臨床藥師參與活血化瘀類中藥注射劑臨床應(yīng)用管理的實(shí)踐

黃玉普，李 希*，黃 嫣，陳 斯，陳雙勇，童國(guó)輝

(1.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，成都 610031；2.四川省松潘縣人民醫(yī)院藥劑科，四川松潘 623300)

中藥注射劑是傳統(tǒng)醫(yī)藥理論與現(xiàn)代生產(chǎn)工藝相結(jié)合的產(chǎn)物，它突破了中藥傳統(tǒng)的給藥方式，在臨床上發(fā)揮著重要作用[1]。與中藥其他劑型相比，注射劑具有生物利用度高、療效確切、作用迅速的特點(diǎn)?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┦峭ㄟ^(guò)對(duì)活血化瘀類中藥精煉而成的注射劑，具有通暢血脈、消散瘀滯、調(diào)經(jīng)止痛的作用[2]，已成為目前臨床應(yīng)用較為廣泛的中藥注射劑。然而，此類藥品的大量使用導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)(ADRs)頻發(fā)，《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告(2017年)》上報(bào)的中藥ADRs中，活血化瘀類藥品導(dǎo)致的ADRs排名第一(占31.1%)，其中靜脈注射給藥占54.0%[3]。活血化瘀類中藥注射劑的用藥風(fēng)險(xiǎn)已成為公眾關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，而不合理用藥是造成用藥風(fēng)險(xiǎn)的首要原因[4]。四川省第二中醫(yī)醫(yī)院中藥注射劑使用量較多，為了提高用藥合理性，臨床藥師參與構(gòu)建并實(shí)施了該類藥品的臨床應(yīng)用管理機(jī)制，在規(guī)范該類藥品的使用中發(fā)揮了重要作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 資料 收集本院活血化瘀類中藥注射劑臨床使用管理機(jī)制實(shí)施前(2016年1-12月)和實(shí)施后(2018年1-12月)涉及該類中藥注射劑的所有住院醫(yī)囑。

1.2 方法 2017年，臨床藥師參與構(gòu)建活血化瘀類中藥注射劑臨床使用管理機(jī)制，包括制定《中藥注射劑的臨床應(yīng)用及管理制度》《藥品超常預(yù)警機(jī)制》《活血化瘀類中藥注射劑臨床使用規(guī)范》《活血化瘀類中藥注射劑臨床應(yīng)用指南》和《活血化瘀類中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)細(xì)則》，并參照《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中藥注射劑臨床使用基本原則》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)細(xì)則》及藥品說(shuō)明書(shū)等審核并點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑。同時(shí)，臨床藥師還參與專題培訓(xùn)、制定藥物治療方案、通報(bào)專家團(tuán)隊(duì)對(duì)醫(yī)囑的審核點(diǎn)評(píng)結(jié)果，協(xié)助臨床整改等。為了評(píng)價(jià)實(shí)施綜合管理機(jī)制的效果，臨床藥師專門(mén)點(diǎn)評(píng)了管理機(jī)制實(shí)施前(2016年1-12月)和管理機(jī)制實(shí)施后(2018年1-12月)所有涉及活血化瘀類中藥注射劑的住院醫(yī)囑。

2 結(jié) 果

2.1 管理機(jī)制的建立及實(shí)施 通過(guò)廣泛征求院內(nèi)、外專家意見(jiàn)和建議，制定了本院活血化瘀類中藥注射劑臨床使用管理制度、使用規(guī)范、臨床應(yīng)用指南及專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)細(xì)則，傳達(dá)并實(shí)施四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療人員、醫(yī)療行為綜合監(jiān)管平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療三監(jiān)管”)和“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”之規(guī)定，建立不合理用藥超常預(yù)警機(jī)制。具體實(shí)施如下：臨床藥師每日審核前一天的活血化瘀類中藥注射劑醫(yī)囑，將審核出的問(wèn)題醫(yī)囑及時(shí)反饋給主管醫(yī)師，醫(yī)師若接受臨床藥師意見(jiàn)將調(diào)整醫(yī)囑。根據(jù)需要，臨床藥師參與制定臨床藥物治療方案。根據(jù)《活血化瘀類中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)細(xì)則》，每個(gè)月由中藥臨床藥師對(duì)上個(gè)月全院的活血化瘀類中藥注射劑處方/醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果定期經(jīng)醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)審核、復(fù)議后，確定最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果。臨床藥師及時(shí)將最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果通過(guò)醫(yī)院自動(dòng)化辦公系統(tǒng)反饋給臨床科室，并給予臨床科室一定的申訴時(shí)間，申訴理由經(jīng)醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員一致認(rèn)可后，撤銷原先認(rèn)定的“不合理”結(jié)果。經(jīng)過(guò)上述流程，臨床藥師再通過(guò)多途徑公布不合理用藥情況，并交由醫(yī)務(wù)部門(mén)執(zhí)行處罰和約談，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)同類問(wèn)題的嚴(yán)重情況，將由醫(yī)院紀(jì)委約談醫(yī)師、科主任及藥品供應(yīng)商。同時(shí)，臨床科室根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，每月向醫(yī)務(wù)部門(mén)提交書(shū)面整改報(bào)告，包括具體整改措施和整改期限等。臨床藥師以臨床科室上個(gè)月的問(wèn)題為導(dǎo)向，開(kāi)展臨床專題培訓(xùn)并進(jìn)行醫(yī)囑審核、處方點(diǎn)評(píng)等，評(píng)估臨床科室整改效果。本院活血化瘀類中藥注射劑的臨床應(yīng)用管理機(jī)制見(jiàn)圖1。

