病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的影響因素與應(yīng)對(duì)策略

吳金生，劉鈺華，龔義偉，覃富

（1 廣西梧州市人民醫(yī)院，廣西 梧州；2 廣西百色市右江民族醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，廣西 百色）

0 引言

住院病案首頁是整個(gè)住院病案資料信息的整合,一份完整、全面的住院病案首頁包含了患者的基本信息、住院診療過程信息、護(hù)理信息、醫(yī)療費(fèi)用信息等,它不僅能最直觀地反映患者的病情和診療過程,也是醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)、醫(yī)院績(jī)效考評(píng)、醫(yī)學(xué)教研等的重要數(shù)據(jù)來源[1]。因此, 住院病案首頁數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確、真實(shí)是醫(yī)院管理層決策和醫(yī)療、教學(xué)、科研的信息基礎(chǔ)。隨著診斷相關(guān)分組( diagnosis related groups,DRGs) 在我國(guó)各地區(qū)的逐步推行并在廣西梧州市先行試點(diǎn), 住院病案首頁作為DRGs 分組最為重要的數(shù)據(jù)來源，其數(shù)據(jù)質(zhì)量越來越受到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理部門的看重。在住院病案首頁的診療信息中,主要診斷的選擇、其他診斷的填寫、主要手術(shù)及操作名稱的選擇以及其他手術(shù)和操作的填寫都是最重要的填寫內(nèi)容,對(duì)病例能否進(jìn)入DRGs 分組將產(chǎn)生直接影響，因此籌備前期對(duì)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行抽查并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題所在對(duì)下一步DRGs 分組的質(zhì)量有著重要的意義。

1 數(shù)據(jù)來源與分析

1.1 數(shù)據(jù)來源

北京市DRGS 付費(fèi)項(xiàng)目組數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管專家團(tuán)隊(duì)對(duì)廣西梧州市開展醫(yī)保DRGs 支付試點(diǎn)工作的十家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共2264 份病歷進(jìn)行了醫(yī)保病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量檢查。檢查數(shù)據(jù)質(zhì)量情況整理見表1、表2。

表1 梧州市2019 年數(shù)據(jù)質(zhì)量情況

表2 梧州市2019 年不同等級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量情況對(duì)比

1.2 數(shù)據(jù)分析

本次實(shí)查病歷2264 份，存在各種問題的病歷1543 份，占抽樣檢查病案總數(shù)的68.2%。共檢出問題2795 條（一份病歷可以出現(xiàn)多個(gè)錯(cuò)誤）。主要診斷錯(cuò)誤966 例（一份病例只有一個(gè)主要診斷）占錯(cuò)誤總數(shù)的34.6%，其他診斷錯(cuò)誤995例次，占錯(cuò)誤總數(shù)的35.6%，主要手術(shù)及操作錯(cuò)誤415 例（一份有手術(shù)病例只有一個(gè)主要手術(shù)），占錯(cuò)誤總數(shù)的14.8%，其他手術(shù)及操作錯(cuò)誤415 例次，占錯(cuò)誤總數(shù)的14.8%。

2 住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的影響因素

2.1 工作人員因素

2.1.1 醫(yī)師

部分醫(yī)師在采集病史時(shí)責(zé)任心不夠強(qiáng),致使住院病案首頁信息填寫項(xiàng)目存在錯(cuò)項(xiàng)、空項(xiàng)或不完整的現(xiàn)象。

2.1.2 信息錄入人員

病案信息錄入人員有時(shí)因?yàn)楣ぷ髁看蟮雀鞣N緣由無法將每一份病案上的信息準(zhǔn)確地錄入電腦，過后也沒有認(rèn)真審核完所有的錄入信息,導(dǎo)致不能及時(shí)糾正自己的錯(cuò)誤或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)師填報(bào)錯(cuò)誤并及時(shí)督促其更正。

2.1.3 編碼員

編碼員對(duì)一些臨床疾病尤其是復(fù)雜的疑難雜癥、新發(fā)生的疾病了解不夠全面和透徹，導(dǎo)致未能準(zhǔn)確編碼，出現(xiàn)錯(cuò)編或漏編的情況。對(duì)于一些復(fù)雜的手術(shù)過程，未能深入病案了解詳細(xì)的手術(shù)步驟，出現(xiàn)少編一個(gè)可獨(dú)立出來的手術(shù)操作方式。

2.2 管理因素

2.2.1 沒有健全的數(shù)據(jù)采集質(zhì)量監(jiān)控體系，無法對(duì)醫(yī)師的填報(bào)內(nèi)容、病案科信息錄入人員錄入的內(nèi)容進(jìn)行有效監(jiān)管

病案首頁信息錄入的內(nèi)容正確與否，沒有人復(fù)核，信息質(zhì)量問題頻出，對(duì)此，梧州市大多數(shù)試點(diǎn)醫(yī)院缺乏有效的監(jiān)控手段。

2.2.2 醫(yī)院管理層對(duì)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量重視度不夠

部分管理層由于自身知識(shí)水平的局限性和缺乏自我管理水平提升的追求，不善于研究住院病案首頁數(shù)據(jù)，對(duì)其利用價(jià)值缺乏分析能力，不懂得運(yùn)用首頁數(shù)據(jù)作為醫(yī)療質(zhì)量量化指標(biāo)開展精細(xì)化管理。

