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    PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效觀察及骨水泥滲漏的相關(guān)因素分析

    2018-03-15 08:57:07程亞棟
    頸腰痛雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:球囊椎體骨質(zhì)

    程亞棟

    (鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院骨科,河南 鄭州 450000)

    經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral body compression fracture,OVCF)的經(jīng)典術(shù)式,系PVP技術(shù)改良而來,其創(chuàng)傷小,且對(duì)傷椎的高度與后凸畸形矯正效果較好,術(shù)后患者可早日下床活動(dòng),避免了長(zhǎng)期臥床帶來的相關(guān)并發(fā)癥[1]。但與PVP技術(shù)相比,PKP術(shù)式雖然提高了傷椎矯形效果,部分患者術(shù)中仍有骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生,限制了該術(shù)式的廣泛應(yīng)用[2]。目前,PKP術(shù)式的臨床報(bào)道較多,但普遍集中于手術(shù)技巧和療效分析方面,而術(shù)后骨水泥滲漏的相關(guān)因素分析則少見報(bào)道。為此,本研究回顧性分析2012-06-2015-06采用PKP治療的OVCF患者153例,對(duì)其療效進(jìn)行觀察,并著重探討骨水泥滲漏的相關(guān)因素,具體內(nèi)容報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者有明顯腰背痛、傷椎棘突叩擊痛,且經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查,證實(shí)為單椎體壓縮性骨折;(2)經(jīng)雙能X線骨密度儀測(cè)定椎體骨密度T值均在-2.5以下,結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診為OVCF;(3)傷椎壓縮程度<75%,且無神經(jīng)壓迫癥狀;(4)術(shù)后獲得隨訪1年以上,臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體質(zhì)較差,不能堅(jiān)持俯臥位手術(shù)者;(2)對(duì)骨水泥有過敏者;(3)臨床資料不完整者;(4)術(shù)后失訪者。

    1.2 臨床資料

    嚴(yán)格按照上述選擇標(biāo)準(zhǔn),納入2012-06-2015-06采用PKP技術(shù)治療的153例OVCF患者,其中男38例,女115例;年齡54-81歲,平均68.2歲;骨折至手術(shù)時(shí)間為1-61 d,平均14.1 d;致傷原因:扭傷23例,摔跌傷67例,重物砸傷33例,顛簸傷21例,其他傷9例;傷椎分布:T1013例,T1125例,T1247例,L153例,L215例。依據(jù)其術(shù)前MRI檢查,參照任虎等[3]的標(biāo)準(zhǔn),將其椎體內(nèi)的MRI信號(hào)變化分為兩型:新鮮型91例,亞新鮮型62例。其中,共61例采用單側(cè)PKP技術(shù),92例行雙側(cè)PKP技術(shù)治療。

    1.3 手術(shù)方法

    所有患者均由我科同一手術(shù)小組完成,患者俯臥,腹部懸空,依據(jù)其身體狀況酌情選用全麻或局部麻醉。在C臂機(jī)透視下對(duì)傷椎椎弓根進(jìn)行準(zhǔn)確的體表定位,于椎弓根正位投影的左側(cè)10點(diǎn)鐘、右側(cè)2點(diǎn)鐘位置,將穿刺針與矢狀面保持15°角穿刺進(jìn)入傷椎,直至針尖進(jìn)入椎體后緣2-3 mm時(shí),若正位透視見針尖靠近或略穿過椎體的中線,抽出內(nèi)芯并插入導(dǎo)針,拔出穿刺針、置入工作通道。而后,將可擴(kuò)張球囊置入傷椎的椎體內(nèi)部,向球囊內(nèi)緩慢注入造影劑并擴(kuò)張球囊,C臂機(jī)透視見傷椎復(fù)位滿意后,緩慢退出球囊,并將調(diào)制成牙膏狀的骨水泥緩慢注入椎體。需注意的是,若患者有椎體破損,采用骨水泥分次灌注的方法進(jìn)行手術(shù),首次少量骨水泥在椎體內(nèi)凝固并對(duì)破損處形成有效的“阻擋效應(yīng)”后,再徐徐注入剩余的骨水泥。每個(gè)椎體骨水泥注入量為2.0-6.1 ml不等,平均4.5 ml。

