早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)病率及高危因素分析

楊春暉，楊冰巖，彭嘉恒，馮明華，賴春華，呂峻峰

隨著產(chǎn)科技術(shù)以及新生兒技術(shù)等方面的飛速發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率明顯升高，但是相應(yīng)而來的便是多種并發(fā)癥，其中神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育問題屬于常見并發(fā)癥[1]。在早產(chǎn)兒中腦損傷具有較高的發(fā)病率，其中主要損傷類型為腦白質(zhì)損傷，進而導致早產(chǎn)兒出現(xiàn)腦癱癥狀，影響患兒生長發(fā)育[2]。早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的病理以及生理學非常復雜，曾有學者[3]在研究中指出，導致早產(chǎn)兒出現(xiàn)腦白質(zhì)損傷的主要病因為宮內(nèi)感染和缺氧、缺血。在腦白質(zhì)損傷早期，患兒并不會出現(xiàn)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此對此類患兒進行疾病診斷時需要依靠影像學診斷技術(shù)進行進一步確定，從而對患兒疾病發(fā)展以及預后情況進行評估[4]。磁共振成像技術(shù)在早產(chǎn)兒頭顱檢查中得到廣泛應(yīng)用，具有非常高的診斷和識別能力[5]。本次研究通過對早產(chǎn)兒進行磁共振成像分析，探究早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷的相關(guān)危險因素?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月我院收治的早產(chǎn)兒568例，其中腦白質(zhì)損傷患兒126例，無腦白質(zhì)損傷患兒442例。腦白質(zhì)損傷患兒中男70例，女56例；胎齡27～36周；出生時體質(zhì)量979.5～2 832.3 g。無腦白質(zhì)損傷患兒中男226例，女216例；28～36周；出生時體質(zhì)量973.5～2 835.7 g。2組一般資料具有可比性。納入標準：(1)入組患兒均經(jīng)磁共振成像檢查確診分組；(2)患兒在本院出生后24 h內(nèi)入院；(3)患兒出生時胎齡<37周；(4)患兒臨床資料完整；(5)患兒存在神經(jīng)系統(tǒng)或其他系統(tǒng)發(fā)育畸形或不完善情況；(6)患兒存在遺傳代謝性疾??；(7)患兒家屬對于本次研究內(nèi)容知情并同意。排除標準：(1)患兒死亡；(2)患兒先天性染色體異常；(3)患兒家屬存在精神障礙或溝通障礙。本次研究已獲得倫理委員會批準。

腦白質(zhì)損傷均采用磁共振成像技術(shù)進行診斷，標準[6]如下：(1)經(jīng)DWI序列檢查側(cè)腦室旁腦白質(zhì)呈現(xiàn)大片狀高信號，經(jīng)常規(guī)磁共振序列檢查顯示T1WI以及T2WI序列信號無異常改變情況時為彌漫性腦白質(zhì)損傷；(2)經(jīng)DWI序列顯示半卵圓中心、現(xiàn)狀以及側(cè)腦旁點狀高信號，經(jīng)常規(guī)磁共振序列檢查T1WI顯示為高信號，而經(jīng)T2WI檢查為低信號時為局灶性腦白質(zhì)損傷；(3)臨床發(fā)現(xiàn)在胎兒出生2周內(nèi)同樣可以發(fā)現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)軟化情況，T2WI序列顯示腦室旁體積減少，腦室旁白質(zhì)的融合灶呈高信號時為腦室周圍白質(zhì)軟化。本次研究將腦室周圍白質(zhì)軟化同樣作為早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷進行研究。

1.2 方法 對相關(guān)影像因素進行收集，根據(jù)其影響因素來源不同將其分為與母親相關(guān)因素、與患兒相關(guān)因素以及分娩方式三個方面，其中與母親相關(guān)因素包含妊娠期高血壓、妊娠期急性脂肪肝、宮內(nèi)感染、妊娠期糖尿病、產(chǎn)前激素應(yīng)用、先兆早產(chǎn)以及胎膜早破；與患兒相關(guān)因素包含雙胎或多胎、機械通氣、窒息、低氧血癥、低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、胎兒宮內(nèi)窘迫、出生體質(zhì)量、胎齡以及早發(fā)敗血癥；分娩方式分為陰道分娩、剖宮產(chǎn)。本次研究中還對嬰兒性別、母親流產(chǎn)次數(shù)以及母親妊娠次數(shù)進行分析。

