高患肢。術(shù)后第l天即開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)。l周后可被動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，并逐漸加大活動(dòng)范圍。術(shù)后每月復(fù)查X線(xiàn)片1次。2個(gè)月后根據(jù)X線(xiàn)片決定是否行持重功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪(fǎng)8～24個(gè)月，平均15.8個(gè)月。所有患者均在6個(gè)月內(nèi)愈合，無(wú)畸形愈合及延遲愈合發(fā)生。術(shù)后X線(xiàn)片復(fù)查鋼板和螺釘無(wú)進(jìn)入關(guān)節(jié)面、無(wú)松動(dòng)、斷裂等。30例腕關(guān)節(jié)面平整。5例稍差。腕部掌傾角平均為（8.0±4.0）。尺偏角（17.0±4.0）。無(wú)明顯橈骨短縮。1例術(shù)后即出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀，考慮為術(shù)中牽拉所致，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，大約3個(gè)月后癥狀逐漸消失。5例患者訴腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)伴輕度疼痛感。采用腕關(guān)節(jié)功能及X線(xiàn)片測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)定：優(yōu)22例，良10例，差3例，優(yōu)良率達(dá)91.4%。

3 討論

3.1 LCP內(nèi)固定

LCP是自鎖性接骨板，它被廣泛認(rèn)為是一種“內(nèi)固定支架”，將鎖定和加壓兩個(gè)功能結(jié)合在一起，增強(qiáng)了固定的強(qiáng)度。將鋼板、螺釘和骨折塊牢固的結(jié)合在一起，出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、骨折再移位、高度丟失等發(fā)生率極低，有效的減少了并發(fā)癥的發(fā)生。而普通鋼板是通過(guò)螺釘?shù)募訅鹤饔脕?lái)維持骨折位置，鋼板與螺釘不能結(jié)合在一起，并且橈骨遠(yuǎn)端以松質(zhì)骨為主，螺釘把持力差，容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，導(dǎo)致骨折移位，影響治療效果。本組患者沒(méi)有出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、骨折塊再移位、高度丟失等情況，說(shuō)明了LCP鋼板的設(shè)計(jì)理念更適合此類(lèi)骨折。

3.2經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

3.2.1手術(shù)指征

（1）手法牽引復(fù)位不理想;復(fù)位成功后給予外固定，復(fù)診時(shí)出現(xiàn)再移位。（2）累及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，本組患者全部是AO分型中B型和C型骨折，均累及關(guān)節(jié)面，大部分伴有橈骨遠(yuǎn)端塌陷短縮。（3）骨折合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷，需要探查手術(shù)。（4）Ⅰ、Ⅱ度開(kāi)放性骨折，受傷時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。（5）對(duì)腕關(guān)節(jié)功能要求較高年輕患者或特殊行業(yè)或外固定有禁忌者。

3.2.2手術(shù)入路的選擇

本組患者有32例選擇掌側(cè)入路，3例選擇掌側(cè)、背側(cè)聯(lián)合入路，其依據(jù)：（1）橈骨遠(yuǎn)端骨折一般向背側(cè)移位，并多伴有掌側(cè)成角，伴隨著骨折的移位，掌側(cè)軟組織受牽拉損傷較重，背側(cè)軟組織受牽拉力小，損傷輕;（2）橈骨遠(yuǎn)端的背側(cè)骨皮質(zhì)受到的是壓力，骨折受力大，骨折一般呈粉碎性，復(fù)位的標(biāo)志受到破壞，并且橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)皮質(zhì)凹凸不平，增加了復(fù)位的困難性。而橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)骨皮質(zhì)受到的是拉伸力，骨折面多比較整齊，復(fù)位較易;（3）橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)以肌腱和鞘管結(jié)構(gòu)為主，手術(shù)操作過(guò)程中容易損傷伸肌腱以及其鞘管，有時(shí)還要去除橈骨背側(cè)的Lister結(jié)節(jié)，這樣就破壞了拇長(zhǎng)伸肌腱的骨性通道，術(shù)后鋼板磨損拇長(zhǎng)伸肌腱，易導(dǎo)致拇長(zhǎng)伸肌腱炎和肌腱斷裂;（4）橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨皮質(zhì)平整，易于接骨板的放置，接骨板一般為解剖型，如果接骨板位置放置正確，不需要塑形，旋前方肌又可以覆蓋接骨板，不會(huì)造成肌腱的磨損，功能恢復(fù)快。