    患者術(shù)后需絕對(duì)臥床6 h,24 h后可下床活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)口服鈣劑、阿侖膦酸鈉、骨化三醇等抗骨質(zhì)疏松藥物。

    1.4 療效觀察

    所有患者均隨訪1年以上,分別于術(shù)前、術(shù)后3 d和末次隨訪時(shí)進(jìn)行以下指標(biāo)的評(píng)估:(1)采用VAS評(píng)分及Oswesty功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)其腰部疼痛及功能改善情況;(2)通過側(cè)位X線片,測(cè)量其傷椎高度、Cobb角的矯正情況。其中,傷椎高度均取其椎體前緣和中部高度的平均值,作為其前中柱的平均高度。(3)觀察患者術(shù)后的骨水泥滲漏情況,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

    1.5 相關(guān)因素分析

    依據(jù)患者術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏與否,將其分為骨水泥滲漏組及未滲漏組,分別對(duì)兩組患者術(shù)前Cobb角、椎體高度、骨折新鮮度、椎體周壁有無破壞、單側(cè)或雙側(cè)入路、傷椎骨水泥注入量等可能的相關(guān)因素進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),并進(jìn)行組間單因素分析。對(duì)組間存在顯著性差異者,進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析。所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,其中單因素的組間分析采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)情況及療效

    153 例患者均順利完成手術(shù),術(shù)中未出現(xiàn)球囊破裂、神經(jīng)和脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥;患者手術(shù)時(shí)間為28-65 min,平均36.2 min;術(shù)中出血為20-41 ml,平均31 ml。153例術(shù)后隨訪13-21個(gè)月,平均15.2個(gè)月。

    與術(shù)前相比,所有患者術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)的VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)前有顯著下降(P<0.05);其傷椎Cobb角與椎體前中柱的平均高度亦有明顯矯正,與術(shù)前相比有顯著性差異(P<0.05),如表 1內(nèi)容。

    其中,共有21例發(fā)生骨水泥滲漏(發(fā)生率13.7%),包括針道滲漏6例,椎管內(nèi)滲漏2例,椎間隙滲漏7例,椎旁滲漏5例,以及1例骨水泥肺栓塞患者。肺栓塞者予以肝素為主的抗凝保守治療后,其呼吸、心率均趨于正常,隨訪期間未加重;其余患者均未引起明顯的癥狀,未予特殊處理。

    表1 153例OVCF患者行PKP手術(shù)前后的相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

    2.2 相關(guān)因素分析

    將發(fā)生骨水泥滲漏的21例作為滲漏組,另132例作為未滲漏組,對(duì)兩組患者的相關(guān)因素進(jìn)行組間單因素分析,結(jié)果見表2內(nèi)容。椎體周壁有無破壞、骨水泥用量和術(shù)前傷椎高度3項(xiàng)指標(biāo),在組間有顯著性差異(P<0.05);而手術(shù)入路、骨折新鮮度、傷椎分布、術(shù)前Cobb角等指標(biāo),則未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的這3項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析,椎體周壁破壞(β=1.653,S.E=0.674,P=0.004)、骨水泥用量(β=1.702,S.E=0.739,P=0.015)均為PKP術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),而術(shù)前椎體的前中柱高度并非一項(xiàng)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素(P>0.05)。數(shù)據(jù)如表3內(nèi)容。

    表2 OVCF患者行PKP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的單因素分析

    表3 OVCF患者行PKP術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏的多因素Logistic回歸分析

    3 討論

    近年來,隨著我國(guó)老年化社會(huì)的到來,OVCF的發(fā)病率也逐年增加,尤其是絕經(jīng)后的女性人群為主,患者有嚴(yán)重的腰背痛甚至后凸畸形,嚴(yán)重影響了日常生活[4]。由于老年人群體質(zhì)較弱,若僅予以長(zhǎng)期臥床、口服藥物等保守治療,易加劇骨質(zhì)流失,且有褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的可能[5]。而PKP技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于,術(shù)后可即時(shí)達(dá)到椎體強(qiáng)化作用,疼痛緩解顯著,患者24 h后即可下床活動(dòng),避免了長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥,術(shù)后生活質(zhì)量可顯著提高。在本研究中,我們對(duì)153例患者進(jìn)行PKP手術(shù)后,其術(shù)后3 d及末次隨訪的VAS、JOA評(píng)分和ODI指數(shù)均有顯著改善(P<0.05),且傷椎高度、后凸Cobb角亦得到良好的矯正效果(P<0.05),取得了較好的療效。

