分期微創(chuàng)手術(shù)治療成人重度退變性脊柱側(cè)凸的中遠(yuǎn)期臨床研究

王永福

隨著人口老齡化，成人脊柱畸形發(fā)病率逐年提高。近年來，微創(chuàng)技術(shù)深入發(fā)展，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快。通常認(rèn)為對(duì)于成人退變性脊柱側(cè)凸病人，傳統(tǒng)開放手術(shù)能夠糾正冠狀面和矢狀面畸形，而微創(chuàng)手術(shù)不能獲得有效的矯正，特別是重度畸形病人。側(cè)路椎間融合手術(shù)(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)是新興的脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，通過側(cè)方入路進(jìn)行椎間融合，能夠恢復(fù)椎間隙高度，間接減壓，緩解神經(jīng)癥狀，在糾正畸形方面，能夠矯正側(cè)凸和滑脫，同時(shí)保留了脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。大量研究都顯示矢狀面平衡與預(yù)后密切相關(guān)，而側(cè)路手術(shù)能夠糾正冠狀面畸形，但在矢狀面的恢復(fù)上一直持有爭論[1]。本研究將通過分期微創(chuàng)手術(shù)的方式[LLIF+后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定(PSF)]治療成人重度退變性脊柱側(cè)凸病人，應(yīng)用新型EOS影像系統(tǒng)測(cè)量微創(chuàng)手術(shù)前后脊柱各項(xiàng)參數(shù)量，以評(píng)估微創(chuàng)側(cè)路手術(shù)對(duì)恢復(fù)重度退變性脊柱側(cè)凸病人在冠狀面和矢狀面平衡中的功效，為該疾病臨床治療方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2012年1月至2013年8月我院收治的重度成人退變性脊柱側(cè)凸病人20例，男5例，女15例，年齡60～80歲。手術(shù)方式使用分期治療的方法(LLIF+PSF)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)Mummaneni微創(chuàng)脊柱畸形手術(shù)治療分級(jí)(MISDEF)，所有病人均為MISDEF 3級(jí)；(2)病程較長，癥狀以腰腿痛為主；(3)經(jīng)6個(gè)月的系統(tǒng)保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯下肢痛麻無力等神經(jīng)根癥狀，影像證實(shí)中重度椎管狹窄或椎間盤突出，需直接打開椎管減壓；(2)術(shù)前腹部血管CTA及腰椎三維重建，發(fā)現(xiàn)有血管阻擋或預(yù)計(jì)手術(shù)窗偏小者、發(fā)現(xiàn)髂嵴偏高有阻擋者；(3)既往有腰椎、腹腔手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 所有病人均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。將病人以側(cè)臥位置于可調(diào)節(jié)碳素手術(shù)床上，升高腰橋，能夠增加髂骨到肋骨間的距離，更易達(dá)到椎間隙。彎曲髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)松弛腰大肌和腰叢，用寬膠帶將病人安全固定在手術(shù)臺(tái)上。取同側(cè)自體髂骨作為植骨材料。依次切開皮膚和皮下組織，鈍性分離肌肉，進(jìn)入腹膜后間隙，初始擴(kuò)張器可用于穿過腰大肌到達(dá)椎間隙。該過程中所有病人均使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)，避免腰叢神經(jīng)損傷。通過側(cè)位透視確定目標(biāo)椎間盤的中心，一旦確定目標(biāo)椎間盤的中心，沿著初始擴(kuò)張器置入導(dǎo)引針，將導(dǎo)針置于椎間盤內(nèi)1/2深度左右，以固定位置。逐級(jí)置入擴(kuò)張器，使用Clarity側(cè)路撐開器顯露入路。切開纖維環(huán)，分離終板與纖維環(huán)，去除髓核和纖維環(huán)，松解對(duì)側(cè)纖維環(huán)，用銼刀處理上下椎板制造出血?jiǎng)?chuàng)面，逐個(gè)試模嘗試，選擇適當(dāng)融合器cage的高度，確定好cage尺寸后填塞自體髂骨，置入LLIF cage (美國Pioneer Surgical Technology公司)。術(shù)后根據(jù)病人恢復(fù)情況和影像學(xué)評(píng)估后，進(jìn)行二期PSF，時(shí)間為7～42 d，所有病人均使用雙側(cè)釘棒固定。術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)在支具保護(hù)下站立和行走。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥情況。(2)影像學(xué)評(píng)估，在本研究中我們采用新型的EOS成像系統(tǒng)來評(píng)估病人術(shù)前和術(shù)后站立位時(shí)冠狀面、矢狀面、骨盆參數(shù)變化；冠狀面參數(shù)包括C7鉛錘線(C7PL)、骶骨中垂線(CSVL)、C7鉛錘線至骶骨中垂線距離(C7PL-CSVL)、Cobb角、骨盆斜度(PO)；矢狀面參數(shù)包括胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)、矢狀面垂直軸(SVA)；骨盆參數(shù)包括骨盆投射角(PI)、骨盆傾斜角(PT)、骶骨傾斜角(SS)、骨盆投射角(PI)、骨盆投射角與腰椎前凸角匹配程度(PI-LL mismatch)。

