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    下頜骨單囊型成釉細胞瘤開窗治療回顧性分析

    2020-07-08 09:30:46楊子楠梁倩楊樂梁玉潔廖貴清
    實用口腔醫(yī)學(xué)雜志 2020年3期
    關(guān)鍵詞:成釉細胞性病變下頜骨

    楊子楠 梁倩 楊樂 梁玉潔 廖貴清

    成釉細胞瘤是最常見的頜骨牙源性腫瘤,約占其中的11%,也占所有口腔腫瘤中的1%[1]??紤]到成釉細胞瘤具有生長緩慢、局部侵襲性較強、復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的特性,學(xué)界對治療方案存在較大爭議[2-4]。有報道指出成釉細胞瘤保守治療后的復(fù)發(fā)率可高達75%~90%[3-4],因此應(yīng)當(dāng)對該腫瘤行手術(shù)的擴大切除。然而,這種治療方法可能會帶來各種術(shù)后并發(fā)癥,如牙列和骨的缺損、下唇麻木、咬合功能紊亂等等[5-6]。

    近年來,有報道指出開窗減壓后行二期刮治治療單囊型成釉細胞瘤(unicystic ameloblastoma, UA)的效果良好[7-9]。單囊型是成釉細胞瘤中侵襲性較弱及復(fù)發(fā)率較低的亞型[10-13]。開窗減壓治療在牙源性囊性病變,特別是下頜較大病變中,廣泛應(yīng)用且效果良好[14-15]。該治療具備以下優(yōu)點: ①誘導(dǎo)囊壁上新生骨質(zhì)的形成;②保護病變周圍口腔組織;③保存病變累及牙髓活力;④避免病變累及患牙的拔除;⑤避免手術(shù)損傷到病變周圍重要解剖結(jié)構(gòu);⑥術(shù)后更低的復(fù)發(fā)率[8,14-16]。既往對UA開窗減壓治療的臨床研究中納入病例數(shù)較少(不超過31 例)[7-9,17],且未見對開窗減壓治療后的體積縮小率和縮小速度進行探討,有必要進一步研究。

    本研究回顧性分析了UA開窗減壓治療的有效性,計算其縮小率和縮小速度,并探討哪些臨床病理因素與之相關(guān),以期對UA的臨床治療提供參考。

    1 材料與方法

    回顧分析從2009 年1月~2015 年12 月因下頜骨UA接受開窗減壓治療的所有首診患者。符合下列條件的病例入選: ①原發(fā)下頜骨UA,經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理診斷證實的(根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2005 年版頭頸部腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[11]); ②以開窗減壓為初始治療。除外標(biāo)準(zhǔn)包括:①復(fù)發(fā)的成釉細胞瘤;②我院就診前接受過手術(shù)或其它治療;③沒有術(shù)前或者術(shù)后的全景片(少數(shù)患者只在外院接受了CBCT或者CT檢查)。

    UA開窗減壓治療一般在局麻下進行,但病變在口腔后部或伴有張口受限時則接受全麻手術(shù)。開窗口位于病變中心且骨壁最薄的位置(例如磨牙后墊區(qū),下頜骨升支前緣,或者腫瘤在下頜骨頰側(cè)膨隆位置),以避免新骨形成所導(dǎo)致的開窗口過早閉合。如果患者有牙齒無法保留,則拔除患牙并擴大拔牙創(chuàng)作為開窗口。開窗口上放置一個塞治器以防止其提前閉合。在開窗治療期間,患者每3 個月接受一次復(fù)查,包括臨床及全景片檢查。如在隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤增長,則立即行擴大切除。如果開窗減壓治療效果良好,則在病變直徑小于1 cm或腫瘤體積長時間無變化時,進行腫瘤的二期刮治。刮治時使用大球鉆去除腫瘤周圍1~2 mm厚的骨質(zhì),以確保完全去除腫瘤組織?;颊咝g(shù)后前兩年每3 個月復(fù)查,之后則每半年復(fù)查。

