安絡(luò)化纖丸治療肝纖維化的病例對照研究

王玉軍

(信陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，信陽 464006)

肝纖維化是由酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等造成的肝臟結(jié)構(gòu)和功能異常變化，可進(jìn)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌，危害患者生命健康，因此抗肝纖維化治療對改善患者預(yù)后意義重大。西醫(yī)處理肝纖維化主要是針對肝臟原發(fā)疾病及抗肝纖維化治療，雖能取得一定效果，但仍未達(dá)預(yù)期，且價格昂貴，臨床應(yīng)用受限。中醫(yī)藥治療肝纖維化歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，能多靶點(diǎn)、多途徑發(fā)揮作用。在以往研究中，中藥復(fù)方制劑抗肝纖維化已呈現(xiàn)出較大應(yīng)用潛力，且效價比高，成為肝硬化領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一[1]。安絡(luò)化纖丸由三七、白術(shù)等多種中藥制成，具有軟堅散結(jié)、涼血活血、健脾養(yǎng)肝之功。本研究選取110例肝纖維化患者，從中醫(yī)證候積分、作用機(jī)制等角度，探討安絡(luò)化纖丸在抗肝纖維化治療中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月～2018年10月110例肝纖維化患者進(jìn)行前瞻性對照研究，根據(jù)1∶1配對原則采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各55例。兩組年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、性別、乙肝病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)、飲酒史、吸煙史、Scheuer肝纖維化分期、臨床癥狀等資料均衡可比(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料對比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[2]乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，Scheuer肝纖維化分期S≥2患者；中醫(yī)符合《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[3]中肝脾兩虛診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：① 脅肋疼痛；② 面色晦暗或赤縷紅絲；③ 脅下痞塊；④ 脘腹脹滿、便溏不爽。次癥：① 神疲乏力；② 胸悶抑郁；③ 肝掌、蜘蛛痣；④ 口干咽燥、納食減少；⑤ 舌暗，有瘀斑，小便黃，脈細(xì)澀或弦澀。滿足主癥≥3條+次癥≥3條或具備所有主癥者即可診斷；患者知情本研究，并自愿簽署知情同意書；入組前4周未接受過相關(guān)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并食管胃底靜脈曲張破裂出血者；失代償期肝硬化患者；肝性腦病患者；存在相關(guān)藥物過敏史者；合并HIV感染者；伴有白血病者；肝臟惡性腫瘤者；伴有嚴(yán)重精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；哺乳期或妊娠期者；合并其他病毒性肝病者；因各種原因脫落、退出者。

1.3 治療方法

1.3.1對照組

給予恩替卡韋(海南中和藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100065，規(guī)格：0.5 mg/片)治療，0.5 mg/次，qd，臨睡前口服。治療6個月。

1.3.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上加用安絡(luò)化纖丸(森隆藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20010098，規(guī)格：6 g/袋)治療，6 g/次，bid，口服。治療6個月。

1.3.3血清學(xué)檢測

血液采集由同一組人員采用雙盲法收集檢測并統(tǒng)計數(shù)據(jù)。采集空腹靜脈血5 ml，離心處理。采用日立760-020全自動生化分析儀(日本日立公司)檢測肝功能指標(biāo)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL)水平；采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)水平，試劑盒購于博奧賽斯(天津)生物科技有限公司；采用磁微粒分離化學(xué)發(fā)光法檢測Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)水平，試劑盒購于江蘇澤成生物技術(shù)有限公司；采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測Ⅲ型前膠原(PCⅢ)水平，試劑盒購于北京華科泰生物技術(shù)有限公司；采用酶標(biāo)法檢測超氧化物歧化酶(SOD)水平，試劑盒購于上海恪敏生物科技有限公司；采用比色法檢測丙二醛(MDA)水平，試劑盒購于上海信帆生物科技有限公司。

1.3.4影像學(xué)檢測

應(yīng)用FibroScan超聲診斷儀(法國Echosens公司)行瞬時彈性成像(FibroScan)檢測，取患者仰臥位，上抬右臂，放置于右上1/4頭部腦后，經(jīng)右側(cè)腋前線至腋中線第7、8、9肋間隙檢測，皮膚與探頭垂直，彈性成像定量分析系統(tǒng)下觀測，重復(fù)檢測10次，取平均值作為最終結(jié)果，以彈性值(kPa)表示FibroScan。