1.4 隨訪評(píng)估 所有病人術(shù)后進(jìn)行隨訪，術(shù)后半年內(nèi)到醫(yī)院復(fù)查，之后電話隨訪。病人腰腿痛評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分(VAS)，功能評(píng)價(jià)采用862 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有病人都接受了分期手術(shù)，第一期LLIF，手術(shù)時(shí)間(231±48)min，術(shù)中出血(253±80)mL;第二期PSF，手術(shù)時(shí)間(155±33) min，術(shù)中出血(326±99) mL。兩次手術(shù)間隔7～42 d。

2.2 手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)結(jié)果 通過EOS從術(shù)前至一期LLIF術(shù)后再到二期PSF后均進(jìn)行測(cè)量。一期LLIF術(shù)后影像學(xué)參數(shù)均有明顯改善，二期術(shù)后這些參數(shù)得到了進(jìn)一步改善。在冠狀面上，C7PL-CSVL、Cobb角均明顯降低，PO差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在矢狀面上，LL明顯增高(P<0.01)，SVA明顯降低(P<0.01)，TK差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在骨盆參數(shù)方面，PT、PI-LL mismatch均明顯降低(P<0.01)，SS明顯增高(P<0.01)，PI無明顯變化(P>0.05)(見表1)。

2.3 臨床預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥情況 所有病人均隨訪2～5年，病人腰痛VAS評(píng)分由術(shù)前的(7.5±1.0)分改善至術(shù)后的(1.9±1.0)分(P<0.01)；腿痛VAS評(píng)分由術(shù)前的(5.0±1.1)分改善至術(shù)后的(2.8±0.7)分(P<0.01)。ODI評(píng)分由術(shù)前(62±6)分改善至術(shù)后的(10±6)分(P<0.01)(見表2)。僅有1例病人術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)大腿前方表面麻木，3個(gè)月后自行恢復(fù)。

表1 病人手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)結(jié)果(n=20)

q檢驗(yàn)：與術(shù)前比較**P<0.01；與LLIF比較#P<0.05，##P<0.01

表2 病人術(shù)前與隨訪時(shí)臨床結(jié)果比較

2.4 典型病例 病人，女性，64歲，嚴(yán)重腰腿痛5年，保守治療無法緩解，VAS評(píng)分腰痛9分，腿痛5分，ODI評(píng)分68分。2015年9月于我院行一期LLIF，術(shù)后1個(gè)月后行PSF，術(shù)后2周支具保護(hù)下行走。2年后隨訪VAS評(píng)分腰痛2分，腿痛1分，ODI評(píng)分5分(見圖1)。

3 討論

本研究中通過采用分期手術(shù)(一期LLIF+二期PSF)治療成人重度退變性脊柱側(cè)凸病人發(fā)現(xiàn)，一期側(cè)路手術(shù)后矢狀面失衡得到了極大的恢復(fù)，而二期能夠在側(cè)路手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善矢狀面平衡。本研究顯示，單純側(cè)路手術(shù)能夠恢復(fù)矢狀面的平衡，主要有三個(gè)原因：首先，術(shù)中盡量將融合器放置在椎體前方，有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)將融合器放在椎體前方能夠增加節(jié)段性前凸。其次是對(duì)前縱韌帶的處理，虞佩等[5]認(rèn)為，LLIF之所以能夠顯著增加腰椎前凸是因?yàn)榍翱v韌帶的切除。尸體研究也發(fā)現(xiàn)前縱韌帶的松解確實(shí)能夠獲得節(jié)段性前凸?？紤]到腰椎穩(wěn)定性的關(guān)系，我們選擇通過使用撐開器撐開的方法來獲得前縱韌帶的松解，從而替代前縱韌帶的切除。最后就是融合器本身具有6°的前凸。