在患兒入組后對患兒進行磁共振檢查，檢查時間在患兒出生后2周內(nèi)完成，本次研究是采用1.5T超導型磁共振掃描儀(GE Signa HD)進行檢查，對患兒進行橫軸為T2WI、TAWI序列檢查，以及矢狀位T1WI、DWI序列檢查，檢查前對患兒進行苯巴比妥鈉(國藥準字H20057384，福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司)肌內(nèi)注射，注射劑量為5 mg/kg，進而保證其診斷結(jié)果的準確性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 腦白質(zhì)損傷類型分析 本次研究共納入患兒568例，其中存在腦白質(zhì)損傷患兒126例，發(fā)病率22.2%，其中彌漫性腦白質(zhì)損傷患兒5例(3.4%)，局灶性腦白質(zhì)損傷患兒102例(81.0%)，腦室周圍白質(zhì)軟化患兒19例(15.1%)。

2.2 不同胎齡腦白質(zhì)損傷發(fā)生情況 不同胎齡早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率由高到低分別為：胎齡<28周、28～<31周、31～<33周、33～<37周(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 不同胎齡腦白質(zhì)損傷發(fā)生情況對比[n；百分率(%)]

與胎齡<28周比較*P<0.05；與胎齡28～<31周比較#P<0.05，##P<0.01；與胎齡33～<37周比較△△P<0.01

2.2 不同出生體質(zhì)量腦白質(zhì)損傷發(fā)生情況 不同出生體質(zhì)量腦白質(zhì)損傷發(fā)生率由低到高分別為：出生體質(zhì)量≥2.5 kg、2.0～<2.5 kg、1.5～<2.0 kg、1.0～<1.5 kg、<1.0 kg(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2不同出生體質(zhì)量腦白質(zhì)損傷發(fā)生情況對比[n:百分率(%)]

出生體質(zhì)量/kgn早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率/%χ2P<1.0138 61.51.0～<1.59232 34.81.5～<2.02.0～<2.520218648??# 26??##△23.814.029.33<0.01≥2.57512??##16.1

與體質(zhì)量<1.0 kg比較**P<0.01；與體質(zhì)量1.0～<1.5 kg比較#P<0.05，##P<0.01；與體質(zhì)量1.5～<2.0 kg比較△P<0.05

2.3 腦白質(zhì)損傷單因素分析 單因素分析顯示，敗血癥、低氧血癥、機械通氣、先兆早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、酸中毒、窒息史、妊娠期高血壓、產(chǎn)前激素、胎齡以及出生時體質(zhì)量均對腦白質(zhì)損傷存在明顯影響(P<0.05)(見表3)。

2.4 多因素分析 以早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷作為因變量，以敗血癥(是 vs否)、低氧血癥(是 vs否)、機械通氣(是 vs否)、先兆早產(chǎn)(是 vs否)、宮內(nèi)感染(是 vs否)、宮內(nèi)窘迫(是 vs否)、酸中毒(是 vs否)、窒息史(是 vs否)、妊娠期高血壓(是 vs否)、產(chǎn)前激素(是 vs否)、胎齡(<31周 vs≥31周)以及出生時體質(zhì)量(<1.5 kg vs≥1.5 kg)作為自變量，經(jīng)多因素回歸分析得出，孕期感染、窒息史、剖宮產(chǎn)以及酸中毒屬于腦白質(zhì)損傷發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)(見表4)。

表3 腦白質(zhì)損傷單因素分析[n;百分率(%)]

