成人煙霧病合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤13例臨床分析☆

彭超 鄭聰穎 秦琨 曾少建 舒航 周東 陳光忠○☆

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）的特點(diǎn)是頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段進(jìn)行性狹窄和閉塞，伴有周?chē)鷤?cè)支血管的擴(kuò)張和增生[1]。與兒童MMD的缺血癥狀為主不同，成年MMD患者的出血率更高，常伴隨更嚴(yán)重的臨床癥狀且有較高的再出血率。一般推測(cè)認(rèn)為，MMD出血是由脆弱的煙霧血管破裂導(dǎo)致。然而，有時(shí)出血是合并的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的，MMD動(dòng)脈主干的閉塞和側(cè)支血管的代償性擴(kuò)張與血流增加，血流動(dòng)力學(xué)的改變可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的形成和破裂[2]?；仡櫡治鰪V東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治煙霧病合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤成人患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①煙霧病[3]和動(dòng)脈瘤均經(jīng)DSA確診；②年齡≥18歲；③臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①煙霧綜合征或合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)性疾??；②入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分≤6分，或蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess評(píng)分≥4分，或生命體征不穩(wěn)定；③合并腦血管畸形、靜脈竇血栓等其他血管病變；④拒絕接受血管內(nèi)介入治療?；颊呔邮蹹SA影像檢查，所有患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 資料收集 收集患者的年齡、性別、動(dòng)脈瘤破裂與否等基本情況，動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、側(cè)別、載瘤血管位置、煙霧病的鈴木分期、單側(cè)或雙側(cè)型煙霧病等影像資料，收集患者動(dòng)脈瘤介入栓塞治療方式和預(yù)后等臨床資料。通過(guò)DSA影像將煙霧病合并的動(dòng)脈瘤依據(jù)部位分為主干型動(dòng)脈瘤和周?chē)蛣?dòng)脈瘤。主干型動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈瘤發(fā)生于Willis環(huán)附近，且載瘤動(dòng)脈是未發(fā)生狹窄或閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈等主干動(dòng)脈血管；周?chē)蛣?dòng)脈瘤是指發(fā)生于增生煙霧血管或代償擴(kuò)張血管的動(dòng)脈瘤。

1.3 治療方法 所有動(dòng)脈瘤嘗試采取血管內(nèi)介入栓塞治療。氣管插管全麻，Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，常規(guī)全身肝素化，所有患者術(shù)中常規(guī)行3D血管造影，評(píng)估動(dòng)脈瘤的形態(tài)及其與周?chē)艿慕馄赎P(guān)系。主干型動(dòng)脈瘤予以彈簧圈栓塞，寬頸動(dòng)脈瘤以支架輔助栓塞 （Solitaire或Enterprise支架），支架植入的患者常規(guī)術(shù)前3 d予以拜阿司匹林100 mg+波立維75 mg口服，每天一次。周?chē)蛣?dòng)脈瘤以1.5 F微導(dǎo)管（Marathon，美國(guó)EV3公司）超選靠近動(dòng)脈瘤，予以液態(tài)栓塞劑 （Onyx-18或者Glubran-2）栓塞。

1.4 術(shù)后隨訪與評(píng)估 所有患者進(jìn)行影像學(xué)隨訪，隨訪時(shí)間8～15個(gè)月，平均（11±3）個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月行CTA或MRA檢查，術(shù)后1年復(fù)查DSA。術(shù)后患者一般生活能力評(píng)定采用改良Rankin評(píng)分，依據(jù)DSA判定動(dòng)脈瘤介入術(shù)后的愈合程度采用Raymond分級(jí)，分為Ⅰ級(jí)，完全栓塞；Ⅱ級(jí)，瘤頸顯影；Ⅲ級(jí)，瘤體顯影。數(shù)據(jù)中寬頸動(dòng)脈瘤是指瘤體直徑≥4 mm和/或頸體比＞1/2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，性別比例、出血率等計(jì)數(shù)資料應(yīng)用檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。年齡均值比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，煙霧血管特點(diǎn)、動(dòng)脈瘤形態(tài)、大小和載瘤血管位置等資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 本研究收集2015年5月至2018年3月在廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的成年煙霧病患者141例，單純煙霧病128例，合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤13例。煙霧病合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者中，男4例，女 9 例，年齡 37～78 歲，平均（49±8）歲。 單純MMD與MMD合并動(dòng)脈瘤比較，發(fā)病年齡(t=-0.247,P=0.786)、性別（=0.201,P＞0.05）和單雙側(cè)煙霧血管(=0.781,P＞0.05）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但出血有明顯差異，合并動(dòng)脈瘤的MMD患者的顱內(nèi)出血發(fā)生率 (8/13)顯著高于單純MMD患者 (24/128)(=12.315,P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 MMD合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤與單純MMD的比較