圖1 本院活血化瘀類中藥注射劑的臨床應(yīng)用管理機(jī)制Figure 1 Clinical application management mechanism of traditional Chinese medicine injections for promoting blood circulation and removing stasis in the hospital

2.2 不合理用藥改善情況 2018年本院活血化瘀類中藥注射劑合理使用率為89.75%，較2016年的75.64%提高了14.11%。主要不合理用藥問(wèn)題發(fā)生了質(zhì)的變化，已由2016年的“超常用藥”(63.40%)轉(zhuǎn)為“不適宜用藥”(68.73%)，見(jiàn)表1。主要不合理用藥問(wèn)題統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 疑似不合理用藥被“醫(yī)療三監(jiān)管”通報(bào)情況 2017年起四川省衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)省內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了“醫(yī)療三監(jiān)管”，根據(jù)患者醫(yī)療費(fèi)用(包括藥品費(fèi)用)過(guò)高的線索，通報(bào)疑似不合理用藥醫(yī)囑。2017年本院被通報(bào)的活血化瘀類中藥注射劑疑似不合理用藥醫(yī)囑有5份，2018年沒(méi)有被通報(bào)的醫(yī)囑，提示患者的治療用藥費(fèi)得以控制。

3 討 論

本院的活血化瘀類中藥注射劑臨床應(yīng)用管理以臨床藥師為主導(dǎo)，從管理和專業(yè)層面入手，建立起由藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院紀(jì)委等多部門(mén)聯(lián)動(dòng)的管理機(jī)制。臨床藥師參與活血化瘀類中藥注射劑臨床應(yīng)用管理機(jī)制的實(shí)施，充分體現(xiàn)了臨床藥師的管理作用及專業(yè)水平，有效提高了此類藥物的合理使用率，降低了“醫(yī)療三監(jiān)管”通報(bào)率，在保障患者用藥安全、減少醫(yī)療支出方面起到了重要作用。臨床藥師通過(guò)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論，在臨床藥物治療中協(xié)助醫(yī)師做出適當(dāng)?shù)闹委煕Q策，并在藥物治療管理工作中體現(xiàn)了專業(yè)價(jià)值。

表1 2016和2018年活血化瘀類中藥注射劑的不合理用藥情況Table 1 Irrational use of traditional Chinese medicine injections for promoting blood circulation and removing stasis in 2016 and 2018 (%)

實(shí)施活血化瘀類中藥注射劑管理機(jī)制后，該類藥物的使用合理率顯著提高，主要的不合理用藥問(wèn)題也由“超常用藥”轉(zhuǎn)為“不適宜用藥”，但仍存在許多不合理使用情況，尤其在給藥頻次、給藥劑量、溶劑選擇、用藥療程、聯(lián)合用藥及辨證施藥方面較為突出。主要原因是醫(yī)師開(kāi)具處方不夠嚴(yán)謹(jǐn)，某些醫(yī)師缺乏中醫(yī)基礎(chǔ)理論和處方開(kāi)具知識(shí)；有些藥品說(shuō)明書(shū)信息不完善，無(wú)法指導(dǎo)臨床用藥；混淆中西藥分類，將作用相似的西藥與活血化瘀類中藥注射劑聯(lián)用；部分西醫(yī)醫(yī)師缺乏辨證用藥知識(shí)，開(kāi)具活血化瘀類中藥注射劑處方具有主觀隨意性。部分藥師審核醫(yī)囑不夠全面、仔細(xì)，也是不合理用藥的原因之一。

