無癥狀COVID-19引起的家庭聚集性感染

姚行艷 趙雪蕓 王美麗 徐文華 白紅霞 艾小紅

1包頭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科014040;2包頭市中心醫(yī)院血液科014040;3包頭市土右旗醫(yī)院醫(yī)務(wù)科014100;4包頭市中心醫(yī)院宣傳科014040

自2019 年12 月以來新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在湖北省武漢市爆發(fā)并迅速蔓延至全國,目前境外病例日趨增加中。其病原體為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)[1]。

因出現(xiàn)家庭聚集性病例、醫(yī)院內(nèi)感染等,于2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委員會高級別專家組肯定此次COVID-19 存在人傳人現(xiàn)象。因此,疫情發(fā)展迅速。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)計資料,截至3月11日24時,國內(nèi)累計報告確診病例80 793例,現(xiàn)有確診病例14 831例,累計治愈出院62 793例,累計死亡3 169例。自疫情發(fā)生以來,內(nèi)蒙古自治區(qū)共累計確診病例75例,包頭市11例,其中包頭市土右旗確診7例,并呈現(xiàn)典型的家族聚集性。本研究分析了此7例COVID-19患者流行病學(xué)和臨床特征,以及部分血液檢測指標(biāo),以期為包頭市疫情特點分析提供具體資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取包頭市土右旗醫(yī)院共確診的7例COVID-19病例,診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第六版)》[2]。7 例患者中男3 例,女4 例,年齡范圍為36～68 歲,中位年齡51歲。他們來自于2個家庭,其中病例1、2、3來自于家庭A,病例4、5、6、7 來自于家庭B (圖1、表1)。治療包括臥床休息、加強營養(yǎng)、氧療、干擾素霧化、洛匹那韋/利托那韋、連花清瘟膠囊等,必要時使用甲潑尼龍及抗菌藥物,部分患者聯(lián)合個體化中蒙藥治療 (表2)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行胸部CT 檢查,抽取外周靜脈血2 ml檢測血常規(guī)中白細(xì)胞、血小板、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞計數(shù)。采集咽拭子送檢包頭市疾病預(yù)防控制中心,使用實時熒光反轉(zhuǎn)錄PCR 技術(shù)進(jìn)行SARS-Co V-2核酸檢測。

1.3 流行病學(xué)調(diào)查 病例1為輸入型病例,長期居住于武漢,在武漢接觸史不詳,其余病例均無武漢及周邊地區(qū)旅居史,也沒有與其他有武漢及周邊地區(qū)旅居史的人員接觸史。2020年1月19日病例1攜妻子及兒子自武漢回內(nèi)蒙古包頭市土默特右旗父母家探親,與父母同住。1月20日病例1一家隨病例1 父親 (病例2)及病例1 母親 (病例3)到病例1爺爺家聚餐。病例4住在病例1爺爺家樓上,1月20日外出回家上樓時路過門敞開的病例1爺爺家,于門口向屋內(nèi)張望,距離屋內(nèi)病例3 約1.5 m,未交談,約2 min后離開上樓回家。1月23日病例4 全家人在病例4 家中進(jìn)行家庭聚餐。此后病例4 家庭中先后多人發(fā)病,并確診或疑似COVID-19,其中病例4長媳 (病例5)、病例4二兒媳(病例6)、病例4長子(病例7)先后成為確診病例。故病例4為連接2個家庭的關(guān)鍵人物(圖1)。及時對病例4居住樓單元所有人進(jìn)行SARSCo V-2核酸檢測,并送往酒店隔離點進(jìn)行集中隔離2周,隔離結(jié)束進(jìn)行2次核酸檢測陰性后居家隔離2周,對病例2居住小區(qū)及病例4居住小區(qū)進(jìn)行封閉管理1月,均未發(fā)現(xiàn)新增病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究中數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件完成。正態(tài)分布計量資料以x-±s表示,病例組血常規(guī)各種細(xì)胞數(shù)值與正常成人比較采用單樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 病例關(guān)系示意圖