1.3.5中醫(yī)證候積分

包括脅肋疼痛、面色晦暗、飲食異常、大便異常、腹脹、乏力、情志抑郁，按重、中、輕、無分別計3、2、1、0分，取各項之和作為中醫(yī)證候積分[4]。

1.4 療效評定[5]

采用非創(chuàng)傷性評估方法進(jìn)行療效分級。顯效：治療后肝功能(AST、ALT、TBIL)恢復(fù)正常，肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物(LN、Ⅳ-C、PCⅢ、HA)中有2項以上的檢測值對比治療前恢復(fù)正?；蛳陆党潭取?0%，中醫(yī)證候積分改善>50%。有效：肝功能改善，肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物有任何2項測定值較治療前下降程度在25%～49%，中醫(yī)證候積分改善30%～40%。無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

① 療效。② 中醫(yī)證候積分。③ 肝功能指標(biāo)：AST、ALT、TBIL水平。④ FibroScan值。⑤ 肝纖維化指標(biāo)：LN、Ⅳ-C、PCⅢ、HA水平。⑥ 氧化應(yīng)激指標(biāo)：SOD、MDA水平。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效

治療6個月后觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較 n(%)

2.2 中醫(yī)證候積分

治療3個月、6個月后兩組中醫(yī)證候積分低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)治療前治療3個月后治療6個月后觀察組558.43±2.456.12±2.284.44±1.37對照組558.52±2.397.18±2.045.92±1.42t值0.1952.5705.563P值0.8460.0120.000

2.3 肝纖維化指標(biāo)

治療前兩組血清LN、Ⅳ-C、PCⅢ、HA水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療3個月、6個月后兩組血清LN、Ⅳ-C、PCⅢ、HA水平低于治療前， 且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.4 FibroScan值

治療3個月、6個月后兩組FibroScan值低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

時間 組別例數(shù)LN(ng/ml)Ⅳ-C(ng/ml)PCⅢ(ng/ml)HA(mg/L)治療前觀察組55245.29±45.08106.25±33.57192.62±40.47275.25±48.75對照組55247.18±49.28105.79±32.46194.88±41.36278.77±45.56t值0.2100.0730.2900.391P值0.8340.9420.7730.696治療3個月后觀察組55151.15±40.1966.57±28.39145.29±32.55132.45±36.17對照組55178.72±47.5382.55±30.47160.86±35.61200.22±37.23t值3.2822.8282.3939.683P值0.0010.0060.0180.000治療6個月后觀察組55103.11±42.0345.53±21.1392.17±36.4096.29±27.47對照組55155.04±42.6562.28±24.24136.88±37.86140.44±32.68t值6.4323.8636.3137.670P值0.0000.0000.0000.000差值觀察組55142.18±38.2960.72±24.74100.45±31.65178.96±35.72對照組5592.14±36.5743.51±28.5558.00±35.47138.33±34.57t值7.0093.3796.6236.062P值0.0000.0010.0000.000

組別 例數(shù)治療前治療3個月后治療6個月后差值觀察組5556.43±10.4539.12±12.2830.44±13.3725.99±11.44對照組5555.52±10.3948.18±12.0440.92±15.4214.60±9.39t值0.4583.9073.8085.707P值0.6480.0000.0000.000

2.5 肝功能指標(biāo)

治療前兩組血清AST、ALT、TBIL水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。治療3個月、6個月后兩組血清AST、ALT、TBIL水平低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

時間組別例數(shù)AST(U/L)ALT(U/L)TBIL(μmol/L)治療前觀察組55124.12±25.36136.46±45.7858.01±11.66對照組55122.01±24.43133.12±42.7559.24±12.08t值0.4440.3960.543P值0.6580.6930.588治療3個月后觀察組5565.72±21.3157.21±30.1932.11±10.05對照組5587.22±21.5376.36±30.5444.25±10.33t值5.2643.3076.247P值0.0000.0010.000

續(xù)表6

2.6 氧化應(yīng)激指標(biāo)

治療3個月、6個月后觀察組SOD、MDA較治療前有所改善，且改善程度大于對照組(P<0.05)。見表7。

組別例數(shù)SOD(U/ml)MDA(μmol/L)治療前治療3個月后治療6個月后治療前治療3個月后治療6個月后觀察組55124.28±5.12135.77±6.07141.36±4.2940.89±4.1229.77±3.7111.74±3.29對照組55125.65±5.49129.55±5.84136.79±4.6340.12±4.9636.39±3.6725.37±3.58t值1.3535.4765.3700.8869.40820.790P值0.1790.0000.0000.3780.0000.000

