社區(qū)護士對開展居家壓力性損傷管理認知的質性研究＊

鐘淑賢 朱萍萍 李春 方素娟

（1.廣州中醫(yī)藥大學護理學院，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）

壓力性損傷是一個全球性的健康問題。2016 年，美國國家壓力性損傷咨詢小組（NPUAP）將壓力性損傷定義為發(fā)生于皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷， 通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療器械或其他設備有關的損傷， 表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍伴有疼痛[1]。 NPUAP 的調查顯示國外居家老人壓力性損傷發(fā)生率為0~29%[2]，中國國內則為25.8%[3]。 隨著中國社會老齡化日趨嚴重， 慢性病的增多，居家老人成為壓力性損傷的敏感人群。 2017年，國務院出臺的政策[4]表明，“十三五”時期國家致力于發(fā)展老齡事業(yè)，建設以居家為基礎、社區(qū)為依托的養(yǎng)老服務體系， 可見國家非常重視老年人的生活質量。 目前國內醫(yī)院的壓力性損傷管理已達到相對成熟的階段， 但很多居家老人在居家期間受到壓力性損傷的困擾， 而社區(qū)未形成有效的壓力性損傷管理模式。 如何讓這部分患者獲得優(yōu)質、經(jīng)濟、便利的壓力性損傷醫(yī)療和護理服務是需迫切解決的關鍵問題。 社區(qū)護士是居家壓力性損傷管理主要的執(zhí)行者，其對居家壓力性損傷管理的認知態(tài)度是影響壓力性損傷護理效果的重要因素。 本研究通過半結構訪談了解社區(qū)護士對居家壓力性損傷管理的認知情況，探討社區(qū)開展居家壓力性損傷管理的利弊因素，為社區(qū)開展居家壓力性損傷管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取立意抽樣法，在廣州市兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取15 名骨干護士作為研究對象，編號為N1~N15，樣本量取決于信息飽和性。納入標準：①從事社區(qū)管理工作、 社區(qū)護理工作或傷口護理管理工作者； ②對社區(qū)壓力性損傷護理管理工作感興趣者；③善于言語溝通和表達；④知情同意，自愿參加本研究者。 其中N13 不配合訪談，N15 不善于言語表達，均予剔除，共納入13 名研究對象，其一般資料見表1。

表1 13 名社區(qū)護士的一般資料

1.2 研究的倫理問題 本研究獲得社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人的許可及研究對象的知情同意。 遵循知情同意原則，在訪談開始前對參與本次研究的社區(qū)護士說明研究目的、方式、用時；告知其有權不參加、終止或退出訪談，不會對本人造成不利；承諾保密處理并匿名編號所得資料，保證資料僅為研究所用，資料分析結束后會及時銷毀錄音信息及筆錄信息。

1.3 研究方法

1.3.1 研究設計與方法 在前期質性研究理論學習后，進行文獻回顧，自行設計半結構訪談提綱和知情同意書，咨詢4 名護理專家后，確定訪談提綱，包括受訪者基本信息的收集、研究目的等介紹，采取錄音和筆錄的訪談方式，訪談時間為30 min 左右，圍繞關于社區(qū)護士對居家壓力性損傷管理認知的4 個問題，在相對安靜、無干擾的會議室里對社區(qū)護士進行訪談：在國內社區(qū)家庭病床的開展情況下，您認為單獨對居家臥床壓力性損傷患者開展規(guī)范管理有無其必要性？ 您認為社區(qū)在開展居家壓力性損傷管理過程中會遇到哪些障礙和有利因素？ 開展居家壓力性損傷患者規(guī)范管理對您在工作上或其他方面有何改變或影響？ 您覺得單位給予什么樣的刺激獎勵可以促進你更好地去開展這項工作？ 在正式訪談前，把相關文件傳送給受訪者，使其了解研究目的、訪談實施流程和用時。

1.3.2 資料收集 受訪者同意參與本研究后簽署知情同意書，登記基本信息，訪談全程錄音和筆錄，以編號標識受訪者及資料。 為控制訪談質量，訪談全程至少有2 名研究人員參與，1 名負責訪談，1 名負責筆錄并協(xié)調兩人交流氛圍與平衡， 采取開放式提問的方式，鼓勵受訪者自由表達自己的想法，不輕易打斷受訪者，不把自己的觀點強加給受訪者，不暗示同意或反對受訪者的回答，嚴格把握訪談時間。 為保證信息的準確性、全面性和可信度，訪談者采用反問、重組、總結、追問、回應等訪談技巧進行談話，及時總結受訪者的回答，向其核對總結是否與其原意相符，或是否需要補充添加其他解釋。