2.1 病 例 特 點 2020 年1 月28 日 病 例1 母 親(病例2)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰,1月30日晚病例1 帶病例2 就診于土右旗醫(yī)院,對兩人進(jìn)行SARS-Co V-2核酸檢測,2月1日凌晨結(jié)果回報均為陽性,該二人成為土右旗首例COVID-19 確診病例。緊急對病例1 所有接觸過的家人進(jìn)行SARS-Co V-2核酸檢測。其妻子、兒子分別進(jìn)行多次咽拭子病毒核酸檢測,結(jié)果均為陰性,并隔離觀察14 d,未發(fā)病,故病例1 妻子及兒子為未感染者。病例1父親(病例3)核酸檢測結(jié)果陽性,而病例1爺爺、奶奶檢測結(jié)果均為陰性。病例2和3成為二代病例。1月24日具有COPD 病史的病例4 (三代病例)因發(fā)熱、咳嗽、咳痰就診于土右旗人民醫(yī)院,查胸部CT 提示雙肺多發(fā)磨玻璃影,符合病毒性肺炎表現(xiàn),SARS-Co V-2核酸檢測結(jié)果為陽性,詢問流行病學(xué)史,該患者否認(rèn)本人及其家人近期有武漢及其他外地旅居史,但其家樓下(病例1爺爺家)近期有武漢返回人員 (病例1一家)來訪。此后,病例4長媳 (病例5)、二兒媳 (病例6)、長子(病例7)先后發(fā)病,于土右旗人民醫(yī)院確診,并盡快轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院包頭市第三醫(yī)院進(jìn)一步治療。病例5、6、7成為四代病例。此外,病例4孫女1于1月23日與家人聚餐后返回常居地呼和浩特市,發(fā)病后于呼和浩特市確診;病例4外孫女聚餐后返回常居地包頭市東河區(qū),發(fā)病后于包頭市第三醫(yī)院確診。病例4次子、女兒、孫女3先后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰癥狀,但核酸檢測陰性,完善胸部CT 等相關(guān)檢查后診斷為疑似病例。

根據(jù)各病例暴露日期及發(fā)病日期,計算潛伏期為(10.17±3.66)d,潛伏期范圍為4～14 d (圖2)。截止3月11日,除病例3、4外,余5例患者先后經(jīng)兩次咽拭子、痰液、尿液、糞便核酸檢測均陰性,出院進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。這5例患者核酸轉(zhuǎn)陰時間為(21.40±6.15)d,潛伏期范圍為12～28 d,住院時間為 (24.80±5.45)d,住院時間范圍為17～32 d。

7例COVID-19確診病例臨床特點及典型胸部CT 表現(xiàn)見表1、圖3。病例診斷分型：4例普通型(57.14%)、1 例 重 型 (14.29%)、1 例 危 重 型(14.29%),病例1初診時雖核酸檢測陽性,但無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肌痛等癥狀,胸部CT 未見異常,故判定該患者為無癥狀感染者,住院過程中出現(xiàn)咳嗽癥狀,病情進(jìn)展為輕型。有3例患者首發(fā)癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰。1例患者首發(fā)癥狀雖有咳嗽、咳痰,但無發(fā)熱(病例6)。1例患者無任何癥狀,但胸部CT 提示肺部滲出性病變 (病例5)。僅1例患者伴有肌痛,1例患者出現(xiàn)呼吸衰竭。除病例1外,余病例均有肺部滲出性病變。病例2有高血壓、糖尿病病史,病例4有COPD 和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史,余病例無慢性病病史。

圖2 7例新型冠狀病毒肺炎患者病情發(fā)展時間示意圖

圖3 新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT 表現(xiàn) A：病例2;B：病例3;C：病例4;D：病例5;E：病例6;F：病例7

2.2 血常規(guī)分析 7例COVID-19確診患者血常規(guī)檢測結(jié)果見表3,經(jīng)檢驗白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞數(shù)值均符合正態(tài)分布,分別進(jìn)行單樣本t檢驗,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05)。提示COVID-19患者白細(xì)胞計數(shù)較正常成年人白細(xì)胞平均值明顯降低,同時血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞計數(shù)均較正常成年人對應(yīng)細(xì)胞平均值明顯降低。

2.3 胸部CT 特點 早中期雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影,伴間質(zhì)改變,多分布于外帶。重癥期雙肺彌漫病變,磨玻璃影伴實變。胸腔積液少見。7例患者中,早中期5 例 (71.43%),重癥期1 例(14.29%);雙側(cè)病變3例 (42.86%),單側(cè)病變3例(42.86%),其中左側(cè)1例 (14.29%),右側(cè)2例(28.57%)。