    雖然有學(xué)者認(rèn)為CT更適用于評估頜骨囊性病變的形態(tài)[8,18],但便捷、廉價、放射性較低的口腔全景影像在頜骨囊性病變的診斷和檢查應(yīng)用更廣。研究顯示,下頜骨囊性病變體積與全景片透射影面積呈線性關(guān)系[19-20]。據(jù)此,本研究使用圖像處理軟件Image J測量開窗減壓治療前后全景影像中透射影的面積,以此計算腫瘤體積的變化。為減小不同觀察者間存在的主觀誤差,由2 位口腔醫(yī)生分別分析測量透射影面積并取平均值, 使用開窗減壓治療前和二期手術(shù)前的2張全景片進行測量分析。腫瘤縮小率根據(jù)圖 1所示公式計算,腫瘤縮小速度等于腫瘤縮小率除以開窗減壓治療時間。根據(jù)腫瘤縮小率,將開窗減壓治療效果分為: ①效果顯著的,腫瘤縮小率大于80%,包括那些在開窗減壓過程中腫瘤徹底消失的病例; ②效果一般的,腫瘤縮小率>50%但<80%; ③效果較差的,腫瘤縮小率>20%但<50%; ④無效的,腫瘤縮小率小于20%或者腫瘤有增大趨勢的。為進一步分析腫瘤體積大小是否影響開窗減壓治療效果,我們將下頜骨細分為5 個區(qū)域,即髁突、升支、下頜角、體部以及正中聯(lián)合區(qū),根據(jù)腫瘤涉及區(qū)域數(shù)量的多少來區(qū)分腫瘤大小。

    腫瘤體積縮小率

    本研究使用PubMed進行文獻檢索??ǚ綑z驗或Fisher精確概率檢驗用于統(tǒng)計對比組間差異。獨立的各組數(shù)據(jù)的平均值差異通過雙向t檢驗進行。如果P值<0.05,則認(rèn)為存在統(tǒng)計學(xué)上的顯著性差異。統(tǒng)計檢驗均使用Prism 6(GraphPad Software, La Jolla, CA)軟件進行分析處理。

    2 結(jié) 果

    入選病例共33 例(圖 2~3), 隨訪發(fā)現(xiàn)1 例復(fù)發(fā)(3.0%)。男性發(fā)病年齡12 歲,腫瘤涉及下頜骨升支,復(fù)發(fā)在刮治術(shù)后1 年4 個月時發(fā)現(xiàn)。平均隨訪時間為1 429 d(3.9 年),其中最短的為241 d(8 個月),而最長的為2 667 d(7.3 年),有17 位患者的隨訪時間小于4 年。病例的臨床病理特征、二期治療方式及治療結(jié)果見表 1。

    圖 2 開窗減壓治療的全景影像

    圖 3 開窗減壓治療失敗的全景影像

    表 1 患者常規(guī)資料 (n=33) Tab 1 General data of the cases (n=33)

    UA開窗減壓治療后平均體積縮小速度為0.207%/d。換句話說,開窗減壓治療后約8 個月可以使全景片上透射影面積減小一半。統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn),年齡、性別、腫瘤位置以及腫瘤大小這些臨床病理因素,對腫瘤的縮小速度均無顯著影響(表 2)。

    UA開窗后的平均體積縮小率為68.0%。根據(jù)腫瘤體積縮小率,這些病例的開窗減壓治療效果分別為效果顯著20 例, 效果一般5 例, 效果較差3 例以及無效5 例。 在28 例治療有效的病例中, 27 例在開窗減壓治療的第一年體積縮小率即超過20%。在5 例治療無效的病例中, 3 例接受了腫瘤的擴大切除,另外2 例接受了刮治術(shù)。這些開窗減壓治療無效的病例在二次手術(shù)后均未見復(fù)發(fā)?;颊吣挲g、性別、腫瘤體積、腫瘤位置與開窗減壓治療效果無關(guān)(表 3)。

    表 2 臨床病理特征與腫瘤體積縮小速度

    Tab 2 Clinicopathological features and speed of shrinkage of the tumor

    縮小速度(%/d)P值性別0.882 男0.210 女0.200 年齡0.671 ≤20 歲0.194 >20 歲0.221 腫瘤大小0.123 ≥3 個區(qū)域0.227 >3 個區(qū)域0.093 腫瘤位置0.303 未累及下頜支0.149 累及下頜支0.225 平均0.207

    UA開窗減壓平均時間為437 d(14.6 個月),其中最長的是1 518 d(4.2 年)而最短的是82 d(2.7 個月)?;颊吣挲g,性別,腫瘤體積,腫瘤位置與開窗減壓時間無關(guān)(表 3)。

    3 討 論

    開窗減壓治療作為牙源性囊性病變保守治療的一種方法,可以有效地縮小病變體積并縮小手術(shù)范圍[14-15],而這一方法也在下頜骨UA的治療中得到應(yīng)用[7-9]。臨床研究發(fā)現(xiàn),開窗減壓治療下頜骨UA復(fù)發(fā)率較手術(shù)擴大切除高[8,12]。Lau等[12]通過文獻薈萃分析發(fā)現(xiàn), UA開窗減壓聯(lián)合二期腫瘤刮治治療的復(fù)發(fā)率為18%。考慮到開窗減壓治療相對根治性手術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥較少的優(yōu)勢,本研究認(rèn)為這一復(fù)發(fā)率是可以接受的。

