心理干預(yù)對(duì)同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒焦慮和抑郁情緒的影響

黃薔薇 孫凌

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙（sibling rivalry disorder）指隨著弟弟/妹妹的出生，兒童出現(xiàn)某種程度的情緒紊亂，表現(xiàn)為對(duì)弟弟/妹妹的競(jìng)爭(zhēng)或嫉妒[1]。 其主要特征為：起病于弟弟/妹妹出生后的幾個(gè)月內(nèi)， 與同胞競(jìng)爭(zhēng)父母的重視和疼愛，對(duì)同胞有明顯的不友好、敵意、軀體殘害/暗中作梗，部分兒童表現(xiàn)為幼稚，已經(jīng)學(xué)到的技能的倒退[2]。 患兒出現(xiàn)焦慮、抑郁及退縮，訴說自己痛苦， 甚至有自殺意念和自傷行為， 家長(zhǎng)對(duì)此束手無(wú)策；患兒主訴軀體化癥狀。包括頭痛、頭暈及腹痛。家長(zhǎng)常誤以為是患兒身體患病原因輾轉(zhuǎn)就診于兒科門診。 我院兒童青少年心理科收治65 例同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒。經(jīng)給予心理干預(yù)，效果良好?，F(xiàn)將心理干預(yù)措施及干預(yù)效果進(jìn)行報(bào)道，旨在提高精神科和兒科醫(yī)護(hù)人員以及家長(zhǎng)對(duì)該病的認(rèn)知， 掌握一定的心理干預(yù)手段，為預(yù)防和減少同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙的發(fā)生提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以65 例同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒 （于2017年1 月至2019 年12 月入科）為研究對(duì)象。 患兒均符合同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；首次發(fā)病，病程2 周以上、住院周期60 天且自愿參加本項(xiàng)研究。 本組患兒均無(wú)服用精神科藥物治療史。

本組患兒共65 例，男23 例，女42 例，年齡11~17 歲。 文化程度：小學(xué)37 例，初中22 例，高中6 例。兄弟姐妹構(gòu)成：?jiǎn)翁?4 例，雙胞胎3 例，同父異母6例，同母異父2 例。

1.2 心理干預(yù)方法

1.2.1 建立和諧、 信任的護(hù)患關(guān)系 由具有國(guó)家心理咨詢師資格的護(hù)士作為責(zé)任護(hù)士。 向家長(zhǎng)了解患兒感興趣的活動(dòng)和話題， 以此為切入點(diǎn)與患兒展開對(duì)話，目的在于拉近彼此距離，建立信任關(guān)系。 責(zé)任護(hù)士耐心傾聽患兒的不適主訴、情感需求，盡可能滿足其合理要求。 允許患兒在傾訴過程中以哭泣的方式作為情感宣泄途徑， 鼓勵(lì)患兒用語(yǔ)言表達(dá)焦慮、抑郁、憤怒、委屈等負(fù)性情緒而非暴力和自我傷害。 談話過程中隨時(shí)關(guān)注患兒情緒， 適時(shí)予以安撫并表示愿意傾聽和提供幫助。 此項(xiàng)工作需40～50 分鐘，于入院4 小時(shí)內(nèi)完成。

1.2.2 評(píng)估患兒現(xiàn)存、 潛在的護(hù)理問題 根據(jù)患兒主訴、家長(zhǎng)介紹及入院前表現(xiàn)提出護(hù)理問題。 責(zé)任護(hù)士填寫自傷自殺、攻擊、外走等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。 確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，及護(hù)理級(jí)別。此項(xiàng)工作需30～60 分鐘，于入院4小時(shí)內(nèi)完成。

