節(jié)點線性護理流程在急性期腦梗死患者靜脈溶栓中的應用*

陸海燕，姚麗娟，馬松華，趙 豐

（南通市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇226002）

急性腦梗死發(fā)病率高，致殘率高，死亡率高，4.5小時內(nèi)靜脈溶栓是最有效的治療方法[1]?；颊叩念A后與救治時間密切有關[2]。目前芬蘭赫爾辛基入院至溶栓時間（DNT）最短為20 分鐘，澳大利亞墨爾本和美國用時分別為25 分鐘和39 分鐘，但我國用時116分鐘，離國際推薦時間60 分鐘差距較大[3]。造成院內(nèi)延遲的主要原因為傳統(tǒng)腦梗死就治模式流程繁瑣，醫(yī)護之間銜接不暢。護士參與腦梗死的識別、轉運、溶栓及溶栓后管理各個環(huán)節(jié)。我科將卒中護士引入卒中綠色急救通道，采用節(jié)點線性護理流程，取得了較好的臨床效果，為進一步優(yōu)化靜脈溶栓綠色通道流程提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年l 月—12 月收治的時間窗內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的急性腦梗死患者40 例為觀察組，男性 22 例，女性 18 例，年齡 45～85 歲，平均 58.4±1.8 歲，NIHSS 評分 16.06±2.51 分，采用卒中護士節(jié)點線性護理流程。2017 年1 月—12 月時間窗內(nèi)阿替普酶靜脈溶栓的急性腦梗死患者40 例為對照組，男性 19 例，女性 21 例，年齡 45～85 歲，平均59.4±2.3 歲，NIHSS 評分 16.03±2.56 分，采用普通救治模式。入選標準：年齡＞18 歲；存在神經(jīng)功能缺損，頭顱CT 排除腦出血，快速血糖檢測排除低血糖；發(fā)病時間＜4.5 小時；既往無殘疾、癡呆、嚴重肝腎、腫瘤等疾病。兩組年齡、性別、基礎疾?。ǜ哐獕骸? 型糖尿病，高血脂）、入院時NIHSS 評分差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)救治模式。觀察組采用節(jié)點線性護理模式，分為溶栓前、溶栓中和溶栓后三個節(jié)點，各節(jié)點有多條引導線。

1.2.1 溶栓前節(jié)點引導線：（1）識別線：卒中護士常駐急診分診臺，識別卒中患者，快速血糖檢查排除低血糖。（2）呼叫線：立即呼叫卒中醫(yī)生診治。（3）靜脈線：立即開通靜脈通道，留取血液標本化驗血常規(guī)、肝腎功能、血凝常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白。（4）搶救線：監(jiān)護患者體溫、心率、血壓、脈氧，準備溶栓搶救箱。（5）陪同線: 攜帶溶栓包，陪同患者至 CT 室。（6）溝通線：協(xié)同宣教阿替普酶靜脈溶栓為急性腦梗死時間窗內(nèi)有效的治療方法，可能的不良反應及應對措施，確認家屬簽署溶栓同意書。

1.2.2 溶栓時節(jié)點引導線：（1）給藥線：醫(yī)生確認CT排除腦出血后下達醫(yī)囑，護士立即在CT 室配置溶栓藥物，靜脈推注10%阿替普酶，90%阿替普酶在1小時內(nèi)微泵輸入。（2）轉運線：在溶栓過程中協(xié)調(diào)轉運患者至神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護病房。（3）監(jiān)護線：監(jiān)護患者血壓、心率、脈氧、意識、瞳孔，觀察神經(jīng)缺損加重情況，嚴格控制血壓低于180/100 mmHg。（4）并發(fā)癥線：密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、過敏、出血等并發(fā)癥，并做好急救準備。

1.2.3 溶栓后節(jié)點引導線：（1）觀察線：溶栓后繼續(xù)觀察患者生命體征，如出現(xiàn)神經(jīng)缺損加重、意識障礙加重、血壓突然升高，頭痛嘔吐等癥狀，匯報醫(yī)生，及時完成頭顱CT 排除腦出血。（2）心理線：鼓勵患者及家屬，減少卒中后抑郁，激發(fā)患者康復意愿。（3）康復線：嚴格患者急性期偏癱體位擺放，防止下肢外旋及足下垂；偏癱下肢行氣壓治療，防止下肢深靜脈血栓形成；所有患者行洼田試驗，3 級以上給予留置胃管；協(xié)同康復師完成吞咽康復訓練和偏癱手法治療。

