分層加權(quán)TOPSIS法在某院沙格列汀合理用藥評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

李燕　沈愛宗　朱鵬里　周婉　方明　倪偉建　魏偉　唐麗琴

中圖分類號(hào) R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2020）05-0627-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.05.24

摘 要 目的：為科學(xué)評(píng)價(jià)沙格列汀的用藥合理性提供方法參考。方法：以沙格列汀的說明書、臨床指南、臨床路徑及相關(guān)參考文獻(xiàn)為依據(jù)，由某院臨床內(nèi)分泌科和藥學(xué)專家共同商討制定沙格列汀用藥合理性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用層次分析法（AHP）對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，并通過逼近理想解排序法（TOPSIS法）對(duì)該院2018年11月-2019年4月的106份病例資料中沙格列汀的使用情況進(jìn)行回顧性分析和合理用藥評(píng)價(jià)。結(jié)果：共建立了6個(gè)一級(jí)指標(biāo)與12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，指標(biāo)權(quán)重占比較高的前3個(gè)指標(biāo)分別為適應(yīng)證（權(quán)重為0.25）、給藥劑量及調(diào)整（權(quán)重為0.21）、給藥頻次（權(quán)重為0.15）。在106個(gè)病例中，合理用藥者占比39.6%，基本合理用藥者占比51.0%，不合理用藥者占比9.4%，且采用加權(quán)TOPSIS法所得評(píng)價(jià)結(jié)果與實(shí)際情況相符。結(jié)論：運(yùn)用基于AHP加權(quán)的TOPSIS法對(duì)沙格列汀進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)的方法切實(shí)可行。

關(guān)鍵詞 沙格列汀;層次分析法;逼近理想解排序法;合理用藥評(píng)價(jià)

Application of Hierarchical Weighted TOPSIS to Evaluate Rational Drug Use of Saxagliptin in a Hospital

LI Yan1，2，SHEN Aizong2，ZHU Pengli2，ZHOU Wan3，F(xiàn)ANG Ming2，NI Weijian2，WEI Wei1，TANG Liqin1，2? ? ? ? ? ? ? ? ?（1.Institute of Clinical Pharmacology， Anhui Medical University & Key Lab of Anti-inflammatory and Immune Medicine， Ministry of Education， Hefei 230032， China;2.Dept. of Pharmacy， the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China & Anhui Provincial Hospital， Hefei 230001， China;3.Dept. of Endocrinology， the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China & Anhui Provincial Hospital， Hefei 230001， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide method reference for scientifically evaluating the rationality of the use of saxagliptin. METHODS： Based on the drug instructions， clinical guidelines， clinical pathways， related references， clinical endocrinology department and pharmaceutical experts of a hospital jointly discussed and formulated the evaluation criteria for the rationality of the use of saxagliptin. AHP method was used to assign weights to various indexes of evaluation criteria; TOPSIS method was used to analyze the use of saxagliptin of 106 cases in the hospital during Nov. 2018-Apr. 2019 retrospectively and evaluate rational drug use. RESULTS： A total of 6 primary indicators and 12 secondary indicators were established. The first three indicators with a relatively high index weight were indications （with a weight of 0.25）， dose and adjustment of administration （with a weight of 0.21） and frequency of administration （with a weight of 0.15）. Among 106 cases， 39.6% of drug use were reasonable， 51.0% were basically reasonable and 9.4% were unreasonable. Evaluation results made by weighted TOPSIS were consistent with the actual situation. CONCLUSIONS： TOPSIS method weighted by AHP is reasonable and feasible for evaluating the rationality of saxagliptin use.

