公立醫(yī)院藥品零差率后對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的影響及對(duì)策建議

王 燕，錢 俊，方佩英

(1.無(wú)錫市兒童醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇無(wú)錫 214000；2.無(wú)錫市醫(yī)院協(xié)會(huì)，江蘇無(wú)錫 214000)

自2015-10-31起，江蘇省公立醫(yī)院全面推行了藥品零差率，藥學(xué)部門由“盈利部門”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺杀静块T”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作面臨新的任務(wù)和挑戰(zhàn)。本研究旨在調(diào)查自實(shí)行藥品零差率以來(lái)，無(wú)錫市公立醫(yī)院藥學(xué)部門的狀況，了解醫(yī)院藥師的地位和作用，醫(yī)院藥學(xué)部門藥學(xué)服務(wù)工作開(kāi)展情況，醫(yī)院各類人員對(duì)于藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的需求和態(tài)度，從而為加強(qiáng)藥事管理，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變找到方向和切入點(diǎn)，為無(wú)錫市醫(yī)院管理部門制定藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展決策提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 采用調(diào)研問(wèn)卷的形式共設(shè)計(jì)3種問(wèn)卷：?jiǎn)柧?為“醫(yī)院調(diào)研問(wèn)卷”，主要了解參與調(diào)研醫(yī)院的基本信息和藥品的品種及金額等信息；問(wèn)卷2為“醫(yī)、技、護(hù)、行政管理人員調(diào)研問(wèn)卷”，主要調(diào)研這些人員對(duì)藥學(xué)服務(wù)的評(píng)價(jià)和需求情況，每家醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士各10份，醫(yī)技和行政管理人員各5份；問(wèn)卷3為“藥學(xué)人員調(diào)研問(wèn)卷”，主要調(diào)研藥學(xué)人員的人員結(jié)構(gòu)、接受繼續(xù)教育情況、對(duì)零差率后藥學(xué)部門發(fā)展方向的看法，每家醫(yī)院20份。

1.2 資料來(lái)源 資料主要來(lái)源于無(wú)錫市醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理委員會(huì)委員單位。共有18家公立醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院9家，二級(jí)醫(yī)院9家；綜合性醫(yī)院14家，?？漆t(yī)院4家；床位在1000張以上的醫(yī)院5家，500～1000張的8家，500張以下的5家。共發(fā)放問(wèn)卷900份，回收問(wèn)卷872份。問(wèn)卷1發(fā)放18份，回收17份；問(wèn)卷2和3實(shí)際發(fā)放和回收情況見(jiàn)表1。

表1 調(diào)研問(wèn)卷2、3的發(fā)放和回收情況

1.3 數(shù)據(jù)處理 將有效調(diào)研問(wèn)卷錄入Excel表格，從醫(yī)院藥師人員結(jié)構(gòu)情況，零差率前、后醫(yī)院藥品使用情況，零差率后藥學(xué)部門設(shè)備添置情況，醫(yī)院藥學(xué)開(kāi)展情況，藥學(xué)人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育情況，醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥學(xué)服務(wù)的評(píng)價(jià)和需求，各類人員對(duì)藥房托管的看法，對(duì)未來(lái)藥學(xué)部門的人數(shù)、地位、收入的看法等8個(gè)方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 調(diào)研結(jié)果

2.1 人力資源數(shù)據(jù) 表2為各級(jí)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)院藥學(xué)人力資源信息?？梢?jiàn)醫(yī)院藥師中女性比例高于男性。三級(jí)醫(yī)院本科以上學(xué)歷人員數(shù)量遠(yuǎn)多于二級(jí)醫(yī)院。二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院藥師年齡大部分集中在40歲以下，藥師主要以中青年為主。

表2 各級(jí)醫(yī)院藥學(xué)人力資源情況 (%)

表3為2015-10-31江蘇省實(shí)行藥品零差率前、后藥師人員結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)對(duì)比。由表3可見(jiàn)，三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)人員配置略低于8%的人員配置要求。二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院合同制藥師占藥師總數(shù)的比例為40%～50%，有上升趨勢(shì)。臨床藥師占藥師人數(shù)比例僅為10%左右，2016年仍有3家醫(yī)院未配備臨床藥師。臨床藥師中經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的比例較高，達(dá)到50%左右。

2.2 零差率前、后醫(yī)院藥品使用情況 相比2015年，2016年17家醫(yī)院藥占比均下降，主要原因可能為藥品降價(jià)。但從用藥品種上看，有10家醫(yī)院藥品品種數(shù)有所上升。雖然受藥價(jià)下降影響，但是仍有15家醫(yī)院基本藥物金額占比有所上升，分析原因與各醫(yī)院大力推行和落實(shí)基本藥物制度有關(guān)。