13例合并動(dòng)脈瘤的MMD患者，共有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤13個(gè)，有8例發(fā)生顱內(nèi)出血，責(zé)任病變均為動(dòng)脈瘤破裂，其中蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，腦室內(nèi)出血4例（原發(fā)性腦室內(nèi)出血1例，基底節(jié)或丘腦出血破入腦室3例）；未出血的5例患者表現(xiàn)為腦缺血癥狀（腦缺血發(fā)作3例，多發(fā)腔隙性梗死2例）。13例MMD除1例4期患者外，其余均為2期和3期患者，入院時(shí)mRS評(píng)分為0-2分。見(jiàn)表2。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 13例患者中單側(cè)型煙霧病4例，雙側(cè)型煙霧病9例。13個(gè)動(dòng)脈瘤中，基底動(dòng)脈頂端4例，前交通動(dòng)脈2例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段1例，大腦后動(dòng)脈P2段1例，大腦前穿支1例，豆紋動(dòng)脈2例，丘腦穿支1例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈1例。其中周?chē)蛣?dòng)脈瘤5例，主干型動(dòng)脈瘤8例。4例基底動(dòng)脈頂端瘤均發(fā)生在雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或重度狹窄的雙側(cè)型煙霧病，2例前交通動(dòng)脈瘤和1例頸內(nèi)動(dòng)脈主干（眼動(dòng)脈段）動(dòng)脈瘤發(fā)生在單側(cè)煙霧病的對(duì)側(cè)正常血管，5例周?chē)蛣?dòng)脈瘤均發(fā)生在煙霧血管的同側(cè)穿支動(dòng)脈上（單雙側(cè)都有）。

8例主干型動(dòng)脈瘤形態(tài)均為囊狀，基底動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈上動(dòng)脈瘤均為寬頸，前交通動(dòng)脈和1例大腦后動(dòng)脈上動(dòng)脈瘤相對(duì)窄頸；5例周?chē)蛣?dòng)脈瘤均為體積較小的梭形動(dòng)脈瘤，且動(dòng)脈瘤完全累及載瘤血管，無(wú)明顯的瘤頸部分。

2.3 療效與隨訪 見(jiàn)表2。 8例主干型動(dòng)脈瘤中2例行支架（Solitaire和Enterprise支架各1例）輔助彈簧圈栓塞，6例以單純彈簧圈栓塞，其中1例栓塞后部分瘤頸殘余（病例8，Raymond II級(jí)）。5例周?chē)蛣?dòng)脈瘤中4例成功超選血管，3例予以液態(tài)栓塞劑（Glubran-2或Onyx-18）治療，1例行彈簧圈填塞，均完全栓塞；只有1例（病例13）超選血管失敗，于出血后3周轉(zhuǎn)行血管搭橋術(shù)及肌肉貼敷術(shù)。除上述1例（病例13）行外科手術(shù)血流重建外，出血?jiǎng)用}瘤的煙霧病均予以保守治療，無(wú)出血?jiǎng)用}瘤的煙霧病因腦梗死癥狀不明顯也暫予保守觀察。