1.3 觀察指標 比較2 組患者入院至溶栓治療時間（DNT）、下達醫(yī)囑到溶栓時間（PNT）、2 周時美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）以及患者溶栓后3 個月的改良Rankin 量表評分（MRS）。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間差異性比較采用t 檢驗；計數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組DNT、PNT 比較 觀察組DNT 40.11±2.51分鐘、PNT 8.62±1.52 分鐘，對照組 DNT 86.20±2.13分鐘，PNT 15.43±2.41 分鐘，觀察組 DNT、PNT 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001）。

2.2 兩組入院24 小時、2 周NIHSS 評分比較 觀察組入院24 小時、2 周時NIHSS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001）。見表1。

2.3 兩組MRS 評分比較 入院時MRS 評分觀察組3.11±1.51 分，對照組 3.20±1.33 分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。溶栓 3 個月 MRS 評分觀察組 1.62±0.52分，低于對照組的2.41±0.61 分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組入院24 小時及入院2 周NIHSS 比較 分

3 討 論

Dharmasaroja 等[4]研究表明盡快給予阿替普酶溶栓能改善急性腦梗死患者早期和3 月神經(jīng)缺損情況。Fanarow 等[5]研究表明DNT 縮短至1 小時以內(nèi)，腦出血發(fā)病率可減少0.9%，DNT 時間縮短15 分鐘，院內(nèi)死亡率可減少5%。Lansberg 等[6]研究表明，縮短DNT 10 分鐘可以減少10%的殘疾?？s短DNT 和PNT、盡量及時發(fā)現(xiàn)溶栓中的并發(fā)癥和早期宣教康復是改善卒中神經(jīng)功能的三大因素[7]。Coote 等[8]通過優(yōu)化卒中團隊各個環(huán)節(jié)的流程，縮短DNT，從而改善急性腦梗死的預后。Rodgers 等[9]建立專門的包括卒中護士的團隊能夠有效縮短DNT。目前我國急性腦梗塞靜脈溶栓的DNT 和PNT 均明顯長于國際標準時間[10]，急診流程的繁瑣是影響DNT、PNT 的最主要因素[11]。

本研究探討護理節(jié)點線性流程在急性腦梗死患者靜脈溶栓中的療效，對于既往環(huán)節(jié)造成DNT、PNT延誤，及溶栓并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)和早期護理康復的過程進行規(guī)范、優(yōu)化和再造，應用效果理想。傳統(tǒng)的溶栓模式護士缺乏明確的分工，在緊張的搶救中容易遺漏或重復護理措施，延誤溶栓進程。經(jīng)過節(jié)點線護理流程培訓后，卒中護士依據(jù)線性提示分工思路明確，在最短的時間內(nèi)快速識別卒中，迅速通知卒中醫(yī)生，完成血液標本、生命體征的采集及溶栓藥物的準備，協(xié)同完成頭顱CT 檢查，快速給予阿替普酶靜脈溶栓。結果顯示我院既往DNT 為86.20±2.13 分鐘，改進流程后為40.11±2.51 分鐘，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001）。表明溶栓前增加識別、引導、呼叫、溝通節(jié)點能大大減少DNT 時間。

溶栓過程中和溶栓后24 小時是溶栓后出血、過敏等并發(fā)癥出現(xiàn)的高峰期[12]，與患者接觸最多的護士是第一時間發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的關鍵一環(huán)。傳統(tǒng)模式護士是一個執(zhí)行者，專注于完成補液及生命體征的采集，而節(jié)點線性護理對護士有了更高的要求，經(jīng)過培訓后護士由執(zhí)行者角色轉化為重要參與者，可以早期發(fā)現(xiàn)溶栓導致的過敏反應及出血副作用并及時處理。溶栓后節(jié)點增加的心理線、康復線，要求卒中護士承擔部分康復師和心理治療師的任務。卒中護士需指導患者偏癱早期體位的擺放，完成吞咽護理及氣壓治療，糾正患者偏癱肢體的錯誤模式，防止誤吸引起的肺炎和深靜脈血栓形成。卒中后抑郁是影響患者回歸社會的重要因素[13]，卒中護士還需及時鼓勵患者，減少卒中后抑郁的發(fā)生，增加患者回歸社會的信心及更加高質量地完成康復訓練。在神經(jīng)功能缺損方面，本研究結果顯示，可以改善24 小時和2周時 NIHSS 評分（P＜0.0001），并能改善溶栓 3 個月時 MRS 評分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，節(jié)點線性護理對卒中綠色通道流程、溶栓流程及溶栓后流程均作了合理、有效的優(yōu)化設計，能改善急性腦梗死的預后，值得推廣。