△示t值；*示t′值

表4 多因素分析

3 討論

腦白質(zhì)損傷是早產(chǎn)兒最為常見的腦損傷類型，一般囊腔形成在腦白質(zhì)損傷后3～4周才開始出現(xiàn)，但是在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分早產(chǎn)兒在腦白質(zhì)損傷2周內(nèi)即會出現(xiàn)，因此本次研究在對腦白質(zhì)損傷進行分析時將腦室周圍白質(zhì)軟化患兒作為腦白質(zhì)損傷的一種損傷形式[8]。本次研究中顯示，早產(chǎn)兒中腦白質(zhì)損傷發(fā)病率為22.2%，其中主要有局灶性腦白質(zhì)損傷，且腦室周圍白質(zhì)軟化也具有較高的發(fā)生率。本次研究對不同胎齡以及不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生率進行分析，結(jié)果顯示，隨胎齡以及出生體質(zhì)量增加，腦白質(zhì)損傷發(fā)生率逐漸降低[9]。早產(chǎn)兒胎齡>32周后，其少突膠質(zhì)細胞前體活躍程度降低，對于應(yīng)激反應(yīng)、缺氧、炎癥、谷氨酰胺增多等引起的損傷敏感程度降低[10]，同時低體質(zhì)量早產(chǎn)兒體內(nèi)白細胞介素含量高，氧化應(yīng)激水平增加，促進了對少突膠質(zhì)細胞的損傷[11]。早產(chǎn)兒大腦血管發(fā)育不完善，胎齡越低患兒短穿支越少，并且長穿支發(fā)育不完全，因此腦室周圍具有較低的腦血流分布，而該區(qū)代謝相對旺盛，當出現(xiàn)缺血、缺氧時較易容易發(fā)生損傷[10]。早產(chǎn)兒具有較差的腦血管調(diào)節(jié)機制，容易導致腦室旁白質(zhì)損傷，因此在早產(chǎn)兒產(chǎn)后若出現(xiàn)窒息、低氧以低血壓等情況時，患兒腦血流自主調(diào)節(jié)能力受到影響，進而加重腦損傷[11]。

本次研究對影響早產(chǎn)兒發(fā)生腦白質(zhì)損傷的相關(guān)因素進行分析，結(jié)果顯示，單因素logistic回歸顯示，多種變量可對早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷發(fā)生起到促進作用，如敗血癥、低氧血癥、機械通氣、先兆早產(chǎn)、宮內(nèi)感染、宮內(nèi)窘迫、酸中毒、窒息史、妊娠期高血壓、產(chǎn)前激素、胎齡(<31周)以及出生時體質(zhì)量(≤1.5 kg)，上述原因均可能潛在造成早產(chǎn)兒體內(nèi)氧化應(yīng)激增加或缺氧加重，且經(jīng)多因素分析結(jié)果可以看出，孕期感染、窒息史、剖宮產(chǎn)以及酸中毒均為腦白質(zhì)損傷發(fā)生的獨立危險因素。當腦組織出現(xiàn)缺血以及再灌注時，會有大量自由基以及谷氨酸產(chǎn)生，而缺血、缺氧狀態(tài)會導致機體細胞凋亡以及線粒體功能障礙[12]。對于氧自由基的處理能力少突膠質(zhì)細胞的處理能力較弱，而且在缺血、缺氧損傷后會釋放大量炎癥因子，進而對腦組織造成進一步傷害[13]。本次研究中顯示酸中毒同樣是導致腦白質(zhì)損傷的高危因素，可能與缺氧導致糖代謝率降低有關(guān)，進而導致星形膠質(zhì)細胞出現(xiàn)壞死情況。本次研究顯示剖宮產(chǎn)是腦白質(zhì)損傷發(fā)生的獨立影響因素，且與腦白質(zhì)損傷發(fā)生呈負相關(guān)，分析其原因可能是因為剖宮產(chǎn)胎兒在生產(chǎn)時不會受到陰道擠壓，而且當出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧時胎兒對于陰道擠壓的耐受能力會明顯降低，而剖宮產(chǎn)可以快速結(jié)束產(chǎn)程，使生產(chǎn)中腦血流波動避免或降低，從而對于腦白質(zhì)損傷發(fā)生可以起到一定的預防作用[14]。通過對本次研究結(jié)果進行分析可以看出，導致早產(chǎn)兒發(fā)生腦白質(zhì)損傷的主要原因與腦組織缺氧、缺血有關(guān)，因此對于含有以上危險因素的早產(chǎn)兒，應(yīng)當做好積極預防工作，避免胎兒出現(xiàn)腦白質(zhì)損傷情況[15]。

綜上所述，早產(chǎn)兒胎齡越低、出生體質(zhì)量越低發(fā)生腦白質(zhì)損傷的概率越高，且孕期感染、窒息史、剖宮產(chǎn)以及酸中毒屬于腦白質(zhì)損傷發(fā)生的獨立危險因素。