髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者的療效比較

陳建卿

萬(wàn)年縣人民醫(yī)院 (江西上饒 335500)

肱骨近端骨折可分為內(nèi)收型與外展型骨折兩大類，多由暴力傷害、摔倒、交通事故等因素所致。目前，手術(shù)是治療肱骨近端骨折患者的首選方案。鎖定鋼板內(nèi)固定為常用術(shù)式，但術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，不利于肩關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)[1-2]。髓內(nèi)釘具有微創(chuàng)、生物力學(xué)穩(wěn)定、保護(hù)血運(yùn)等優(yōu)勢(shì)，逐漸被應(yīng)用于肱骨近端骨折患者的治療中。本研究旨在比較髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2019年1月就診于我院的60例肱骨近端骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為試驗(yàn)組(32例)和對(duì)照組(28例)。試驗(yàn)組男13例，女19例；年齡46～72歲，平均(58.21±2.24)歲；受傷原因，擊打傷或壓砸傷14例，摔傷7例，車(chē)禍傷11例。對(duì)照組男12例，女16例；年齡45～71歲，平均(58.19±2.18)歲；受傷原因，擊打傷或壓砸傷13例，摔傷5例，車(chē)禍傷10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)萬(wàn)年縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查確診為肱骨近端骨折；骨折分型為Neer 2或3部分骨折；凝血功能正常；閉合性新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性或陳舊性骨折；精神疾患；心、腎等重要器官嚴(yán)重不全；合并肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；肩袖嚴(yán)重?fù)p傷；肩周軟組織損傷嚴(yán)重；難以正常溝通；惡性腫瘤。

1.2 方法

兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師在全身麻醉下實(shí)施。

試驗(yàn)組行髓內(nèi)釘(Smith & Nephew公司，肱骨近端Trigen髓內(nèi)釘)內(nèi)固定：患者取仰臥位，沿肩峰向遠(yuǎn)端做一4 cm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織直至骨折處，確定肩袖后，固定肱骨大結(jié)節(jié)，復(fù)位肱骨頭并臨時(shí)用克氏針固定，在肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm、結(jié)節(jié)間溝后1 cm處開(kāi)口，插入導(dǎo)針，將岡上肌腱縱向切開(kāi)約1.5 cm，沿導(dǎo)針插入直徑適宜的髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘尾位于軟骨下約5 mm；將3枚鎖定螺釘打入肱骨頭內(nèi)，遠(yuǎn)端擰入2枚鎖定螺釘，然后擰入髓內(nèi)釘尾帽，用縫線縫合加固肩袖，關(guān)閉切口。

對(duì)照組行鎖定鋼板(Synthes公司，肱骨近端Philos鋼板)內(nèi)固定：自喙突沿三角肌胸大肌間溝做一長(zhǎng)約12 cm的切口，充分暴露骨折處，復(fù)位骨折，置入鎖定鋼板，其上緣位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)1 cm左右，肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下1 cm左右；將5枚鎖定螺釘擰入股骨頭內(nèi)，遠(yuǎn)端擰入3枚鎖定螺釘，用縫線縫合加固肩袖，關(guān)閉切口。

兩組術(shù)后均采用三角巾懸吊患肢4周，根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)比較兩組術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)。(2)采用Constant-Murley功能評(píng)分量表評(píng)估兩組術(shù)后3、6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能，包括日常社會(huì)活動(dòng)、疼痛、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，總分100分，評(píng)分與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度成正比。(3)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后內(nèi)翻畸形、切口感染、螺釘切出及肩峰撞擊癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后Constant-Murley功能評(píng)分比較

試驗(yàn)組術(shù)后3、6個(gè)月的Constant-Murley功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后Constant-Murley功能評(píng)分比較 (分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.888，P=0.346)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)且多發(fā)的骨折類型之一，約占肱骨骨折的45%，占全身骨折的4%～5%[3-4]。臨床對(duì)于該病患者多采用手術(shù)治療，其中切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定為常用術(shù)式。鎖定鋼板具有解剖設(shè)計(jì)無(wú)需預(yù)彎、鎖定成角穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)解剖型鋼板相比，鋼板與螺釘之間有螺紋鎖定，且空間上肱骨頭內(nèi)螺釘分布得到優(yōu)化，固定強(qiáng)度提高，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的老年患者[5-6]。但鎖定鋼板內(nèi)固定屬于髓外偏心固定，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)翻畸形愈合、螺釘切出肱骨頭等并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后3、6個(gè)月的Constant-Murley功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；表明髓內(nèi)釘固定效果優(yōu)于鎖定鋼板。

髓內(nèi)釘為中心型、髓內(nèi)、負(fù)荷分載型內(nèi)固定裝置，抗折彎能力較強(qiáng)，且固定力矩較小，能增強(qiáng)肱骨頭端內(nèi)固定物把持力，減少螺釘退出、松動(dòng)等情況的發(fā)生，使骨折部位固定更加穩(wěn)固。髓內(nèi)釘固定僅需有限切開(kāi)，對(duì)骨折周?chē)浗M織破壞和干擾較小，可有效保護(hù)骨折端的血運(yùn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于術(shù)后早期功能鍛煉。值得注意的是，髓內(nèi)釘手術(shù)若操作不當(dāng)可能引發(fā)更多并發(fā)癥，因而針對(duì)大結(jié)節(jié)骨塊相對(duì)完整的患者，建議采用空心釘輔助固定；而對(duì)于大結(jié)節(jié)骨折塊粉碎的患者，建議盡量避免使用髓內(nèi)釘；且在使用髓內(nèi)釘時(shí)需先進(jìn)行骨折復(fù)位，嚴(yán)禁借助髓內(nèi)釘復(fù)位骨折。

綜上所述，對(duì)肱骨近端骨折患者行髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療的安全性相似，但前者對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。