1.2.3 對(duì)患兒及家屬進(jìn)行團(tuán)體及個(gè)體化的心理疏導(dǎo) 患兒成長(zhǎng)過程中的共性問題可通過團(tuán)體心理疏導(dǎo)來(lái)解決。團(tuán)體心理疏導(dǎo)課程內(nèi)容涉及：情緒管理主題“我的情緒我做主”；自我成長(zhǎng)主題“我成長(zhǎng)，我快樂”；自信心訓(xùn)練主題“自信讓我如此美麗”；社交技能訓(xùn)練主題“如何成為一個(gè)受歡迎的人”等課程。每周組織兩次團(tuán)體輔導(dǎo)課，每次60～90 分鐘。同期住院患兒共同參與、相互交流、取長(zhǎng)補(bǔ)短、從中獲益。 患兒根據(jù)需求選擇，每周至少做1 次，共8 次。個(gè)別問題，如：自傷行為、欺侮或殘害弟弟/妹妹的行為、退化行為等，因同伴間會(huì)效仿故采取個(gè)體咨詢的方式。 以自傷為例，設(shè)計(jì)幾個(gè)關(guān)鍵問題，使對(duì)話具有導(dǎo)向性，引導(dǎo)患兒思考，如：自我傷害能解決問題嗎？你認(rèn)為人群中和你遇到同樣問題的孩子會(huì)有百分之幾的人采取自傷行為？自傷的危害是什么？如果不用這種方式你還能怎樣解決你的問題？在回答問題過程中患兒往往自己就能找到正確答案。如果暫時(shí)得不到正確信息就將問題作為作業(yè)留給患兒思考，下次輔導(dǎo)時(shí)繼續(xù)完成。 個(gè)體心理疏導(dǎo)每周1 次，每次60 分鐘，共8 次。

1.2.4 改變患兒歪曲、不合理的認(rèn)知 伴有焦慮、抑郁情緒的患兒常具有自我評(píng)價(jià)低、認(rèn)為自己什么都做不好、沒有人喜歡自己等負(fù)性體驗(yàn)。 這些體驗(yàn)均來(lái)自于一些歪曲和不合理的認(rèn)知，如：我必須每件事都成功、我必須使每個(gè)人都喜歡我、 我絕對(duì)不能輸給弟弟/妹妹、我沒用，是個(gè)廢物等等。通過認(rèn)知行為治療使患兒獲得理性認(rèn)知：盡力去做每件事但不過度追求完美；每個(gè)人都有自己的喜好和想法， 我們不能苛求別人必須喜歡自己；即使在某件事上我輸了又有何妨，我也有比他優(yōu)秀的地方……。 此環(huán)節(jié)穿插于個(gè)體心理疏導(dǎo)之中。

1.2.5 教會(huì)家長(zhǎng)與患兒的相處方法 和患兒家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，提醒家長(zhǎng)要公平地對(duì)待每個(gè)孩子，如：當(dāng)媽媽照顧二寶時(shí)，爸爸要陪伴大寶；給二寶買玩具、新衣服時(shí)，也要給大寶買些他需要的物品；生活中盡量避免偏袒二寶或說“你是哥哥/姐姐，就應(yīng)該讓著弟弟/妹妹”之類的話。 父母要善于觀察孩子，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異常情緒和行為的時(shí)候，學(xué)會(huì)分析其背后的原因，了解孩子的情緒感受，切不可粗暴地批評(píng)或打罵。 當(dāng)患兒出現(xiàn)頭痛、頭暈、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀時(shí)，經(jīng)過醫(yī)院檢查并無(wú)相關(guān)疾病時(shí)，父母不必過分擔(dān)心、過度關(guān)注或懷疑孩子“裝病”，及時(shí)尋求專業(yè)人員的心理支持。對(duì)于家長(zhǎng)的指導(dǎo)每周1 次，每次40 分鐘，總共8 次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用DSM-5 兒童少年焦慮量表及兒童抑郁量表（CDI）[3]對(duì)患兒焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)估，對(duì)結(jié)果進(jìn)行心理干預(yù)前后自身比較、 并分別與國(guó)內(nèi)常模進(jìn)行比較。DSM-5 兒童少年焦慮量表為中文修訂版，Narrow 等[4]檢驗(yàn)了原版量表，其重測(cè)信度為0.69。 該量表由北京大學(xué)心理與認(rèn)知科學(xué)學(xué)院人格與心理病理學(xué)研究小組集體翻譯， 并由另一位英語(yǔ)專業(yè)八級(jí)的研究生進(jìn)行回譯，再與原版進(jìn)行比較后定稿中文版，效度良好。 適用于11～17 歲兒童和少年，用于評(píng)估少年一般性的焦慮癥狀。 該量表共13 個(gè)條目，每個(gè)條目均是詢問在過去的7 天中焦慮的頻率。 每個(gè)條目分為1～5 級(jí)評(píng)分（1=從不；2=幾乎從不；3=有時(shí)；4=經(jīng)常；5=幾乎總是），總分13～65 分。 CDI 用于評(píng)估7～17 歲兒童和少年的抑郁癥狀，內(nèi)容包括自責(zé)、睡眠、人際關(guān)系、社會(huì)適應(yīng)性等癥狀，共27 個(gè)條目，每個(gè)條目分為0～2 級(jí)評(píng)分，量表總分54 分，分?jǐn)?shù)越高表明抑郁程度越嚴(yán)重[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，與常模比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