    表 3 臨床病理特征與開窗減壓治療效果

    本研究中UA治療后復(fù)發(fā)率為3.0%,低于文獻報道中的[8,12],可能有以下兩個原因。首先, 3 位患者開始時接受開窗減壓治療,后因治療無效且觀察到腫瘤增長趨勢,改行腫瘤擴大切除,在隨訪中沒有觀察到腫瘤復(fù)發(fā);如果堅持對這3 位患者保守治療,則腫瘤可能復(fù)發(fā); 其次, Li等[13]指出,UA的復(fù)發(fā)往往發(fā)生在首次治療的4 年以后。本研究中,有17 位患者的隨訪時間少于4 年,他們在之后的隨訪中仍有腫瘤復(fù)發(fā)可能。綜上所述,本研究還不能斷言UA開窗減壓治療后復(fù)發(fā)率較低; 傾向于贊同Lau等[12]的觀點,即UA開窗減壓治療后進行刮治較單純的刮治術(shù),可以大大降低復(fù)發(fā)率。在一項包含23 例經(jīng)保守治療的下頜骨成釉細胞瘤的臨床研究中,復(fù)發(fā)率低至11%[21]。該文章指出,由于大多數(shù)患者的隨訪是密切且有效的,他們發(fā)現(xiàn)的復(fù)發(fā)病例大多是單個的、獨立的,并且非常容易通過一次簡單的刮治術(shù)就將病變清除。考慮到下頜骨成釉細胞瘤擴大切除可能帶來的各種并發(fā)癥,開窗減壓后行二期刮治可以作為部分下頜骨UA治療的首選方案。

    本研究中,開窗減壓治療后大部分UA的體積隨時間推移縮小。UA的平均體積縮小速度為0.207%/d, 即大約需要8 個月體積減半。文獻顯示,牙源性角化囊腫開窗減壓后體積減半的時間大約在8~12 個月[20,22-23],與我們對UA的研究結(jié)果相近。進一步研究可能影響腫瘤體積縮小速度的相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn),體積較大的UA開窗減壓治療后縮小速度較快(0.227%/dvs0.093%/d),這一結(jié)果與其它下頜骨牙源性囊性病變的結(jié)果相近[7,20,24]。UA開窗減壓治療后腫瘤體積的平均縮小率為68%,比文獻報道中下頜骨囊性病變的78.9%要小[25]。本研究中開窗減壓治療在大多數(shù)的病例(75.8%)中可以達到效果顯著或一般,與Nakamura等[8]的結(jié)果(13/19, 68.4%)相近。本研究中開窗減壓的平均時間為437 d(14.6 個月),接近以往對UA的研究結(jié)果(13.4 個月)[7],遠超其它下頜骨囊性病變的開窗減壓時間(9.1 個月)[25]。據(jù)此推測, UA相對于其它的下頜骨囊性病變,需要更長的開窗減壓時間。在臨床上經(jīng)常會碰到一個問題,即需要觀察多長時間才能判斷開窗減壓治療是否有效。本研究中, 28 例開窗減壓治療有效病例中, 27 例在治療的第一年內(nèi)全景片透射影面積縮小超過20%。因此,本研究建議如果腫瘤無明顯增長跡象且開窗口引流通暢,可以通過1 年觀察期來驗證開窗減壓治療是否有效,而觀察期后腫瘤無明顯縮小則須進一步行腫瘤擴大切除。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為,年齡是影響開窗減壓治療效果的一個重要因素[26],但本研究中并未發(fā)現(xiàn)相同趨勢。一項對下頜骨囊性病變開窗減壓的研究得出類似結(jié)果,即病變體積縮小速度與患者年齡無關(guān)[20]。相反,一項包括24 例開窗減壓治療囊性成釉細胞瘤病例的研究則指出,年輕患者的治療效果更好[17]。本研究中,是否接受開窗減壓治療是患者根據(jù)臨床醫(yī)生建議所自行決定的。醫(yī)生更傾向于建議年輕患者首先接受開窗減壓治療,故本研究中患者平均年齡只有22.3 歲且97%(32/33)的患者年齡小于40 歲。研究資料顯示,UA的平均發(fā)病年齡為22.1 歲[27],與本研究中相近。對于40 歲以下的UA患者,年齡不影響開窗減壓治療效果。

    綜上所述,開窗減壓治療可以顯著地縮小下頜骨UA的體積。UA開窗減壓后行二期刮治術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。建議開窗減壓后行二期刮治可以作為部分下頜骨UA的首選治療方案。需要注意的是,患者在開窗減壓治療過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密隨訪并注意影像學(xué)檢查。隨訪中腫瘤增大是下頜骨UA患者接受腫瘤徹底切除手術(shù)治療的臨床指征。

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