表3 零差率實(shí)施前、后各類藥師分布情況

2.3 零差率后藥學(xué)部門設(shè)備添置情況 有5家三級(jí)醫(yī)院添置了自動(dòng)化藥房方面的設(shè)備，如自動(dòng)分包機(jī)、全自動(dòng)發(fā)藥機(jī)等；2家三級(jí)醫(yī)院添置了治療藥物監(jiān)測(cè)的設(shè)備。說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院并沒(méi)有因?yàn)樗幤妨悴顑r(jià)而減少對(duì)藥學(xué)部門設(shè)備的投入，而且傾向于可提高發(fā)藥準(zhǔn)確性、減少人力成本的自動(dòng)化藥品調(diào)劑設(shè)備，但二級(jí)醫(yī)院均沒(méi)有添置大型設(shè)備。

2.4 醫(yī)院藥學(xué)開(kāi)展情況

2.4.1 藥師工作現(xiàn)狀 調(diào)查各級(jí)醫(yī)院藥師工作崗位人員分布，三級(jí)醫(yī)院中有77.4%的藥師從事藥品調(diào)劑工作，二級(jí)醫(yī)院則有84.1%的藥師從事藥品調(diào)劑工作。從事臨床藥學(xué)和藥學(xué)研究方面工作的藥師在三級(jí)醫(yī)院占9.7%，在二級(jí)醫(yī)院僅占2.6%,可見(jiàn)三級(jí)醫(yī)院對(duì)臨床藥師及藥學(xué)科研人員的配備更加重視。目前藥學(xué)服務(wù)中的處方審核和點(diǎn)評(píng)、用藥咨詢以及藥品使用科普宣教方面的工作由調(diào)劑崗位藥師承擔(dān)的情況也比較多，但本次調(diào)研表的設(shè)計(jì)中并沒(méi)有體現(xiàn)該崗位人員的工作情況，這是本次調(diào)研的局限，后期在組織調(diào)研時(shí)需加以完善。

2.4.2 藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展情況 目前本市各級(jí)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展除處方調(diào)配外的藥學(xué)服務(wù)，三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的項(xiàng)目多于二級(jí)醫(yī)院，如藥物咨詢、個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)、臨床用藥評(píng)價(jià)等，但在參與慢性病管理工作方面仍不到位。二級(jí)醫(yī)院在藥品評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)、個(gè)體化給藥方案的參與方面仍需要完善，同樣在慢性病管理工作的參與方面需要加強(qiáng)。

2.4.3 藥學(xué)人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育情況 100%的藥師表示經(jīng)常參加各類繼續(xù)教育培訓(xùn)。培訓(xùn)形式主要以會(huì)議培訓(xùn)和網(wǎng)上學(xué)習(xí)為主，培訓(xùn)內(nèi)容主要是藥學(xué)和醫(yī)學(xué)知識(shí)。培訓(xùn)和繼續(xù)教育均為短期培訓(xùn)或單次培訓(xùn)，沒(méi)有類似醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的系統(tǒng)性、規(guī)范化的長(zhǎng)期培訓(xùn)。

2.4.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥學(xué)服務(wù)的評(píng)價(jià)和需求 醫(yī)、技、護(hù)、行政管理人員100%選擇了“希望藥師提供正確的藥物劑型或劑量選擇”的選項(xiàng)；對(duì)于藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)，92.3%的人選擇了“歡迎”，7.7%選擇“能接受”；還有希望藥師承擔(dān)起對(duì)病人的用藥教育、特殊用藥的指導(dǎo)等工作，特別是當(dāng)遇到同類品種時(shí)，能幫助他們從藥學(xué)專業(yè)角度優(yōu)化治療方案。

針對(duì)藥師的工作信任度，有15.2%的被調(diào)查者選擇了“完全勝任”，48.6%選擇了“能勝任”，還有36.2%選擇了“不清楚”。對(duì)于在工作中如何處理藥物使用時(shí)遇到的問(wèn)題，只有62.3%的醫(yī)務(wù)人員選擇“向藥學(xué)部門咨詢”，100%選擇“自己查資料處理或向上級(jí)醫(yī)師反映”。醫(yī)務(wù)人員希望藥師除了具備藥學(xué)專業(yè)知識(shí)外，還具有醫(yī)學(xué)知識(shí)(50.3%)、臨床經(jīng)驗(yàn)(37.8%)和溝通能力(21.4%)。

2.4.5 各類人員對(duì)未來(lái)藥學(xué)部門人數(shù)、地位、收入的看法 調(diào)研中超過(guò)半數(shù)的醫(yī)、技、護(hù)、行政管理人員認(rèn)為零差率后藥學(xué)部門的人員配置、收入、地位應(yīng)維持現(xiàn)狀。相比其他人員，藥師更希望能增加藥學(xué)人員數(shù)量，提高藥學(xué)部門的收入和地位。因此，藥師群體如果希望提高地位和收入，勢(shì)必需要提升藥學(xué)服務(wù)技能，與陳禾鳳等[1]關(guān)于醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥品零加成政策認(rèn)知情況的調(diào)研結(jié)果一致。