3 討論

SARS-Co V-2的傳播途徑有飛沫傳播、接觸傳播,也有可能通過氣溶膠傳播,是否可經(jīng)糞口途徑傳播尚未被確定[3]。本研究中,病例1初診時為無癥狀感染者,其父母與其接觸后感染,證明SARS-Co V-2 可由無癥狀感染者傳播。Bai等[4]、Chan等[5]也報道了類似事件。這種無癥狀感染者的存在,給潛在感染者的排查和及時隔離工作帶來了巨大困難,使得在不知不覺中出現(xiàn)了大量的二代、三代,甚至更多代的感染者,成為加速疫情擴散的原因之一。本研究觀察的7例確診病例的潛伏期為4～14 d,在已有研究報道潛伏期范圍內(nèi)[6-7]。病例4住在病例1爺爺家樓上,外出回家上樓時僅短暫在敞開門的病例1爺爺家門口停留,距離病例2約1.5 m,4 d后發(fā)病,分析其感染病毒途徑可能有2種：(1)可能是經(jīng)飛沫傳播;(2)樓道空間相對密閉,病例1爺爺家門口可能已形成含有高濃度病毒的氣溶膠,病例4經(jīng)過逗留時獲得。而此時,病例2、3均尚未發(fā)病,處于潛伏期,說明感染者在潛伏期已具備病毒傳播能力。因此,凡是有疫區(qū)旅居史人員,以及有與疫區(qū)旅居史人員有接觸史者都應(yīng)視為可能感染的對象,均需要隔離觀察,降低病毒播散可能性。

從目前大量有關(guān)COVID-19 病例的報道中觀察到,多數(shù)患者預(yù)后良好,少數(shù)病情危重,其中老年人和有慢性基礎(chǔ)病者預(yù)后較差。Wu等[8]研究指出,COVID-19患者年齡越大,發(fā)生ARDS及死亡的風(fēng)險越大。本研究的7 例患者中有1 例為危重型,該患者年齡68歲,有COPD 和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史,其病情危重原因考慮與其年齡相對較大,并且與存在慢性病病史有關(guān)。此外,本研究的7例COVID-19病例的白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞均較正常成年人對應(yīng)細(xì)胞平均值明顯降低。白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)較正常人降低與多數(shù)報道相符,但因樣本量少,其他細(xì)胞情況需大樣本進(jìn)一步證明。

值得關(guān)注的是,目前公認(rèn)SARS-Co V-2 人群普遍易感[2],但本研究的2個家庭中,雖然家庭A中病例1父母與病例1 接觸后感染,而病例1 妻子、兒子與其有密切接觸史,且均從武漢返回,但自始至終未感染。病例1爺爺、奶奶為老年人,應(yīng)屬于易感人群,但二人與病例1密切接觸后也未感染。而家庭B中,先后有5例成為確診病例,3例為疑似病例。提示部分人雖與感染者密切接觸,也可能不會被感染,推測SARS-Co V-2 感染的宿主具有易感因素或部分人對該病毒具有抵抗力。Chen等[9]對99例COVID-19患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)患病者男性多于女性,考慮女性對病毒感染的易感性降低可能歸因于X 染色體和性激素的保護,因其在先天免疫和適應(yīng)性免疫中起著重要作用。已有研究證明,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2 是SARS-Co V-2的主要宿主細(xì)胞受體,在病毒進(jìn)入細(xì)胞引起最終的感染中起著關(guān)鍵作用[10]。Xu等[11]研究證明,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2在口腔黏膜中有表達(dá),并且在舌上皮細(xì)胞中高度富集。不易被感染人群的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2是否具有特殊結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步研究。

通過抗病毒、氧療、中蒙藥等方法積極治療,截至3 月11 日,7 例確診病例已治愈出院5 例,包頭市尚無新增病例。近日我國COVID-19 確診及疑似病例數(shù)大幅減少,治愈人數(shù)日趨增多,總體形式向好發(fā)展。通過總結(jié)經(jīng)驗、深入研究SARSCo V-2感染人體機制、科學(xué)研發(fā)有效治療方案,對今后國內(nèi)及國際疫情控制將做出重大貢獻(xiàn)。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

表1 7例新型冠狀病毒肺炎確診患者初診時臨床特點及診斷分型

表2 7例新型冠狀病毒肺炎確診患者治療方法

表3 7例新型冠狀病毒肺炎患者血常規(guī)檢測結(jié)果 (×10 9/L)