不同藥物應(yīng)用于骶管阻滯行肛瘺手術(shù)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床比較

郝冬

[摘要] 目的 比較不同藥物應(yīng)用于骶管阻滯行肛瘺手術(shù)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 2018年9月—2019年1月于該院行肛瘺手術(shù)的18～60歲患者中隨機(jī)選取60例為研究對(duì)象。ASAⅠ～Ⅱ，隨機(jī)分為3組，每組20例。A組為羅哌卡因組：0.45%羅哌卡因按2 mL/10 kg單次注入骶管腔內(nèi);B組為羅哌卡因+右美托咪定組：0.45%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定按2 mL/10 kg單次注入骶管腔內(nèi);C組為羅哌卡因+嗎啡組：0.45%羅哌卡因+2 mg嗎啡按2 mL/10 kg單次注入骶管腔內(nèi)。監(jiān)測(cè)患者生命體征。記錄手術(shù)時(shí)間。術(shù)后4、8、12、24 h分別進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)后疼痛的程度。觀察有無(wú)惡心、嘔吐、尿儲(chǔ)留、皮膚瘙癢發(fā)生。 結(jié)果 術(shù)后4 h VAS評(píng)分3組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.262， P=0.291）。術(shù)后8 h與A組VAS評(píng)分（4.2±1.3）分相比，B組VAS評(píng)分（1.2±0.8）分、C組VAS評(píng)分（1.3±0.7）分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=62.900，P=0.000）;術(shù)后12 h與A組VAS評(píng)分（4.9±1.3）分相比，B組VAS評(píng)分（1.5±0.9）分、C組VAS評(píng)分（1.4±0.8）分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=77.600， P=0.000）;術(shù)后24 h與A組VAS評(píng)分（5.1±1.1）分、B組VAS評(píng)分（4.7±0.7）分相比、C組VAS評(píng)分（2.0±0.9）分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=67.400， P=0.000）。3組惡心、嘔吐發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.030， P=0.353）;3組未見(jiàn)尿儲(chǔ)留及皮膚瘙癢病例。 結(jié)論 右美托咪定和嗎啡均可延長(zhǎng)羅哌卡因骶管阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，且不增加并發(fā)癥。羅哌卡因+右美托咪定組可將鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)到術(shù)后12小時(shí)。羅哌卡因+嗎啡組可將鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)到術(shù)后24 h。

[關(guān)鍵詞] 骶管阻滯;肛瘺;術(shù)后鎮(zhèn)痛;右美托咪定;嗎啡

[中圖分類號(hào)] R656 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）04（c）-0084-03

Clinical Comparison of Different Drugs Used in Anal Fistula Operation for Sacral Block for Postoperative Analgesia

HAO Dong

Department of Anesthesiology， Shenyang Anorectal Hospital， Shenyang， Liaoning Province， 110002 China