3 討論和建議

從本次調(diào)研結(jié)果來(lái)看，本市醫(yī)院藥學(xué)的主要工作仍是傳統(tǒng)的調(diào)劑工作，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道一致。從事臨床藥學(xué)工作的藥師比例，三級(jí)醫(yī)院高于二級(jí)醫(yī)院。具有碩士以上學(xué)歷藥師的比例逐年上升的醫(yī)院較多，但現(xiàn)有比例仍低于文獻(xiàn)報(bào)道的一線城市醫(yī)院高學(xué)歷藥師的比例[3]。根據(jù)醫(yī)改前后人力資源數(shù)據(jù)對(duì)比，本市大多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為需要繼續(xù)發(fā)展醫(yī)院藥學(xué)，繼續(xù)擴(kuò)大了藥師隊(duì)伍并且引進(jìn)高學(xué)歷藥師。雖然大部分醫(yī)院配備了臨床藥師并開(kāi)展了多種形式的藥學(xué)服務(wù)，但臨床藥師占藥師總數(shù)的比例較低，很難高質(zhì)量完成藥物咨詢、個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)、臨床用藥評(píng)價(jià)、慢性病用藥管理等藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目。

3.1 藥師的能力有待提高 在藥品零差率實(shí)施的大背景下，醫(yī)院藥學(xué)部門需充分做好“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”的準(zhǔn)備，即從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹保瑥摹耙员Ｕ纤幤饭?yīng)為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤霸诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”。無(wú)論是外部監(jiān)管還是學(xué)科發(fā)展，都需要一支能支撐高水平藥事服務(wù)業(yè)務(wù)的藥師隊(duì)伍[4]。藥師能力還有待大幅提升才能符合轉(zhuǎn)型的需求。醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥師開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)盡管持歡迎態(tài)度，但對(duì)藥師的能力持懷疑態(tài)度，藥師目前所開(kāi)展工作的質(zhì)量和發(fā)揮的作用尚不能滿足醫(yī)務(wù)人員的需求。

3.2 藥師規(guī)范化培訓(xùn)缺乏相應(yīng)機(jī)制 目前藥學(xué)人員以中青年為主，高學(xué)歷的碩士、博士較少。除極少部分臨床藥師接受了規(guī)范化培訓(xùn)外，大部分藥師的繼續(xù)教育形式以參加會(huì)議或網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)為主，缺乏系統(tǒng)性的規(guī)范化培訓(xùn)。隨著醫(yī)院合同制藥師比例不斷增加，藥師的繼續(xù)教育問(wèn)題將會(huì)日益突出。

3.3 醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展前景具有不確定性 大部分的藥師不希望藥房托管，對(duì)于未來(lái)藥學(xué)部門的發(fā)展和收入希望維持現(xiàn)狀。由此可見(jiàn)，藥學(xué)人員對(duì)醫(yī)院藥房的改革愿望不強(qiáng)烈，而其他醫(yī)務(wù)人員和行政人員對(duì)藥房托管的關(guān)注度不高。藥房托管多是為了規(guī)避藥品零加成、醫(yī)院補(bǔ)償不到位等問(wèn)題采取的過(guò)渡性措施[5]。目前，江蘇省已經(jīng)發(fā)文禁止公立醫(yī)院藥房托管。

3.4 建議 針對(duì)調(diào)研中反映的情況，建議本市衛(wèi)生行政部門加大對(duì)醫(yī)院臨床藥學(xué)和合理用藥的考核，促進(jìn)醫(yī)院重視臨床藥師隊(duì)伍的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)的兩個(gè)轉(zhuǎn)變，促進(jìn)藥學(xué)工作更加貼近臨床，努力提供優(yōu)質(zhì)、安全、人性化的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。參照醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，建立藥師規(guī)范化培訓(xùn)體系，提高藥師整體水平和業(yè)務(wù)能力，滿足醫(yī)務(wù)人員和病人對(duì)藥師的期望。建立藥師激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)完善培養(yǎng)培訓(xùn)、績(jī)效考核和分配機(jī)制，保障并逐步提高藥師待遇，吸引優(yōu)秀藥學(xué)人才，穩(wěn)定藥師隊(duì)伍。應(yīng)充分發(fā)揮藥學(xué)人員在慢性病管理中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用，提高病人用藥的依從性，保障用藥安全性。對(duì)于醫(yī)院藥房的托管應(yīng)謹(jǐn)慎處理，不能單純以經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向簡(jiǎn)單地將醫(yī)院門診藥房推向社會(huì)。