KEYWORDS? ?Saxagliptin; AHP; TOPSIS method; Rational evaluation of drug use

糖尿病是目前全球共同關(guān)注的嚴(yán)重慢性非傳染性疾病，有數(shù)據(jù)顯示，2013年我國糖尿病的發(fā)病率高達(dá)10.4%[1]。糖尿病及其并發(fā)癥對(duì)人體危害巨大，已經(jīng)成為全球第九大死亡因素[2]。在治療措施方面，除飲食、運(yùn)動(dòng)等必要的生活干預(yù)外，往往還需要長(zhǎng)期的藥物治療[3]。在降糖藥領(lǐng)域中，新引進(jìn)了二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，作為其代表藥之一的沙格列汀，已經(jīng)研究證實(shí)無論是單用或是與其他降糖藥聯(lián)用，都有良好的血糖控制效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，因此被廣泛用于臨床[4-7]。然而沙格列汀相對(duì)于傳統(tǒng)的降糖藥價(jià)格較昂貴，經(jīng)濟(jì)學(xué)效益還沒有確鑿的證據(jù)證實(shí)，臨床上也沒有完善的合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在藥物評(píng)價(jià)方法上，通常是通過藥物利用評(píng)估（Drug use evaluation，DUE）的方法建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而對(duì)藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)。但該法的不足之處在于僅能對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的單一指標(biāo)作出評(píng)價(jià)，無法對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的整體合理性作出判斷，即無法直接判定某藥使用是否合理、基本合理或不合理。

逼近理想解排序法（TOPSIS）作為一種新型的合理用藥評(píng)價(jià)方法，不僅可以建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，還可以對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的整體合理性作出評(píng)價(jià)。該法由于沒有對(duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)各指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，等同于各指標(biāo)的權(quán)重是相同的，不符合實(shí)際情況，仍有一定的不足之處;層次分析法（Analytic hierarchy process，AHP）可以對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，與TOPSIS法結(jié)合使用，可以減少人為賦權(quán)的隨意性，使評(píng)價(jià)結(jié)果有更高的可信度[8-10]。因此本研究采用經(jīng)過AHP加權(quán)的TOPSIS法作為沙格列汀的評(píng)價(jià)方法：首先，通過篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)建立沙格列汀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按照AHP法對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán);然后，對(duì)收集的相關(guān)病例按照符合評(píng)價(jià)指標(biāo)的程度進(jìn)行打分，將打分結(jié)果運(yùn)用已經(jīng)賦權(quán)的TOPSIS法公式進(jìn)行計(jì)算，得出最優(yōu)方案與最劣方案;最后，根據(jù)每份病例與最優(yōu)方案的接近程度進(jìn)行整體分層評(píng)價(jià)，以期為促進(jìn)沙格列汀的臨床合理使用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用隨機(jī)抽樣的方法從某院（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院）臨床藥學(xué)管理（PASS）系統(tǒng)中抽取2018年11月-2019年4月該院內(nèi)分泌科使用沙格列汀的出院歸檔病例資料140份，排除手術(shù)、妊娠、未成年人等患者共收集106份（即106個(gè)病例）。利用該院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（可調(diào)取實(shí)驗(yàn)室檢查及用藥醫(yī)囑的記錄）、嘉禾電子病例系統(tǒng)（可調(diào)取患者的基礎(chǔ)信息，如病程記錄、年齡、體質(zhì)量等）、聯(lián)眾數(shù)字化病案瀏覽系統(tǒng)（可調(diào)取各時(shí)間點(diǎn)的血糖值及用藥教育等）讀取相關(guān)數(shù)據(jù)并錄入Excel表格中，建立點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)庫。

1.2 研究方法

1.2.1 建立沙格列汀合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以該院在用的沙格列汀的藥品說明書、相關(guān)指南、臨床路徑、專家共識(shí)[11-17]等為基礎(chǔ)，并結(jié)合臨床實(shí)際情況，由該院內(nèi)分泌科和藥學(xué)專家（共12名，具有主治醫(yī)師或主管藥師以上職稱）共同制訂沙格列汀的臨床合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從沙格列汀用藥的指征、過程和結(jié)果3個(gè)方面，共選取了6個(gè)一級(jí)指標(biāo)與12個(gè)二級(jí)指標(biāo)。病例中各指標(biāo)完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的記為“A”，打分為10分;完全不符合的記為“B”，打分為0分;除此之外的其余情況記為“C”，酌情賦予5～7分。沙格列汀合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2.2 用AHP法為二級(jí)指標(biāo)賦權(quán) 各二級(jí)指標(biāo)分別記為x1、x2、……x12，由專家確定各二級(jí)指標(biāo)之間的相對(duì)重要性，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[18]構(gòu)建判斷矩陣，滿足一致性檢驗(yàn)后運(yùn)用公式計(jì)算權(quán)重及歸一化后權(quán)重。第j個(gè)指標(biāo)的權(quán)重：wj=[√xj1·xj2……xj12] [12]，j=1、2、3……12。歸一化后的指標(biāo)權(quán)重：wj=[12][wj