表2 煙霧血管與合并的動(dòng)脈瘤的臨床和影像資料

全部13例均無(wú)術(shù)中出血并發(fā)癥，1例 （病例11）丘腦穿支動(dòng)脈瘤患者在介入栓塞后表現(xiàn)為部分語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)障礙，藥物和高壓氧治療后癥狀大部分好轉(zhuǎn)，其他12例術(shù)中術(shù)后均無(wú)神經(jīng)障礙加重表現(xiàn)。8例主干型動(dòng)脈瘤術(shù)后影像學(xué)隨訪見(jiàn)完全栓塞的7例，瘤頸殘余1例；5例周?chē)蛣?dòng)脈瘤隨訪時(shí)4例動(dòng)脈瘤完全消失伴有穿支遠(yuǎn)端血管閉塞，行外科血流重建的1例動(dòng)脈瘤維持原樣，同時(shí)可見(jiàn)大量肌肉吻合血管向患側(cè)軟腦膜供血。8例出血患者隨訪病程中均無(wú)再出血情況。術(shù)后隨訪的mRS評(píng)分0～1分9例，2分4例，無(wú)臨床能力惡化的患者。

2.4 典型病例 病例12，女，37歲。因“突發(fā)頭痛頭暈3周”入院。外院行急診頭顱CT檢查提示“右側(cè)基底節(jié)出血破入腦室”并行腦室穿刺外引流術(shù)。無(wú)明確高血壓病史，入院時(shí)神志清楚，語(yǔ)言流利，左側(cè)肢體輕偏癱。術(shù)中造影見(jiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈主干閉塞，伴有明顯的小血管擴(kuò)張?jiān)錾?圖1A)。其中一支擴(kuò)張的豆紋動(dòng)脈遠(yuǎn)端可見(jiàn)一個(gè)囊狀的動(dòng)脈瘤膨大，動(dòng)脈瘤位置與腦出血位置一致（圖1B）。予以微導(dǎo)管超選到位后 （圖1C），予以17%Glubran膠栓塞，動(dòng)脈瘤消失（圖1D）。

圖1 1例煙霧病合并豆紋動(dòng)脈瘤的DSA和CT A：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈DSA正位影像，顯示粗大的豆紋動(dòng)脈遠(yuǎn)端有一明顯膨大的動(dòng)脈瘤（白色箭頭），大腦中動(dòng)脈主干閉塞，伴有多發(fā)小血管擴(kuò)張?jiān)錾S色箭頭）。 B：術(shù)前頭部CT平掃可見(jiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室。 C：微導(dǎo)管超選入豆紋動(dòng)脈內(nèi)，并將管頭(黑色箭頭)送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，超選后的手推造影證實(shí)位置良好。 D：Glubran膠水栓塞后復(fù)查的DSA影像見(jiàn)動(dòng)脈瘤完全消失。

3 討論

MMD行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并不少見(jiàn)，本組數(shù)據(jù)中MMD合并動(dòng)脈瘤的比例9.2%（13/141），與文獻(xiàn)報(bào)道的比例一致 （3%～14%）[4]。MMD合并動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)和治療策略在一些文獻(xiàn)中已有個(gè)別報(bào)道[5]，我們將其分為兩類：主干動(dòng)脈型和周?chē)鷦?dòng)脈型。數(shù)據(jù)顯示主干型動(dòng)脈瘤均為囊狀，形態(tài)、大小等與普通動(dòng)脈瘤無(wú)明顯差別，均位于Willis環(huán)的主干血管上，治療方式的選擇也類似。但注意到基底動(dòng)脈瘤的煙霧血管均為雙側(cè)且血管狹窄閉塞較完全，MMD分期均為3期，前交通動(dòng)脈瘤均位于煙霧血管的對(duì)側(cè)且均是單側(cè)性煙霧血管患者，提示這一類動(dòng)脈瘤的發(fā)生和形成可能與MMD伴發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)改變尤其是正常血管的血流代償性增加與血管壁應(yīng)力升高有關(guān)[6]。數(shù)據(jù)中的周?chē)蛣?dòng)脈瘤均為梭形，體積均較小，由載瘤血管整體膨大形成。此類動(dòng)脈瘤形成是由于穿支血管的代償性擴(kuò)張導(dǎo)致的，出血位置深，表現(xiàn)為腦室內(nèi)出血或腦深部出血[7]。