[Abstract] Objective To compare the effects of different drugs applied to anal fistula for sacral block on postoperative analgesia. Methods From September 2018 to January 2019， 60 patients aged 18 to 60 who underwent anal fistula surgery in our hospital were randomly selected as study subjects. ASAⅠ～Ⅱ were randomly divided into three groups with 20 cases in each group. Group A was ropivacaine group： 0.45% ropivacaine was injected into the iliac lumen at a single dose of 2 mL/10kg; group B was ropivacaine + dexmedetomidine group： 0.45% ropivacaine + 0.5 μg/kg dexmedetomidine was injected into the iliac lumen at a single dose of 2 mL/10 kg; group C was ropivacaine + morphine group： 0.45% ropivacaine + 2 mg morphine was injected at a single 2 mL/10 kg sacral canal. Monitor patient vital signs. Record the operation time. Visual analogue scale （VAS）was performed at 4， 8， 12 h， and 24 h after surgery to evaluate the degree of postoperative pain. Observe for nausea， vomiting， urine retention， and skin itching. Results There was no significant difference in VAS score between the three groups at 4 h after surgery （F=1.262， P=0.291）. Compared with the VAS score （4.2±1.3）points of group A at 8 hours after surgery， the VAS score of group B （1.2±0.8）points and the VAS score of group C（1.3±0.7）points were significantly reduced， and the differences were statistically significant （F=62.900， P=0.000）; 12 hours after operation， compared with group A VAS score （4.9±1.3）points， group B VAS score （1.5±0.9）points and group C VAS score （1.4±0.8）points were significantly reduced， and the difference was statistically significant（F=77.600， P=0.000）; compared with the VAS score of group A （5.1±1.1）points and the VAS score of group B （4.7±0.7）points， the VAS score of group C （2.0±0.9）decreased significantly at 24 hours after surgery， the difference was statistically significant（F=67.400， P=0.000）. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting among the three groups（χ2=3.030， P=0.353）; no cases of urine retention and skin itching were seen in the three groups. Conclusion Both dexmedetomidine and morphine can prolong the postoperative analgesia time of ropivacaine sacral canal block without increasing complications. The ropivacaine + dexmedetomidine group extended the analgesic time to 12 hours after surgery. The ropivacaine + morphine group extended the analgesic time to 24 hours after surgery.

[Key words] Sacral block; Anal fistula; Postoperative analgesia;Dexmedetomidine; Morphine

肛瘺是指肛管或直腸因病理原因所形成的與肛門(mén)周圍皮膚相通的一種異常管道。肛瘺手術(shù)易造成肛門(mén)正常結(jié)構(gòu)破壞，患者易出現(xiàn)術(shù)后疼痛等情況[1]。尤其是手術(shù)日，麻醉效果消失后，疼痛給患者帶來(lái)極大痛苦。骶管麻醉操作簡(jiǎn)單、起效快且效果良好[2]，并發(fā)癥少，且較少影響下肢運(yùn)動(dòng)功能，是肛門(mén)病手術(shù)的首選麻醉方式。長(zhǎng)效酰胺類局麻藥物羅哌卡因有不易導(dǎo)致過(guò)敏，作用時(shí)間長(zhǎng)，低濃度會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)分離等特點(diǎn)，經(jīng)常被用作椎管內(nèi)麻醉的首選藥物。0.45%羅哌卡因骶管內(nèi)麻醉的維持時(shí)間相對(duì)較短[3]，不能滿足手術(shù)日術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求。右美托咪定是α2高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)藥，兼具鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。嗎啡是長(zhǎng)效，強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，一直作為術(shù)后疼痛、癌性疼痛、中重度非癌癥性疼痛的首選藥物[4]。但是它們應(yīng)用于骶管阻滯行肛瘺手術(shù)所產(chǎn)生的的鎮(zhèn)痛時(shí)間研究較少。該研究對(duì)象為2018年9月—2019年1月60例行肛瘺手術(shù)的成年患者，旨在比較羅哌卡因單獨(dú)使用與羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定或嗎啡應(yīng)用于骶管阻滯對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該院行肛瘺手術(shù)的18～60歲患者中隨機(jī)選取60例為研究對(duì)象。ASAⅠ～Ⅱ，隨機(jī)分為3組，每組20例。A組為羅哌卡因組：0.45%羅哌卡因按2 mL/10 kg單次注入骶管腔內(nèi);B組為羅哌卡因+右美托咪定組：0.45%羅哌卡因+0.5 μg/kg右美托咪定按2 mL/10kg單次注入骶管腔內(nèi);C組為羅哌卡因+嗎啡組：0.45%羅哌卡因+2 mg嗎啡按2 mL/10 kg單次注入骶管腔內(nèi)。術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h分別進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)后疼痛的程度。觀察有無(wú)惡心、嘔吐、尿儲(chǔ)留、皮膚瘙癢發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重高血壓、過(guò)度肥胖、凝血功能障礙、哮喘患者。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 ?麻醉方法