1.3.3 資料整理與分析 采用現(xiàn)象學研究中的Colaizzi的資料分析法進行初步的資料分析， 具體分7 個階段[5]：①仔細閱讀筆錄信息，反復聽取錄音信息，將錄音內容轉換為文字資料，2 名研究人員1 人轉錄，另1 人再次核對，確保所獲資料轉錄的準確性；②摘錄出有意義的陳述；③從陳述中歸納提煉意義；④凝練意義，形成大主題；⑤結合大主題，敘述完整的研究現(xiàn)象；⑥升華主題現(xiàn)象；⑦將所得結果反饋給受訪者求證其真實性。 采用報告定性研究的綜合標準（COREQ）[6]報告研究過程和結果。

2 結果

2.1 有利因素

2.1.1 社區(qū)護士對開展居家壓力性損傷管理的必要性認識充分，持正向態(tài)度

2.1.1.1 開展居家壓力性損傷管理是大眾所需， 社區(qū)衛(wèi)生服務中心的責任所在。 N1 表示老年人數(shù)量多：“我們街是人口大街，九萬多人.....壓力性損傷患者大部分是年紀大了， 我們需要管理的對象有1 萬多的老年人。 ”N6 表示工作的開展是由基層服務組織的性質決定的：“我們作為基層服務， 要滿足居民的服務需要、方便居民。 ”

2.1.1.2 開展居家壓力性損傷管理能達到理想的預期效果，可提升自己，方便他人。 N8 表示這項工作的開展能增加自己知識的儲備， 使家人獲益：“培訓能增加自己的知識， 做這項工作有利于以后對家里老年人的護理，比如說，爸爸媽媽也會老，護理他們也會比較方便，更加專業(yè)。 ”N9 表示這項工作的開展為以后居家壓力性損傷管理服務成熟奠基：“我們可以將心比心、換位思考，雖然這項服務管理現(xiàn)在處于萌芽階段，但到我們老去的時候，條件就成熟了。 ”

2.1.2 社區(qū)護士專業(yè)素質優(yōu)良。 N3：“我們都是專業(yè)的護理人員，有專業(yè)的團隊，人員資質不成問題，因為我們都是正規(guī)的，有執(zhí)業(yè)證的。 ”

2.2 障礙因素

2.2.1 來自家庭照顧者的障礙——意識淡薄 N3 表示照護者身體狀況不良或配合程度低，重視程度低，導致照護不到位：“我就講一下去年的1 個腦梗塞后遺癥患者的例子。 建立家庭病床的時候，患者已經(jīng)形成了1 個壓力性損傷， 我跟他兒子說買氣墊床，他（兒子）說不用。 第2 次隨訪的時候，又多了1 個（壓力性損傷）。 當天跟他老婆說1h 就要翻1 次身，她答應了，但是60 多歲的老人家，體力不夠，雖然口頭答應了，但是身體不能配合她的工作。 我再次打電話給他兒子，拖了幾天就買了（氣墊床），但當時已經(jīng)形成3 個褥瘡了。 后來他兒子買了氣墊床，加上我們的配合，幾天就好了。 ” N14 表示照護者缺乏有效壓力性損傷防護知識：“家屬請的保姆做得沒有那么充分，不專業(yè)，很隨便。 換床單或者換尿不濕的時候，通常都是采取扯和拉， 導致患者發(fā)生壓力性損傷的幾率很大。 ”

2.2.2 來自社區(qū)護士的障礙——專業(yè)素質參差不齊，對開展居家壓力性損傷管理信心不足 在國內社區(qū)家庭病床開展的情況下， 很多社區(qū)護士對開展居家壓力性損傷管理有所顧慮。 N4 表示社區(qū)護士都有自己主要負責的工作， 開展居家壓力性損傷管理需要培訓：“現(xiàn)在主要是家庭病床那邊的團隊負責 （管理），就像我們本來都是打預防針比較多，上門護理比較少，接觸壓力性損傷比較少，主要還是學校和臨床學的知識。 如果要我們上門護理，首先我們還是要培訓一下。 ”

2.2.3 來自上級管理部門的障礙——各方對開展居家壓力性損傷管理給予的支持不足 13 名社區(qū)護士中有8 名護士希望她們對居家壓力性損傷管理工作付出的人力和時間能得到相應的報酬。如N4 表示經(jīng)濟支持力度不足：“家庭病床那邊只收一個出診費和換藥費，按每個月分到獎金里面去也不多，這完全不能抵消我們付出的人力和時間”。 N12 表示社區(qū)管理人手不足：“我們社區(qū)本來人手不夠， 慢性病就只有一個人在做， 開多一條壓力性損傷管理專線也不知道有沒有人做”。