心理干預(yù)前、 后DSM-5 兒童少年焦慮量表、CDI測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行自身比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。 心理干預(yù)前DSM-5 兒童少年焦慮量表、CDI 測(cè)評(píng)結(jié)果與國(guó)內(nèi)常模比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。 心理干預(yù)后DSM-5 兒童少年焦慮量表、CDI 測(cè)評(píng)結(jié)果與國(guó)內(nèi)常模比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。 見表1~表3。

表1 心理干預(yù)前、后同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒DSM-5兒童少年焦慮量表、兒童抑郁量表測(cè)評(píng)比較（n=65）

表2 干預(yù)前同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒DSM-5 兒童少年焦慮量表及兒童抑郁量表評(píng)分與國(guó)內(nèi)常模比較（±s）

表2 干預(yù)前同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒DSM-5 兒童少年焦慮量表及兒童抑郁量表評(píng)分與國(guó)內(nèi)常模比較（±s）

項(xiàng)目 同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒（n=65）國(guó)內(nèi)常模（n=1 013） t P DSM-5 兒童少年焦慮量表 42.51±5.70 26.00±9.0 14.599 ＜0.001 CDI 19.40±8.51 12.00±7.00 8.147 ＜0.001

表3 干預(yù)后同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒DSM-5 兒童少年焦慮量表及兒童抑郁量表評(píng)分結(jié)果與國(guó)內(nèi)常模比較（±s）

表3 干預(yù)后同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒DSM-5 兒童少年焦慮量表及兒童抑郁量表評(píng)分結(jié)果與國(guó)內(nèi)常模比較（±s）

項(xiàng)目 同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒（n=65）國(guó)內(nèi)常模（n=1 013） t P DSM-5 兒童少年焦慮量表 28.00±7.55 26.00±9.00 1.752 0.080 CDI 13.22±4.25 12.00±7.00 1.388 0.165

