藥物重整在質(zhì)控目標(biāo)導(dǎo)向下工作模式的創(chuàng)新探討

張 霞，沈錫珊，程鵬華

(1 上海綠葉利蘭醫(yī)院藥劑科，上海 200233；2 上海綠葉利蘭醫(yī)院護(hù)理部，上海 200233；3 上海德達(dá)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，上海 201702)

2019年，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)表了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范——藥物重整》[1](以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)，作為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整具體實(shí)施的指導(dǎo)性文件，并重申了藥物重整的定義，即“在患者藥物治療的每一個(gè)不同階段(入院、轉(zhuǎn)科或出院時(shí))，藥師通過與患者溝通或復(fù)核，了解在醫(yī)療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起對(duì)不適當(dāng)?shù)挠盟庍M(jìn)行調(diào)整，并做詳細(xì)全面的記錄，來(lái)預(yù)防醫(yī)療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全的過程?！?/p>

藥物重整(medication reconciliation，簡(jiǎn)稱Med-Rec)最早于2003年由美國(guó)藥師Pronovost首次提出[2]，強(qiáng)調(diào)藥物重整是一個(gè)實(shí)用的降低藥品差錯(cuò)的工具。經(jīng)過十幾年的發(fā)展，藥物重整服務(wù)已成為歐美國(guó)家臨床藥師強(qiáng)制實(shí)行的規(guī)范化工作[3]。

藥物重整具有重要的臨床意義，可顯著減少患者在轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科過程中的用藥偏差，降低用藥差錯(cuò)率，保證患者用藥的連續(xù)性、安全性、合理性[4-5]，使患者獲得最佳治療結(jié)果。因此，國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission International，JCI)在2017年第6版的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中，明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要“制定并執(zhí)行藥物重整制度及流程”[6]，促進(jìn)了藥物重整在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施。鑒于我國(guó)此項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)起步晚、普及率低的現(xiàn)狀，筆者通過查閱文獻(xiàn)，并結(jié)合樣本醫(yī)院藥物重整的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施過程中主要的共性問題，現(xiàn)討論如下。

1 存在的問題及建議

1.1 觀念因素

從整體上看，一線醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物重整的概念并不熟悉，患者依從性也不高；醫(yī)院上層領(lǐng)導(dǎo)不重視，藥師開展工作遇到很多阻力[5]。藥物重整是多學(xué)科合作的重要內(nèi)容之一，與醫(yī)療質(zhì)量高度相關(guān)，藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)該通過藥事委員會(huì)，聯(lián)合醫(yī)院質(zhì)量管理部門或者醫(yī)務(wù)部門，主動(dòng)開展臨床培訓(xùn)和患者教育，提高大家的認(rèn)知度。

1.2 人員因素

《規(guī)范》第四條指出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥物重整工作的藥師應(yīng)符合本規(guī)范通則中相關(guān)‘人員資質(zhì)’要求，應(yīng)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書且從事臨床藥學(xué)工作2年及以上”。雖然《規(guī)范》規(guī)定臨床藥師是擔(dān)任藥物重整的主力，但臨床藥師基地自2006年成立以來(lái)，全國(guó)范圍內(nèi)僅培訓(xùn)了萬(wàn)名臨床藥師[7]，其數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。如果臨床藥師與床位數(shù)超過1∶50的比例，那么開展這項(xiàng)工作將具有很大的挑戰(zhàn)性。樣本醫(yī)院的臨床藥師與床位數(shù)比例也在 1∶20 到1∶50之間波動(dòng)。