3 討論

在我國，慢性乙型肝炎是引起肝纖維化的主要原因。研究指出，慢性乙型肝炎患者5年病死率為0%～2%，肝硬化失代償年均發(fā)生率為3%左右，代償期與失代償期肝硬化5年病死率分別為14%～20%和70%～86%[6]。而肝纖維化則是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)階段及肝臟疾病末期并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)，亦是影響慢性肝病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。因此，研究抗肝纖維化治療方法具有重要意義。

肝纖維化在中醫(yī)學(xué)中屬于“脅痛”“肝積”等。《癥因脈治脅痛論》載有“內(nèi)傷脅痛之因……或死血停滯脅肋，或惱怒郁結(jié)，肝火攻沖……皆成脅肋之痛矣”；《靈樞》載有“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液濕滲，著而不去，而積皆成矣”。而肝藏血，主疏泄，情志失調(diào)、長期飲酒等造成正氣內(nèi)虛，肝火旺盛，外邪乘虛而入，蘊(yùn)結(jié)于肝，集聚日久，氣滯血瘀，邪氣壅實(shí)，則肝失條達(dá)?！端貑枴份d有“肝受氣于心，傳之于脾”；《金匱要略》載有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。故治以疏肝健脾、涼血化瘀。安絡(luò)化纖丸組方有地黃、三七、水蛭等，其中郁金、白術(shù)、生麥芽、雞內(nèi)金理氣解郁、健脾益氣、行氣消脹；三七、水蛭、地龍、牡丹皮活血化瘀、破血通經(jīng)；地黃、牛黃、大黃、水牛角養(yǎng)陰生津、清熱涼血、清心肝熱、泄下攻積；僵蠶、瓦楞子止痛、軟堅散結(jié)。各藥合用，可扶正祛邪、疏肝解郁、透表暢里、內(nèi)外宣通。動物學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，安絡(luò)化纖丸可分解膠原、抑制增生、促進(jìn)肝內(nèi)纖維組織軟化，且可抗病毒、減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)肝細(xì)胞免受炎癥損傷，同時能調(diào)節(jié)免疫功能、避免過度免疫反應(yīng)損傷肝組織，能降低急性肝損傷大鼠AST、ALT水平，減輕肝細(xì)胞損害[7]。本研究結(jié)果顯示，治療6個月后觀察組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組(P<0.05)，提示安絡(luò)化纖丸可改善肝纖維化患者臨床癥狀與體征，療效顯著。分析原因發(fā)現(xiàn)，安絡(luò)化纖丸組方中郁金能減少自由基、提高紅細(xì)胞變形能力、抗肝中毒、抑制肝纖維化等作用，白術(shù)可利尿、增強(qiáng)免疫功能、調(diào)整胃腸運(yùn)動；生麥芽可助消化、調(diào)節(jié)不良情緒；雞內(nèi)金可提高消化能力、減少肝與腸系膜中脂肪堆積；三七可提高免疫功能、增加肝組織與血清SOD水平、減輕內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與線粒體對細(xì)胞器損傷、抑制肝纖維化、減輕肝損害；水蛭可抗凝、擴(kuò)張毛細(xì)血管與外周血管、改善肝微循環(huán)；地龍可抗組胺、抑制肝細(xì)胞過度增生；牡丹皮可調(diào)節(jié)免疫、抗過敏、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞；地黃可抗炎、調(diào)節(jié)免疫、預(yù)防肝糖原減少；牛黃、大黃可抗炎、抗氧化、抗腫瘤、減輕肝纖維化程度；水牛角可減輕氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)對肝細(xì)胞的損傷，保護(hù)肝細(xì)胞；僵蠶可優(yōu)化肝臟能量代謝；瓦楞子可止痛、抗凝、消炎等，故療效良好[8]。