3 討論

3.1 心理干預(yù)降低了焦慮、抑郁水平 同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙屬于特發(fā)于童年的情緒障礙。 臨床上治療情緒障礙首選心理治療，只有當(dāng)患兒出現(xiàn)極度的焦慮、抑郁情緒以及伴發(fā)自傷、傷人行為時(shí)才會(huì)使用藥物干預(yù)。 當(dāng)心理治療能夠有效改善癥狀時(shí)， 醫(yī)生會(huì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)家庭選擇非藥物治療。 本組患兒通過8 周的心理干預(yù)，掌握了情感表達(dá)和情緒宣泄的方式，學(xué)會(huì)了與人相處的技巧，增強(qiáng)了自信，對(duì)自己的情緒很好地把控。 本研究中，心理干預(yù)前后DSM-5 兒童少年焦慮量表、CDI 測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行自身比較，患兒焦慮、抑郁水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。 干預(yù)前與常模比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05),說明同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒存在焦慮抑郁情況。 干預(yù)后與常模比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患兒焦慮抑郁情況明顯好轉(zhuǎn)。 11～17 歲患兒正處于學(xué)齡期，每天早、晚服藥，時(shí)間匆忙，易漏服；多數(shù)患兒中午在學(xué)校，擔(dān)心同學(xué)看到服用精神類藥品而受到諷刺、嘲笑、孤立，被貼上“瘋子”、“精神病”等標(biāo)簽，從而受到排擠和冷落，甚至被邊緣化。 本研究通過一系列的心理干預(yù)措施，在未用藥的情況下，降低了患兒焦慮、抑郁水平。

3.2 心理干預(yù)減少了自傷、 自殺行為 本組1 例12歲女孩父母離異后隨母親改嫁。 母親再婚懷孕后她反復(fù)、多次劃傷自己手臂、大腿等處且自傷行為一直持續(xù)到住院前。 研究顯示既往有自傷行為的青少年70%以上存在自殺觀念，另?yè)?jù)研究報(bào)道有自傷行為的青少年隨訪1 年內(nèi)至少發(fā)生過1 次自殺未遂者占10.9%[5]。該患兒通過個(gè)性化的心理健康干預(yù)，緩解了患兒的負(fù)性情緒，經(jīng)隨訪未再出現(xiàn)自傷、自殺行為。

3.3 心理干預(yù)改善了患兒、家長(zhǎng)關(guān)系 通過針對(duì)家長(zhǎng)開設(shè)的家長(zhǎng)講堂， 向家長(zhǎng)傳授與患兒相處的方式及對(duì)患兒異常行為和情緒的處理、 對(duì)疾病癥狀的觀察和護(hù)理等相關(guān)知識(shí)， 使得家長(zhǎng)掌握了一定的照護(hù)技能，改變了過去斥責(zé)、打罵等不恰當(dāng)?shù)慕逃绞?，從而改善了親子關(guān)系，促進(jìn)了家庭成員間的和諧。

4 小結(jié)

同胞關(guān)系是核心家庭中兄弟姐妹之間的彼此作用及互相影響而形成的心理關(guān)系[1]，是一種強(qiáng)制性的依戀關(guān)系[6]。 同胞關(guān)系與親子關(guān)系、夫妻關(guān)系以及同伴關(guān)系一樣，為大部分個(gè)體生命中持續(xù)最久的關(guān)系，對(duì)個(gè)體發(fā)展的意義重大， 但上述四種關(guān)系中只有對(duì)同胞關(guān)系的研究尚未全面開展[7]。 心理學(xué)家認(rèn)為嫉妒是所有兒童都有的正常反應(yīng)，如果能妥善處理，兄弟姐妹間健康的競(jìng)爭(zhēng)有助于他們獲得社會(huì)交往、 人際關(guān)系以及認(rèn)知等方面的技能[8]。 相反，如果不能早期識(shí)別和有效干預(yù)，則會(huì)成為個(gè)體終生的心理問題，從而影響家庭和睦， 最終給家庭成員帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和精神的雙重負(fù)擔(dān)。 本文總結(jié)了近3 年來(lái)我院收治的同胞競(jìng)爭(zhēng)障礙患兒的護(hù)理干預(yù)經(jīng)驗(yàn)， 希望給同行提供可供參考的護(hù)理依據(jù)，幫助有需要的“二胎”家庭妥善處理此類問題，給準(zhǔn)備生“二胎”的家庭提供預(yù)防策略。 但由于本研究樣本量小， 且缺乏長(zhǎng)期的追蹤調(diào)查，其遠(yuǎn)期效果還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。