所有患者術(shù)前禁食8 h、禁水4 h。均無(wú)術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、脈搏和血氧飽和度?；颊咦髠?cè)臥位，選取骶管裂孔或是骶裂孔上孔作為進(jìn)針點(diǎn)。用10 mL注射器針頭行骶管穿刺，根據(jù)穿刺時(shí)的難易程度，選取垂直刺入或是與骶骨成角刺入，穿刺到骶管腔會(huì)有明顯的落空感，回抽無(wú)血及腦脊液，將配置好的藥液緩慢單次注入骶管腔內(nèi)，注藥順暢且皮下無(wú)滲漏，肛門(mén)松弛良好，均證明骶管穿刺成功。注藥時(shí)，注意觀察患者是否出現(xiàn)局麻藥中毒癥狀。

1.3 ?觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間。觀察有無(wú)惡心、嘔吐、尿儲(chǔ)留、皮膚瘙癢等病例發(fā)生。術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h分別進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估術(shù)后疼痛的程度。0～3分：有輕微疼痛;4～6分：疼痛影響休息;7～10分：疼痛難易忍受。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所觀察數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、處理。所得計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?3組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較

3組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 ?3組患者術(shù)后4、8、12、24 h視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）的比較

3組患者術(shù)后4、8、12、24 h視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）的比較，見(jiàn)表2。

2.3 ?3組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

3組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較，見(jiàn)表3。

3 ?討論

該研究A組術(shù)后4 h的VAS評(píng)分（1.0±0.5）分與B組（0.8±0.4）分、C組（0.9±0.6）分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后8h的VAS評(píng)分（4.2±1.3）分明顯高于B組（1.2±0.8）與C組（1.3±0.7），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證明0.5%羅哌卡因骶管阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間為4 h以上、8 h以下。與成龍等[3]得研究結(jié)果一致：0.45%羅哌卡因骶管內(nèi)麻醉的維持時(shí)間為（290.00±58.94）min。

有研究顯示[4-5]右美托咪定可混合局麻藥應(yīng)用于硬膜外麻醉，優(yōu)化麻醉效果。該研究中術(shù)后12 h，B組VAS評(píng)分（1.5±0.9）分與C組的VAS（1.4±0.8）分評(píng)分明顯低于A組（4.9±1.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后24 h，C組的VAS評(píng)分（2.0±0.9）分明顯低于A組（5.1±1.1）分和B組（4.7±0.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明右美托咪定有效的延長(zhǎng)了羅哌卡因的骶管阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間在12 h以上且少于24 h?？赡苁且?yàn)?右美托咪定通過(guò)增加外周神經(jīng)Aδ纖維和C纖維的鉀導(dǎo)電，延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間，通過(guò)激動(dòng)α2A受體調(diào)節(jié)痛覺(jué)過(guò)敏作用，縮短神經(jīng)阻滯起效時(shí)間并延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間[6]。有報(bào)道稱[7]1ug/kg右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯，鎮(zhèn)痛時(shí)間為（819±91）min，與該研究B組鎮(zhèn)痛時(shí)間持續(xù)到術(shù)后12 h相似。雖然與其應(yīng)用右美托咪定劑量不同，但由于該研究骶管阻滯給藥總?cè)萘啃?，右美托咪定濃度相?duì)較大，故產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛時(shí)間相似。有報(bào)道稱[8]右美托咪定可降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。且隨劑量增大副作用發(fā)生率反而明顯升高[9]。A組術(shù)后出現(xiàn)1例惡心及1例嘔吐病例，B組應(yīng)用了較低劑量右美托咪定降低了術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生例數(shù)。和董躍福等報(bào)道的結(jié)果一致：0.5 μg/kg右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因術(shù)后未見(jiàn)不良反應(yīng)。