在國(guó)外，一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)院藥師、社區(qū)藥師、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和患者自己都可以進(jìn)行藥物重整[4]。在某種程度上，藥師制作藥物重整清單比醫(yī)生、護(hù)士更準(zhǔn)確，具有明顯的專業(yè)優(yōu)勢(shì)[7]；但當(dāng)人員短缺和臨床需求相矛盾時(shí)，筆者建議按業(yè)務(wù)不同的技術(shù)要求優(yōu)化臨床藥師、藥師以及藥師助理的結(jié)構(gòu)，做好藥學(xué)服務(wù)的分工合作，醫(yī)生、護(hù)士作為藥品流轉(zhuǎn)的上下游環(huán)節(jié)要承擔(dān)初篩、把關(guān)、回應(yīng)的責(zé)任。臨床藥師是藥物重整業(yè)務(wù)的組織者和領(lǐng)導(dǎo)者，應(yīng)帶領(lǐng)多學(xué)科醫(yī)藥護(hù)人員落實(shí)藥物重整具體工作，設(shè)計(jì)適合本院實(shí)際情況的工作流程，保證工作質(zhì)量。

1.3 流程因素

目前，藥物重整的通用流程是按藥師的時(shí)間表，而不是按患者入院的時(shí)間表。護(hù)士是第一時(shí)間接待患者入院的醫(yī)務(wù)人員，住院醫(yī)生為患者開具首次醫(yī)囑的8 h之內(nèi)，是藥物重整工作的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)；而大多數(shù)醫(yī)院設(shè)置的藥物重整時(shí)限是不超過患者入院48 h[2]，時(shí)間的滯后性以及流程之間的脫節(jié)造成了此項(xiàng)工作的低質(zhì)量狀態(tài)。應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的不同情況，設(shè)計(jì)合理的工作流程。

1.4 信息系統(tǒng)因素

藥物重整的信息化，是實(shí)現(xiàn)藥物重整全覆蓋不可缺少的技術(shù)支持。至今國(guó)內(nèi)還沒有相關(guān)的成熟軟件，大多數(shù)醫(yī)院使用紙質(zhì)表單登記，效率非常低。另外，目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間電子病歷還沒有聯(lián)網(wǎng)[8]，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)輾轉(zhuǎn)就診時(shí)，會(huì)得到不同醫(yī)生開具的藥品，增加了這項(xiàng)工作的復(fù)雜性。藥學(xué)人員應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)部門提出相關(guān)IT需求，利用IT信息化技術(shù)，改變工作模式。

2 樣本醫(yī)院藥物重整實(shí)踐與創(chuàng)新策略

針對(duì)普遍存在的問題，樣本醫(yī)院從工作模式層面進(jìn)行了探索和創(chuàng)新。樣本醫(yī)院是一家具有200張床位的以心血管?？茷樘厣亩?jí)醫(yī)院，臨床藥師與床位數(shù)比例是1∶20至1∶50。在實(shí)施藥物重整服務(wù)的過程中，除加強(qiáng)患者和醫(yī)務(wù)人員的教育、提高藥師的領(lǐng)導(dǎo)力及獲得藥品管理的話語(yǔ)權(quán)之外，重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行了創(chuàng)新。

2.1 初始質(zhì)量目標(biāo)的設(shè)定

住院患者藥物重整覆蓋率是藥物重整的重要指標(biāo)，目的是在患者入院的第一關(guān)糾正用藥偏差，尤其是在心血管、腎科等重點(diǎn)病房。這類患者自帶藥多，一旦發(fā)生用藥錯(cuò)誤，將引發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)事件[9]。干預(yù)成功率是指藥師干預(yù)成功的比率，反映藥師通過干預(yù)最終改善了患者的治療效果，也反映了醫(yī)生、藥師、護(hù)士在流程中的配合程度。樣本醫(yī)院藥物重整質(zhì)量控制指標(biāo)見表1。

表1 樣本醫(yī)院藥物重整質(zhì)量控制指標(biāo)

2.2 信息系統(tǒng)電子表格的創(chuàng)建

為了將藥師從手工報(bào)表中解放出來(lái)，樣本醫(yī)院設(shè)計(jì)了藥物重整電子結(jié)構(gòu)化表格。在此表格中，所有的患者信息都是HIS自動(dòng)代入，藥品名稱也可以在數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索出來(lái)。藥師甚至可以帶著平板電腦在病房床邊一邊和患者交流，一邊將自帶藥輸入系統(tǒng)，一鍵發(fā)送到電子病歷(electronic medical record，EMR)，提醒醫(yī)生確認(rèn)。電子表格的上線大幅提高了工作效率，例如，輸入7種藥品從1 h縮短至25 min。在沒有試行電子表格之前，上半年最高的覆蓋率只有35%，最低的是零記錄。 2017年下半年上線了電子表格，整合了EMR流程，結(jié)果全部達(dá)標(biāo)，有3個(gè)月超過了80%的覆蓋率標(biāo)準(zhǔn)。見圖1。