3.2.3手術(shù)操作注意事項(xiàng)

（1）對(duì)于3周以?xún)?nèi)的骨折，術(shù)中通過(guò)手法牽引復(fù)位，一般均可以恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、移位、成角等問(wèn)題。但對(duì)于超過(guò)3周的陳舊性骨折，可能需要擴(kuò)大剝離面，將肉芽組織清除干凈，利用骨膜剝離器撬撥、加用克氏針的牽引等技術(shù)才能將骨折復(fù)位。

（2）關(guān)節(jié)面的復(fù)位問(wèn)題是手術(shù)過(guò)程中比較困難的方面，也是最為關(guān)鍵的部分，關(guān)節(jié)面的平整直接影響到腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，應(yīng)盡量達(dá)到復(fù)位后關(guān)節(jié)面移位、塌陷不超過(guò)2 mm。復(fù)位時(shí)冠狀面移位的骨折塊用掌側(cè)向背側(cè)方向穿入的克氏針固定;矢狀面上分離的骨折塊用橈骨莖突穿入的克氏針固定，必要時(shí)聯(lián)合背側(cè)入路。

（3）利用克氏針的杠桿作用恢復(fù)尺傾角和掌傾角。橈骨遠(yuǎn)端具有10-15度掌傾角、20-25度尺偏角、橈尺骨遠(yuǎn)端高度差1～1.5cm的解剖學(xué)形態(tài)，這些解剖結(jié)構(gòu)如果不能恢復(fù)，將極大的影響腕關(guān)節(jié)的功能，手術(shù)中應(yīng)盡量給予恢復(fù)。

（4）接骨板固定后仍有骨折塊不穩(wěn)定時(shí)，可輔助克氏針增強(qiáng)固定，如仍不穩(wěn)定，可加用石膏托外固定，如合并尺骨莖突骨折、下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定亦需要石膏托外固定。

（5）術(shù)中C型臂透視檢查是非常重要的，放置接骨板擰入第1枚螺釘前、擰入第1枚螺釘后、螺釘全部擰入后均透視，觀(guān)察骨折的復(fù)位情況、接骨板的放置位置是否正確、遠(yuǎn)端螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)面等情況，病情要多角度、動(dòng)態(tài)透視。

3.3術(shù)后效果欠佳的原因分析

3.3.1 5例患者術(shù)后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛，分析原因

（1）下尺橈關(guān)節(jié)分離：有部分病例伴有下尺橈關(guān)節(jié)分離、不穩(wěn)定，術(shù)中未給予復(fù)位或者復(fù)位后未行有效固定以維持其位置。

（2）三角纖維軟骨的損傷：術(shù)中未完全恢復(fù)橈骨高度，造成三角軟骨復(fù)合體張力減小。

（3）關(guān)節(jié)面不平整：因此應(yīng)盡量解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，移位至少不應(yīng)超過(guò)2mm。

3.3.2 2例術(shù)后出現(xiàn)正中神經(jīng)的損傷，其原因可能與術(shù)中操作粗暴，未正確使用電刀對(duì)正中神經(jīng)的牽拉、熱灼傷有關(guān)。

3.3.3本組有4例患者出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)掌屈輕度受限，分析原因可能與以下因素有關(guān)：（1）術(shù)中操作不精細(xì)，只關(guān)注對(duì)骨折的解剖復(fù)位，忽視了對(duì)軟組織的保護(hù)，忽視了注意保護(hù)血液循環(huán)，造成瘢痕組織的形成;（3）術(shù)后忽視了早期以及中遠(yuǎn)期的康復(fù)訓(xùn)煉。

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