本研究顯示合并動(dòng)脈瘤的MMD患者出血率顯著高于無(wú)動(dòng)脈瘤的單純MMD患者，提示合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致成人煙霧病出血的重要危險(xiǎn)因素。另外，本組數(shù)據(jù)中的周?chē)蛣?dòng)脈瘤破裂出血率（5/5）顯著高于主干型動(dòng)脈瘤（3/8），這可能與穿支動(dòng)脈瘤的形態(tài)和動(dòng)脈瘤與載瘤血管直徑的比例有關(guān)，或是因?yàn)榇┲?dòng)脈瘤的性質(zhì)為小血管夾層動(dòng)脈瘤所致。我們主張MMD合并的動(dòng)脈瘤應(yīng)積極治療干預(yù)，預(yù)防其破裂出血[8]。

動(dòng)脈瘤治療主要是外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞，合并MMD患者因存在大量發(fā)育不良的煙霧血管以及腦組織耐受缺血能力差，常規(guī)經(jīng)側(cè)裂入路暴露Willis環(huán)的主干型動(dòng)脈瘤變得困難和不安全[9]。而周?chē)蛣?dòng)脈瘤位置深，精確定位和顯露動(dòng)脈瘤有較大難度，且神經(jīng)功能損傷較大。相比之下，血管內(nèi)介入栓塞因?qū)熿F血管網(wǎng)影響小、不需要暴露深部腦組織而成為MMD合并動(dòng)脈瘤的首選治療方案。

考慮到MMD患者對(duì)血流阻斷后缺血的耐受能力極差，建議動(dòng)脈瘤介入栓塞時(shí)慎重選擇球囊輔助。對(duì)于出血性患者使用支架輔助也應(yīng)慎重，我們選擇支架輔助彈簧圈栓塞的病例是后循環(huán)椎基底動(dòng)脈瘤，因?yàn)檫@類載瘤動(dòng)脈血管受煙霧病影響較小而支架植入后出現(xiàn)繼發(fā)嚴(yán)重狹窄的概率很低。對(duì)于穿支血管的周?chē)蛣?dòng)脈瘤我們認(rèn)為應(yīng)盡可能超選到位靠近動(dòng)脈瘤，使用液體栓塞劑治療安全有效。對(duì)于栓塞劑的選擇，ONYX-18或者Glubran-2栓塞劑均可，需要注意的是推注液體栓塞劑的速度和力量，緩慢勻速推注，只堵塞動(dòng)脈瘤和一小段載瘤血管即可，而彈簧圈不適宜應(yīng)用在此類動(dòng)脈瘤的治療[10]。對(duì)于血管迂曲而難以到達(dá)的周?chē)蛣?dòng)脈瘤，應(yīng)考慮在病情穩(wěn)定后盡早行腦血流重建手術(shù)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同的合適手術(shù)時(shí)機(jī)是出血穩(wěn)定后3～6周。有多篇病例報(bào)道周?chē)蛣?dòng)脈瘤在血流重建手術(shù)后體積縮小和消失，這被認(rèn)為是血流重建后穿支血管血流負(fù)擔(dān)減小后帶來(lái)的治療效果[11]。

綜上所述，煙霧病合并的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并不少見(jiàn)，其出血率較高，應(yīng)積極干預(yù)治療，血管內(nèi)介入栓塞是首選的治療方法，煙霧病的外科手術(shù)血流重建對(duì)周?chē)蛣?dòng)脈瘤也有治療效果。本研究的病例數(shù)有限，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)于不同類型煙霧病的長(zhǎng)期隨訪仍在進(jìn)行中，期待更長(zhǎng)周期的臨床數(shù)據(jù)對(duì)本研究予以補(bǔ)充和糾正。