    PKP技術(shù)是在傳統(tǒng)的PVP技術(shù)基礎(chǔ)上改良而來,雖然已經(jīng)降低了骨水泥滲漏的發(fā)生率,仍無法完全避免。本研究中,我們有21例發(fā)生骨水泥滲漏,總發(fā)生率為13.7%,包括針道滲漏6例,椎管內(nèi)滲漏2例,椎間隙滲漏7例,椎旁滲漏5例,甚至有1例骨水泥肺栓塞患者,好在肺栓塞的此例患者經(jīng)保守抗凝治療后趨于康復(fù)。陳書連等[6]報(bào)道的PKP術(shù)后骨水泥滲漏發(fā)生率為13.3%,該報(bào)道與本研究的發(fā)生率較為相近。而陳吉等[7]行PKP治療的311例370個(gè)OVCF椎體中,共有77個(gè)椎體發(fā)生滲漏,發(fā)生率為20%,并認(rèn)為骨水泥的過多注入是導(dǎo)致滲漏的主要原因。

    我們通過對(duì)21例患者的單因素分析及多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)骨水泥注入量過多、椎體周壁有破損,是術(shù)后骨水泥滲漏的兩項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中,滲漏組的骨水泥用量平均為(5.31±1.60)ml,顯著高于未滲漏組的(4.07±0.91)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在回歸分析中,其 β=1.702,S.E=0.739,P=0.015,證實(shí)為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素之一。關(guān)于骨水泥注入量對(duì)滲漏的影響,Belkoff等[8]進(jìn)行了OVCF的人類尸體實(shí)驗(yàn)?zāi)P?,發(fā)現(xiàn)剛注入2 ml后,傷椎即可恢復(fù)理想的椎體強(qiáng)度;另有研究也指出,PKP技術(shù)對(duì)OVCF患者鎮(zhèn)痛的原理在于骨水泥強(qiáng)化了椎體內(nèi)斷端骨小梁和細(xì)微骨折、對(duì)痛覺神經(jīng)產(chǎn)生毀損作用有關(guān),其注入量與OVCF患者疼痛緩解之間并無明確的相關(guān)性[9],僅注入2 ml左右的少量骨水泥即可達(dá)到止痛目的,相反,注入量越多,若超過了球囊膨脹形成空腔所能容納的最大劑量,則注入壓力將驟然增加,增加了骨水泥的滲漏率[10]。因此,在實(shí)際手術(shù)中應(yīng)注意,骨水泥劑量需與球囊擴(kuò)張的體積相應(yīng),若感到注入壓力有顯著增高,應(yīng)立即停止繼續(xù)注入骨水泥。

    在以往,OVCF椎體周壁破損是骨水泥強(qiáng)化技術(shù)的禁忌證之一。但近年來,隨著PKP和PVP技術(shù)的廣泛開展,骨水泥注入的技巧也逐漸提高、越來越成熟,使得伴有椎體周壁破損的患者亦可行骨水泥注入技術(shù)治療。例如,王慶敏等[11]在全程的動(dòng)態(tài)C臂機(jī)監(jiān)視下采用PKP治療了14例椎體周壁破損的OVCF患者,取得較好效果;孫智勇等[12]亦采用PKP治療了65例此類OVCF患者,術(shù)后10個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏現(xiàn)象,認(rèn)為椎體周壁破損并非其絕對(duì)禁忌證。但本研究中,滲漏組有47.6%(10/21)的患者為椎體周壁破損者,而未滲漏組僅占15.9%(21/132),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示椎體周壁破損者的骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未破損者。因此,對(duì)此類患者仍應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征,術(shù)前應(yīng)反復(fù)研讀其X線、CT等影像學(xué)資料,制定可行的穿刺進(jìn)針、球囊擴(kuò)張及骨水泥注入方案,以期降低骨水泥的滲漏率。

    綜上所述,OVCF患者行PKP技術(shù)治療,可取得良好的療效,但術(shù)后仍難以避免骨水泥滲漏問題。骨水泥注入量較多、椎體周壁有破損,均是發(fā)生骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,應(yīng)引起臨床重視。

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    [4]祝騰蛟(綜述),田耘,周方(審校),等.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2015,(12):1121-1124,1128.

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