3 討論

3.1 提高家庭照顧者的防治意識，做好壓力性損傷患者的照顧工作 本研究結果顯示， 家庭照顧者意識淡薄，對壓力性損傷嚴重性缺乏正確認識。 有調查顯示[7]，40%以上的照護者缺乏預防和護理壓力性損傷的知識，36.5%的照護者對壓力性損傷造成的嚴重后果認識不足。 由于當前的家庭照護多為生活照護，照護者掌握壓力性損傷防治知識程度總體偏低， 在日常照護中存在較多的不妥行為， 且少有情感性支持和專業(yè)性壓力性損傷防護， 導致患者壓力性損傷風險總體偏高[8，9]。 因此，需提高家庭照顧者對壓力性損傷的防治意識。 社區(qū)可舉辦一對多的壓力性損傷患者照護者培訓班，結合PPT、語音視頻等多媒體對家庭照顧者進行健康教育[10]，使家庭照護者對壓力性損傷產(chǎn)生的基本原理、 不良影響以及日常防護等相關知識形成正確、系統(tǒng)的認知體系。 社區(qū)護士可與照護者形成一對一的合作伙伴關系， 對患者和家屬做好健康宣教的同時，針對患者情況，對照護者進行個體化的健康宣教， 更注重的是壓力性損傷防護措施的實踐性和操作性。也可應用“遠程護理”的護理模式[11]，通過微信或QQ 與患者和照護者溝通， 指導護理操作， 讓照護者切切實實掌握壓力性損傷患者的防護措施和照顧技巧。

3.2 培養(yǎng)專業(yè)的壓力性損傷傷口護理人員 本研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)護士專業(yè)素質參差不齊， 導致開展居家壓力性損傷管理信心不足。 有國外調查顯示護士了解壓力性損傷僅局限于從學校獲得的基礎知識， 多依賴經(jīng)驗和傳統(tǒng)習慣進行壓力性損傷護理， 而不是國家推薦的護理指南[12]。 雖然社區(qū)護士資質優(yōu)良，對開展居家壓力性損傷管理的必要性認識充分， 但鑒于社區(qū)護士工作分工明確的性質， 在家庭醫(yī)生簽約服務團隊人員壓力性損傷知識掌握不足的情況下[13]，社區(qū)需要制定完善的壓力性損傷傷口護理培訓、 考核制度，培養(yǎng)專業(yè)的壓力性損傷傷口護理人員。 可由傷口治療師對社區(qū)護士進行全面培訓， 從正確評估患者存在的危險因素，到實施與評價護理措施，連續(xù)追蹤全過程，使壓力性損傷管理流程環(huán)環(huán)相扣，反復循環(huán)，不斷改進和完善管理流程，提高壓力性損傷護理的質量[14]。

3.3 呼吁政府提供政策保障，建立適合國情的社區(qū)居家壓力性損傷管理模式 本研究顯示各方對開展居家壓力性損傷管理給予的支持不足。 “十二五”時期，以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充、醫(yī)養(yǎng)相結合的養(yǎng)老服務體系初步形成， 但社區(qū)各項設施仍然不完善， 保障制度的制定和資金的投入均需要政府和社會的大力支持。 結合我國社區(qū)特點，建議衛(wèi)生部門組織相關壓力性損傷專家共同制定社區(qū)居家壓力性損傷管理指南，明確管理的操作流程和服務內容。居家壓力性損傷管理的經(jīng)濟支持力度不足， 建議逐步加大對社區(qū)護理工作的資金投入，完善醫(yī)保政策，明確居家壓力性損傷護理服務收費項目和價格標準， 績效管理中加入居家壓力性損傷服務管理的項目以調動社區(qū)護士的服務積極性[15]。 我國借鑒美國、澳大利亞的壓力性損傷預防計劃、 日本介護模式[16]，初建家庭病床開展家庭護理[17]，但社區(qū)仍未形成統(tǒng)一獨立的居家壓力性損傷管理體系， 并未吸收到臨床以信息手段建立壓力性損傷預警管理系統(tǒng)， 以?？谱o理發(fā)展提高壓力性損傷防治水平的管理措施[18]。研究顯示組建跨學科的壓力性損傷管理團隊[19]、“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護理服務[20]均有效降低了壓力性損傷的發(fā)生率和現(xiàn)患率。 因此社區(qū)可與醫(yī)院聯(lián)合構建壓力性損傷管理網(wǎng)絡，成立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”跨學科壓力性損傷管理團隊。 針對社區(qū)壓力性損傷管理人手不足的問題， 可進行團隊里的護理人員流通管理，達到工作的合理分配。 通過上門隨訪實地查看評估患者的居家環(huán)境， 評估照護者照顧行為水平并給予指導，做好患者壓力性損傷延續(xù)性護理服務，提升傷口護理的整體質量和管理水平。

4 小結

以“家庭為中心”和“以人為本”理念的應用，使得我國社區(qū)迫切需要開展并在實踐中完善居家壓力性損傷管理模式，以改善和提高老年人的生存質量。 政府提供幫助的同時，社區(qū)應根據(jù)專家制定的社區(qū)居家壓力性損傷管理意見，加快跨學科壓力性損傷管理團隊建設，開展獨立的居家壓力性損傷規(guī)范管理。 社區(qū)護士及時為居家壓力性損傷患者照護者提供專業(yè)指導的同時，對自身應有較高水平的要求，適時更新知識儲備，提高壓力性損傷傷口護理技能。