∑j=1wj]。

1.2.3 TOPSIS法評(píng)價(jià)的過程 將106個(gè)病例按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)打分，將打分結(jié)果進(jìn)行趨同化與歸一化處理，歸一化后的數(shù)據(jù)為aij，構(gòu)建矩陣。aij +為該數(shù)據(jù)每列中的最大值，aij -為每列中的最小值，其中j=1、2、3……12，i=1、2、3……106。確定最優(yōu)方案Z+（由每列中的最大值構(gòu)成，即每個(gè)病例按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中各評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行判斷所得出的最優(yōu)值的集合）及最劣方案Z-（由每列中的最小值構(gòu)成，即每個(gè)病例按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中各評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行判斷所得出的最劣值的集合）。計(jì)算每一個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與Z+及Z-之間的歐式距離Di +與Di -，再計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案之間的接近程度Ci。當(dāng)Ci≥0.8時(shí)判定為合理用藥病例，0.6≤Ci<0.8時(shí)判定為基本合理用藥病例，Ci<0.6時(shí)判定為不合理用藥病例，從而對(duì)每一個(gè)病例使用沙格列汀的合理性作分層評(píng)價(jià)[19-20]。其中Z+=（ai1 +，ai2 +，ai3 +……ai12 +? ），Z-=（ai1 -，ai2 -，ai3 -……ai12 -? ? ? ?），Di +=[12][√∑j=1wj（aij-aij +）2] ，Di -=[12][√∑j=1wj（aij-aij -）2] ，Ci=[Di -

Di + +? ?Di -]。

2 結(jié)果

2.1 二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重

運(yùn)用AHP法構(gòu)建了矩陣，矩陣通過一致性檢驗(yàn)（CR=0.07<0.1），并根據(jù)矩陣計(jì)算出各二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，見表2。

2.2 加權(quán)TOPSIS法的評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)上述公式計(jì)算出了矩陣的最優(yōu)解、最劣解（如表2），根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象與其之間的距離確定了每個(gè)病例與最優(yōu)方案之間的距離。結(jié)果，本次點(diǎn)評(píng)結(jié)果合理用藥者有42例（Ci≥0.8），占比為39.6%;基本合理用藥者有54例（0.6≤Ci<0.8），占比為51.0%;不合理用藥者有10例（Ci<0.6），占比為9.4%，詳見表3。

對(duì)106個(gè)病例評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行舉例分析，發(fā)現(xiàn)采用加權(quán)TOPSIS法所得評(píng)價(jià)結(jié)果與實(shí)際情況相符。如ID號(hào)為02921119的患者，除糖尿病教育這一指標(biāo)不完全符合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)外（打分為5分），其余指標(biāo)皆符合標(biāo)準(zhǔn)（打分皆為10分），得出的Ci值為0.911 2，據(jù)此判定為合理。如ID號(hào)為02665837的患者，按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)其遴選藥品不適宜（打分為0分），糖尿病教育不完全符合（打分為7分），癥狀體征不完全符合（打分為5分），得出的Ci值為0.697 1，判定為基本合理。如ID號(hào)為02671236的患者，按照評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其遴選藥品、給藥劑量及調(diào)整、指標(biāo)控制目標(biāo)這3項(xiàng)均不符合標(biāo)準(zhǔn)（打分均為0分）、糖尿病教育不完全符合（打分為5分），得出的Ci值為0.390 2，判定為不合理。