圖1 信息化流程改進(jìn)前后覆蓋率指標(biāo)對(duì)比

信息化提高了工作效率，達(dá)到了預(yù)期的質(zhì)控目標(biāo)，但始終沒有突破100%的理想目標(biāo)。主要原因是線下的流程不合理，產(chǎn)生了瓶頸效應(yīng)。通過觀察醫(yī)藥護(hù)臨床工作流程的特點(diǎn)， 筆者提出了針對(duì)藥物重整線下流程的創(chuàng)新策略。

2.3 藥物重整前置流程的建議

當(dāng)住院患者增多、臨床藥師和床位比例變小時(shí)，覆蓋率的指標(biāo)就會(huì)下降。因此，流程整合要從醫(yī)生、藥師、護(hù)士三方面入手，根據(jù)專業(yè)性質(zhì)做好細(xì)化和分工。筆者建議，藥物重整必須前置。前置的目的是初篩風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別高的藥物和需要接受重整的患者，沒有自帶藥和無(wú)用藥史的患者可以暫時(shí)不做藥物重整。

藥物重整前置的三種方式(以住院患者舉例)如下。

2.3.1醫(yī)生環(huán)節(jié)

門急診醫(yī)生在開具住院通知單之前或者住院醫(yī)生在填寫病程記錄時(shí)，應(yīng)該在EMR系統(tǒng)中勾選有無(wú)自帶藥及品種數(shù)，或者藥品名稱。如果超過3種以上或特別原因，應(yīng)下達(dá)藥師藥物重整申請(qǐng)單。

2.3.2護(hù)士環(huán)節(jié)

病房護(hù)士在填寫入院評(píng)估單時(shí)，進(jìn)行患者自帶藥初篩，系統(tǒng)頁(yè)面勾選有和無(wú)，或填寫品種數(shù)量和藥名。如果超過3種以上，下達(dá)藥師藥物重整申請(qǐng)單。如果此項(xiàng)空白，入院評(píng)估單則無(wú)法上傳。

2.3.3藥師環(huán)節(jié)

如果患者在辦完入院手續(xù)后，患者家屬或本人在入院部柜臺(tái)或者藥房窗口，由藥劑師進(jìn)行一站式患者藥品自帶藥登記和評(píng)估，一鍵發(fā)送到護(hù)士站和醫(yī)生站。醫(yī)生在系統(tǒng)確認(rèn)接收(最好有專門的藥物重整窗口)，然后下達(dá)首次醫(yī)囑。藥師審核對(duì)比，進(jìn)行干預(yù)，即一站式完成藥物重整的前置管理。見圖2。

圖2 藥物重整前置流程圖

目前樣本醫(yī)院準(zhǔn)備試行的是護(hù)士環(huán)節(jié)篩查的方式， 護(hù)士只勾選有無(wú)自帶藥，住院藥師看到指令，8 h內(nèi)會(huì)集中去病房采集自帶藥信息，制作藥物重整清單；遇到復(fù)雜案例，交由上級(jí)臨床藥師處理，電話或者系統(tǒng)通知住院醫(yī)生確認(rèn)差異。

3 小結(jié)

我國(guó)藥學(xué)服務(wù)從20世紀(jì)90年代開始從“以藥品為中心”逐步過渡到“以患者為中心”，藥物重整體現(xiàn)了“以患者為中心”的服務(wù)理念。樣本醫(yī)院創(chuàng)新的以質(zhì)控目標(biāo)為導(dǎo)向的工作模式，具有顯著成效，可以作為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的借鑒。不足之處在于其是新開醫(yī)院，患者數(shù)量處于爬坡狀態(tài)，需要時(shí)間檢驗(yàn)這些措施的長(zhǎng)期效果。