3 改善數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的具體措施

3.1 加強(qiáng)住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量培訓(xùn)

3.1.1 加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)

醫(yī)師是病案首頁數(shù)據(jù)填報(bào)的直接責(zé)任人，要定期組織各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生信息管理的相關(guān)法律以及《新版病案首頁填寫說明》和《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）》等，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)師的病歷書寫行為，重點(diǎn)培養(yǎng)和強(qiáng)化他們的信息質(zhì)量意識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)以及責(zé)任意識(shí),要求他們務(wù)必樹立求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度，提高對(duì)住院病案首頁信息填報(bào)重要性的認(rèn)識(shí)。

3.1.2 加強(qiáng)住院病案信息數(shù)據(jù)采集培訓(xùn)

一份完整的病案是由不同部門、不同科室的不同人員共同協(xié)作完成的，應(yīng)針對(duì)信息數(shù)據(jù)填寫中存在的各種問題進(jìn)行收集和匯總,定期召集不同科室人員召開專題會(huì)議，進(jìn)行多維度的數(shù)據(jù)填報(bào)培訓(xùn),提高各類人員對(duì)病案信息填報(bào)的準(zhǔn)確性。

3.1.3 加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)人員的培訓(xùn)

病案統(tǒng)計(jì)主要是從事對(duì)病案資料的收集、整理、裝訂、歸檔、供應(yīng)服務(wù)、信息加工和分析利用等工作,這一系列工作對(duì)病案統(tǒng)計(jì)人員的業(yè)務(wù)工作能力和責(zé)任心提出了更高的要求。病案統(tǒng)計(jì)人員務(wù)必加強(qiáng)計(jì)算機(jī)操作、信息錄入和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析能力的培訓(xùn)，并加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)督,隨時(shí)指導(dǎo)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員按照有關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范填報(bào)數(shù)據(jù),保證所填報(bào)的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

3.2 建立和完善病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度

圍繞醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)采集、整理、分析和利用,醫(yī)院需要制定和完善相關(guān)的規(guī)章制度，明確各級(jí)人員的崗位職責(zé),優(yōu)化工作流程,落實(shí)好數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)化和填報(bào)的規(guī)范化,進(jìn)一步加大管控力度。

3.3 依托病案全程動(dòng)態(tài)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò),建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量保證體系[2]

3.3.1 科室(一級(jí))質(zhì)量監(jiān)控

臨床醫(yī)師是保證住院病案首頁各類信息填報(bào)準(zhǔn)確、完整、真實(shí)和規(guī)范的主要人員，要以住院醫(yī)師為責(zé)任主體,要求住院醫(yī)師在病史資料采集、記錄，疾病診斷、治療過程和病歷書寫中嚴(yán)格執(zhí)行各類疾病診療指南、手術(shù)操作規(guī)范與其他規(guī)章制度和相關(guān)規(guī)定，務(wù)必認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確地填報(bào)病案首頁各類信息?？浦魅?、質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要按照各自的職責(zé)范圍履行好審核把關(guān)的責(zé)任,對(duì)出科病歷認(rèn)真審核、檢查，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)反饋并督促其盡快更正，否則不予簽字過關(guān)。

3.3.2 醫(yī)務(wù)部（二級(jí)）質(zhì)量監(jiān)控

醫(yī)務(wù)部是醫(yī)療質(zhì)量管理的主管部門。病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是整份病歷質(zhì)量?jī)?nèi)涵的濃縮和整合，因此醫(yī)務(wù)部要定期抽查架上病歷和歸檔病歷，對(duì)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行詳細(xì)檢查，比如有無履行三級(jí)醫(yī)師查房制度、診斷的依據(jù)是否充分、疑難危重病例是否有討論等。通過抽查，解決各種存在問題，逐步完善病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量[3-5]。

3.3.3 病案科(三級(jí))質(zhì)量監(jiān)控

病案科工作人員對(duì)收取病案、整理病案、編目、入機(jī)、歸檔、病案質(zhì)量和病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量等，有嚴(yán)格檢查的責(zé)任，要對(duì)每一份病案進(jìn)行把關(guān)。病案科主任需將每一份病案首頁填報(bào)質(zhì)量和信息錄入質(zhì)量的審核任務(wù)有序、合理地分配給科內(nèi)的病案審核專員,依照醫(yī)院制定的《三級(jí)綜合醫(yī)院病案質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)》明確各自的職責(zé)和任務(wù)，對(duì)工作未達(dá)到既定要求的，將按照醫(yī)院的績(jī)效考核獎(jiǎng)懲方案予以處罰。

4 結(jié)論

總而言之,DRGs 付費(fèi)模式是國(guó)家抑制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲的關(guān)鍵舉措之一，梧州市作為國(guó)家實(shí)施DRGs 付費(fèi)工作的第一批試點(diǎn)城市之一，承擔(dān)著巨大責(zé)任，一旦做得不到位，則影響到國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。住院病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量是DRGs 分組準(zhǔn)確的基礎(chǔ)性工作，于是提高和保證住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量是當(dāng)前最為緊迫的任務(wù)，保證病案首頁中重要的醫(yī)療信息質(zhì)量,尤其是疾病分類和手術(shù)操作的編碼質(zhì)量，使各類衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)更加真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠,為廣西梧州市順利實(shí)施DRGs 付費(fèi)工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[6-8]。