導(dǎo)致不合理用藥的環(huán)節(jié)很多。該管理機(jī)制要求臨床藥師通過(guò)完善信息系統(tǒng)中用藥療程、藥品類型、設(shè)置同類藥品警示框、要求醫(yī)師填寫(xiě)用藥理由等；聯(lián)同醫(yī)務(wù)部定期開(kāi)展“西學(xué)中”培訓(xùn)考核，加強(qiáng)中藥臨床藥師每月開(kāi)展以問(wèn)題為導(dǎo)向的中藥合理用藥專題培訓(xùn)；要求臨床藥師在每日查房中，除了參與制定治療方案外，更應(yīng)重視辨證用藥知識(shí)講解等以解決不合理用藥問(wèn)題。中藥藥物治療，應(yīng)考慮證型、治法、癥候、方劑等。如血瘀證的成因，有寒凝致瘀、熱邪致瘀、氣滯血瘀、氣虛血瘀、外傷血瘀、出血致瘀等[5]，選擇活血化瘀的方劑時(shí)，需根據(jù)疾病緩急[6]、不同致病機(jī)制、不同祛瘀法則，組合成方。另外，藥材性味歸經(jīng)不同，配伍后功效主治也不同。如丹紅注射液和冠心寧注射液都能活血化瘀，成分都含丹參，但丹紅注射液含有紅花，具有活血通經(jīng)、散瘀止痛的功效，更適用于瘀血阻絡(luò)證；而冠心寧注射液里的川芎具有活血行氣功效，與丹參組方，更適合氣滯血瘀證。

表2 活血化瘀類中藥注射劑的典型不合理用藥問(wèn)題Table 2 Typical irrational use of traditional Chinese medicine injections for promoting blood circulation and removing stasis

對(duì)于活血化瘀類中藥注射劑的臨床應(yīng)用，臨床藥師更應(yīng)關(guān)注其安全性，特別是輔料、滴速、藥物配伍引起的ADRs。例如，有些患者可能會(huì)對(duì)冠心寧注射液中的輔料聚山梨酯80過(guò)敏，用藥后出現(xiàn)休克、呼吸困難、低血壓、血管性水腫、風(fēng)疹等過(guò)敏反應(yīng)；有些患者對(duì)注射用紅花黃色素和注射用燈盞花素中的輔料甘露醇過(guò)敏，用藥后出現(xiàn)口舌發(fā)麻、胸悶、心悸、脈搏快而弱、全身皮膚瘙癢等癥狀。若輸液滴速過(guò)快，可能導(dǎo)致患者在短時(shí)間內(nèi)血容量增多，心臟負(fù)荷過(guò)重，引發(fā)心力衰竭和肺水腫，同時(shí)對(duì)血管刺激性也較大，引發(fā)靜脈炎，還可能導(dǎo)致胃腸道刺激反應(yīng)；滴速過(guò)慢，某些中藥注射劑如疏血通注射劑放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)變色；而對(duì)于一些搶救治療用藥物，滴速過(guò)慢會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)血藥濃度不能迅速達(dá)到有效治療濃度，無(wú)法滿足搶救要求。在藥物配伍上，臨床常將中藥注射劑與西藥聯(lián)合使用，以實(shí)現(xiàn)協(xié)同增效作用，但若不注意中藥注射劑的配伍禁忌及“十八反”“十九畏”的用藥準(zhǔn)則，可能導(dǎo)致注射液pH值改變、澄明度和顏色變化、產(chǎn)生沉淀等，極易引起ADRs的發(fā)生。另外，這類藥物宜在使用前后沖洗輸液管或更換輸液器。有研究建議水溶性中藥注射劑的沖管液容積不少于34 ml[7]。對(duì)于此類藥品，說(shuō)明書(shū)往往信息不全，缺乏實(shí)際指導(dǎo)作用，有研究建議對(duì)中藥注射劑的說(shuō)明書(shū)應(yīng)完善內(nèi)容并賦分評(píng)價(jià)。

總之，臨床藥師在活血化瘀類中藥注射劑的臨床應(yīng)用管理中，應(yīng)發(fā)揮更多專業(yè)性作用。本院實(shí)施臨床應(yīng)用管理機(jī)制后，已取得了一定的效果，用藥合理性有明顯提升，但還存在一些問(wèn)題，應(yīng)在今后的實(shí)踐中逐步完善。