該研究中術(shù)后24 h， C組的VAS評(píng)分（2.0±0.9）分明顯低于A組（5.1±1.1）分和B組（4.7±0.7）分（P<0.05），證明嗎啡有效的延長(zhǎng)了羅哌卡因的骶管阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間且持續(xù)到了術(shù)后24 h。阿片類藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要藥物之一，阿片類藥物作用于中樞神經(jīng)，可通過(guò)減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放、阻滯突觸后受體或激活抑制途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)傳入沖動(dòng)的調(diào)節(jié)，并達(dá)到一定程度的對(duì)抗中樞神經(jīng)敏化的作用。嗎啡是阿片類藥物的典型代表，嗎啡可通過(guò)硬脊膜及軟脊膜進(jìn)入脊髓后角膠狀質(zhì)與突觸前膜上的阿片受體結(jié)合，影響突觸后膜的鈉通道而引起較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用。嗎啡為低脂溶性藥物，透過(guò)脂性硬脊膜的速度較慢。嗎啡在腦脊液內(nèi)不易向四周擴(kuò)散，因而維持時(shí)間較長(zhǎng)。劉敏等[11]報(bào)道骶管阻滯中增加小劑量嗎啡，使鎮(zhèn)痛時(shí)間維持到術(shù)后24 h以上。與該研究的鎮(zhèn)痛時(shí)間結(jié)論相符。但由于該研究設(shè)計(jì)只觀察到術(shù)后24 h，故缺少更長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)。C組出現(xiàn)2例惡心及1例嘔吐病例，但與A、B組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.030， P=0.353）。

綜上所述，右美托咪定和嗎啡均可延長(zhǎng)羅哌卡因骶管阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，且不增加并發(fā)癥。羅哌卡因+右美托咪定組可將鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)到術(shù)后12 h。羅哌卡因+嗎啡組可將鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)到術(shù)后24 h。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?Molendijk I，Bonsing BA，Roelofs H，et al.Allogeneic bone marrow-derived mesenchymal stromal cells promote healing of refractory perianal fistulas in patients with crohn's disease[J].Gastroenterology，2015，149（4）：918-927.

[2] ?Mirjalili SA，Taghavi K，F(xiàn)rawley G，et al.Should we abandon landmark-based technique for caudal anesthesia in neonates and infants[J].Paediatr Anaesth，2015，25（5）：511-516.

[3] ?成龍，張永祿，黃元慶，等.低濃度羅哌卡因聯(lián)合小劑量芬太尼在骶管阻滯中的臨床應(yīng)用研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（3）：147-149.

[4] ?劉昌舉.嗎啡超前鎮(zhèn)痛用于術(shù)后疼痛治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)藥房，2018，29（6）：861-864.

[5] ?韓傳寶，蔣秀紅，周欽海.右美托咪定混合羅哌卡因用于患者硬膜外麻醉的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2015，35（10）：1251-1253.

[6] ?劉雙梅，仲宇，吳秀英.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因骶管阻滯應(yīng)用于小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2017，21（6）：1025-1027.

[7] ?程琛，張野，李銳.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在骶管麻醉中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（22）：3520-3523.

[8] ?倪歡歡，何亮，楊玉玲，等.右美托咪定對(duì)小兒七氟醚麻醉術(shù)后惡心嘔吐及躁動(dòng)的影響[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：自然科學(xué)版，2015，35（9）：1308-1310.

[9] ?郭曉圓，張英俊，王華，等.右美托咪定復(fù)合0.25%鹽酸羅哌卡因硬膜外麻醉對(duì)膝關(guān)節(jié)手術(shù)患兒鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的影響[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（4）：404-409.

[10] ?董躍福，劉旭東，馮繼英，等.不同濃度右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因?qū)οリP(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（30）：64-69.

[11] ?劉敏，胡鵬，劉萍.B超引導(dǎo)下骶管阻滯輔用嗎啡在肛周術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（7）：1331-1334.

（收稿日期：2020-01-07）