分期微創(chuàng)手術(shù)(LLIF+PSF)治療成人重度退變性脊柱側(cè)凸特點(diǎn)：(1)微創(chuàng)。從腹膜后進(jìn)入，除需分離部分腰大肌外，不損傷椎旁肌、前后縱韌帶、小關(guān)節(jié)、椎板，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無影響，手術(shù)創(chuàng)傷小、早下地、早出院[6]。(2)植骨量大。處理椎間隙方便，側(cè)方融合器植骨窗僅次于前路融合器，植骨量較常規(guī)PLIF或TLIF大[7]，本組病人采用同體骨，取得100%融合率。(3)對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)無騷擾，基本避免硬膜破裂、脊髓神經(jīng)根損傷等風(fēng)險(xiǎn)。(4)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩。手術(shù)在直視下進(jìn)行，無需處理神經(jīng)，步驟相對(duì)簡單。

本研究中病人均為重度退變性脊柱側(cè)凸病人，該評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)MISDEF分級(jí)方案[8]。之前成人退變性畸形分級(jí)方法和治療方案，包括2010年Lenke的6級(jí)方法及2013年Uribe等的三色方案，提出了以矢狀面指標(biāo)為重的新的分級(jí)方案[9]。該方案將畸形病人分成3級(jí)，對(duì)于1級(jí)和2級(jí)的病人推薦使用微創(chuàng)手術(shù)，而對(duì)于3級(jí)畸形病人推薦使用傳統(tǒng)切開手術(shù)。本研究中，所有病人均屬于第3級(jí)，重度脊柱畸形的病人，所以我們采取了謹(jǐn)慎的分期治療方案，一方面能夠更好地評(píng)價(jià)單純側(cè)路對(duì)脊柱畸形的糾正能力，特別是矢狀面失衡的恢復(fù)情況；另一方面可重新評(píng)估一期手術(shù)的結(jié)果，來決定進(jìn)一步的治療方案，是否需要開放截骨手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，單純的側(cè)路手術(shù)能夠同時(shí)糾正冠狀面和矢狀面失衡，而二期后路微創(chuàng)手術(shù)能夠進(jìn)一步改善。由于矢狀面平衡的恢復(fù)，通過2～5年的隨訪，病人的療效明顯。本研究中僅出現(xiàn)1例大腿前方麻木，并在3個(gè)月后自行恢復(fù)。腰叢神經(jīng)損傷是側(cè)路手術(shù)最常見的并發(fā)癥，術(shù)中建立工作通道時(shí)除了輕柔操作保護(hù)神經(jīng)外，還應(yīng)進(jìn)行術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)，能夠有效避免腰叢神經(jīng)損傷。

分期微創(chuàng)手術(shù)治療成人重度退變性脊柱側(cè)凸注意事項(xiàng)：(1)入路偏好方面，筆者選擇患側(cè)或側(cè)凸的凹側(cè)皮膚切開進(jìn)入，絕大多數(shù)病人患側(cè)與側(cè)凸凹側(cè)是一致的，因?yàn)榘紓?cè)一般意味著該側(cè)椎旁肌肉攣縮及椎間孔狹窄，椎間隙有效撐開使椎管間接減壓后效果更好，且凹側(cè)在上、凸側(cè)臥位時(shí)，折疊手術(shù)床腰橋，矯形效果更好[10-12]；(2)部分側(cè)凸病人解剖異于常人，大血管和腰叢等因?yàn)樽刁w側(cè)凸、旋轉(zhuǎn)，走行變異很大，術(shù)前充分檢查定位，顯然是必要的。

本研究仍有一些不足，如手術(shù)技術(shù)開展時(shí)間較短，納入研究樣本數(shù)量較少等。在側(cè)凸嚴(yán)重程度分級(jí)上，雖然本研究中采用了Mummaneni微創(chuàng)脊柱畸形手術(shù)治療分級(jí)，但本研究結(jié)果與該分級(jí)并不完全吻合。如何判斷退變性脊柱側(cè)凸的嚴(yán)重程度以及如何選擇合適的手術(shù)方式需要我們?cè)谝院蠊ぷ髦羞M(jìn)行更深入的研究。