3 討論

3.1 加權(quán)TOPSIS法

TOPSIS法可較好地處理多屬性決策問題[8-10]。此法可整合多個(gè)主觀和客觀因素，對(duì)評(píng)價(jià)目標(biāo)進(jìn)行綜合排序與評(píng)價(jià)，從有限方案中找出最優(yōu)與最劣方案，從而計(jì)算出各評(píng)價(jià)對(duì)象與優(yōu)劣方案間的距離，從而根據(jù)與理想目標(biāo)的接近程度，對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行分層評(píng)價(jià)。但該法由于沒有考慮到各評(píng)價(jià)指標(biāo)的相對(duì)重要性，等同于各指標(biāo)權(quán)重是相同的，偏離了實(shí)際情況，缺乏一定的客觀性。因此，我國學(xué)者對(duì)該方法進(jìn)行改良，在TOPSIS法計(jì)算歐式距離環(huán)節(jié)與運(yùn)用AHP所得出的指標(biāo)權(quán)重進(jìn)行結(jié)合，即加權(quán)TOPSIS法。目前該法已被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，是一種公認(rèn)較成熟的綜合評(píng)價(jià)方法，也已經(jīng)被用于某些藥物的合理性評(píng)價(jià)。限于傳統(tǒng)藥物評(píng)價(jià)方法的局限，因此本文采用此方法對(duì)沙格列汀進(jìn)行用藥合理性評(píng)價(jià)。從表2的結(jié)果可以看出，二級(jí)指標(biāo)中適應(yīng)證、遴選藥品、給藥劑量及調(diào)整、給藥頻次這幾個(gè)指標(biāo)占有較高權(quán)重，分別為0.25、0.21、0.15，通過評(píng)價(jià)這幾個(gè)指標(biāo)可大致判定用藥的合理性，這也與實(shí)際情況相符。

3.2 評(píng)價(jià)結(jié)果分析

從表3的評(píng)價(jià)結(jié)果看，基本合理與合理病例占比在90%以上，不合理病例僅占9.4%，說明該院沙格列汀的臨床應(yīng)用較為合理，但也存在一些不足之處。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）遴選藥品不合理（30/106）。未嚴(yán)格按照各指南（如《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》《AACE/ACE共識(shí)聲明2型糖尿病綜合管理方案 （2018年版）》等）的遴選原則以二甲雙胍為2型糖尿病的首選藥物，并且二甲雙胍也是糖尿病治療的基礎(chǔ)用藥。因此，建議臨床在沒有用藥禁忌的情況下應(yīng)首選有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的二甲雙胍。同時(shí)由于該項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重較高（權(quán)重為0.11），對(duì)沙格列汀的合理使用影響較大，導(dǎo)致不合理病例增多，因此建議藥物管理部門應(yīng)加大對(duì)這一指標(biāo)的監(jiān)管力度，促進(jìn)合理用藥。（2）糖尿病相關(guān)方面的教育不足（全部賦予5～7分）。糖尿病教育作為指標(biāo)之一（權(quán)重為0.06）直接關(guān)系到糖尿病患者的預(yù)后，對(duì)治療效果起著重要的作用，須得到醫(yī)護(hù)人員的重視。該院內(nèi)分泌科每周舉行至少2次幻燈片宣教，內(nèi)容包括飲食宣教、活動(dòng)與休息、癥狀護(hù)理、用藥護(hù)理、常見病宣教等，但與《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中對(duì)糖尿病教育的要求標(biāo)準(zhǔn)還有一定的距離，關(guān)于糖尿病疾病及其發(fā)展進(jìn)程、個(gè)性化治療目標(biāo)、自我血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病自我管理等缺乏更細(xì)致和系統(tǒng)的講解。因此建議科室或醫(yī)院可以結(jié)合網(wǎng)絡(luò)等其他多種方式開展更便捷與詳細(xì)的宣教工作，使糖尿病教育做得更加完善。（3）指標(biāo)控制的不合格率高（98/106）。血糖控制達(dá)標(biāo)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵?；颊咴谥委煹倪^程中需充分考慮其病程、年齡、并發(fā)疾病等多種因素進(jìn)行個(gè)體化給藥，往往需要較長(zhǎng)時(shí)間。因住院時(shí)間有限，患者各項(xiàng)指標(biāo)很難在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到理想的范圍。筆者建議針對(duì)這類患者可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間、到社區(qū)醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)治療、定期復(fù)查、加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測(cè)等方式以達(dá)到血糖控制的目標(biāo)。

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（收稿日期：2019-08-28 修回日期：2019-10-30）

（編輯：劉 萍）