傳統(tǒng)診斷肝纖維化影像學(xué)手段包括CT、普通超聲等，通過觀察肝臟形態(tài)學(xué)判斷是否存在肝纖維化，但診斷準(zhǔn)確率欠佳，尤其是早期肝纖維化患者[9]。近年來FibroScan在肝纖維化診斷中應(yīng)用廣泛，具有無創(chuàng)、簡單快速、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，且在以往報道中已證實(shí)，其診斷肝纖維化準(zhǔn)確率較高[10]。有學(xué)者分析了FibroScan檢查與肝組織活檢病理學(xué)分期的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)Fibroscan檢測的肝硬化值與病理學(xué)分期呈正相關(guān)[11]。魏華等[12]報道指出，F(xiàn)ibroScan診斷慢性肝病肝纖維化總體符合率為96.15%，與肝活檢結(jié)果相比有很好的一致性。本研究結(jié)果顯示，治療3個月、6個月后觀察組FibroScan值低于對照組(P<0.05)，直接說明安絡(luò)化纖丸能糾正肝纖維化狀態(tài)。此外還發(fā)現(xiàn)，治療3個月、6個月后觀察組血清AST、ALT、TBIL水平低于對照組(P<0.05)，說明安絡(luò)化纖丸能改善肝纖維化患者肝功能。

現(xiàn)階段臨床評價肝纖維化主要依賴肝活檢組織學(xué)，具有一定創(chuàng)傷，且同一肝臟穿刺標(biāo)本差異較大，影響結(jié)果的判斷，因此臨床期待無創(chuàng)、更為簡便的肝纖維化評估方法。以往研究證實(shí)，多種因子參與了肝纖維化過程[13]。其中，HA主要由間質(zhì)細(xì)胞合成，是一種大分子氨基多糖，在肝纖維化中變化幅度較大、較快，被認(rèn)為是肝纖維啟動的預(yù)警指標(biāo)[14]。Ⅳ-C是一種纖維狀糖蛋白，是構(gòu)成基底膜的重要成分，纖維組織增生活躍時，Ⅳ-C可大量表達(dá)。PCⅢ是反映成人肝纖維化活動的指標(biāo)，可區(qū)別慢性活動性肝炎與慢性遷延性肝炎[15]。LN是較HA變化稍遲的肝纖維化指標(biāo)，與門靜脈高壓密切相關(guān)[16-17]。陳麗等[18]報道指出，與健康人群相比，肝病患者血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C水平較高，且肝病程度越重各項指標(biāo)水平增加越明顯。童葉華等[19]研究發(fā)現(xiàn)，LN、Ⅳ-C、PCⅢ、HA可用于肝病的診斷。本研究結(jié)果顯示，治療3個月、6個月后觀察組血清LN、Ⅳ-C、PCⅢ、HA低于對照組(P<0.05)，說明安絡(luò)化纖丸能改善肝纖維化狀態(tài)，促進(jìn)肝組織的恢復(fù)，這可能是其抗肝纖維化作用機(jī)制之一。同時，血清LN、Ⅳ-C、PCⅢ、HA在治療前后的變化說明各指標(biāo)可用于肝纖維化治療時療效的監(jiān)測，通過檢測不同時間點(diǎn)血清肝纖維化指標(biāo)即可評估患者病情變化，避免有創(chuàng)性的肝活檢。

肝纖維化發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及多個病理過程，目前已明確氧化應(yīng)激與肝組織損傷有關(guān)[20]。SOD能消除新陳代謝過程中產(chǎn)生的有害物質(zhì)，可反映機(jī)體自由基代謝狀態(tài)。而MDA與SOD具有不同生理功能，共同維持機(jī)體氧化、抗氧化系統(tǒng)的平衡[21]。動物學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，肝纖維化模型中小鼠肝臟組織中SOD表達(dá)降低，MDA表達(dá)升高，而給予藥物干預(yù)后肝臟組織中SOD表達(dá)升高，MDA表達(dá)降低，且肝組織病理切片可見肝纖維化得到改善，可見SOD、MDA與肝纖維化息息相關(guān)[22]。本研究結(jié)果顯示，治療3個月、6個月后觀察組SOD、MDA改善程度大于對照組(P<0.05)，說明安絡(luò)化纖丸具有抗氧化應(yīng)激作用，這可能是抗肝纖維化的另一機(jī)制。本研究不足之處在于，受限于實(shí)際情況，樣本量較小，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚，有待后續(xù)探討。

綜上，安絡(luò)化纖丸在抗肝纖維化治療中具有一定改善作用，能有效減輕患者癥狀，促進(jìn)肝功能及組織恢復(fù)，其作用機(jī)制可能與調(diào)控血清肝纖維化指標(biāo)、改善氧化應(yīng)激有關(guān)。臨床應(yīng)加強(qiáng)病機(jī)研究，以促進(jìn)高效藥物的開發(fā)。