腫瘤患者口腔潰瘍護理研究進展

廖曉華，黃石群

（梧州市紅十字會醫(yī)院，廣西 梧州）

0 引言

腫瘤患者在接受放化療后最容易引發(fā)口腔潰瘍，有數(shù)據(jù)顯示口腔潰瘍在腫瘤患者放化療后的發(fā)病率高達100.00%[1,2]。情況嚴重的患者會增加痛苦，同時也會對進食造成影響，導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)，延緩治療計劃，延長住院時間，嚴重者還有可能引發(fā)全身感染而危及生命。如何有效防治口腔潰瘍成為腫瘤醫(yī)務(wù)工作者亟待解決的問題。對于口腔潰瘍的防治，國內(nèi)外學者進行了大量的研究探索，取得了一定的成效。筆者通過相關(guān)文獻回顧，現(xiàn)對腫瘤患者口腔潰瘍的護理研究綜述如下，旨在為同行們落實優(yōu)質(zhì)護理提供循證依據(jù)。

1 口腔潰瘍發(fā)生的原因與機理

口腔黏膜的組成部分是非角質(zhì)鱗狀上皮細胞，每天這些細胞都會發(fā)生一次更新，在人體新陳代謝中這些細胞是最快的。而在腫瘤放化療的藥物中毒性作用首先發(fā)生在上皮細胞中，引發(fā)口腔黏膜反應(yīng)的概率極高。發(fā)生的這類損傷可以是直接作用，也可以是間接作用，前者是抗腫瘤藥物對上皮細胞的增殖及更新直接產(chǎn)生抑制作用，新舊細胞的更新時間較長，從而使得口腔黏膜出現(xiàn)缺損，形成潰瘍；后者是因為機體免疫力降低后新生的黏膜表面一旦被感染將會引發(fā)黏膜損傷加重，此外，抗腫瘤藥物也會抑制骨髓的造血功能，減少了中性粒細胞，局部循環(huán)血供不足，也可使口腔潰瘍難以愈合[3]。

放療后唾液腺受到放射線的損傷減少了分泌，酸度增加，pH 值降低，細菌易于繁殖；而化療后會導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，減少了飲水及進食，唾液分泌隨之減少，減弱了口腔環(huán)境潤滑和清潔的防衛(wèi)作用，導(dǎo)致口腔黏膜受損而形成潰瘍[4]。

2 口腔潰瘍分級

根據(jù)WHO 抗癌藥急性及惡性毒性反應(yīng)分度標準，將口腔潰瘍分為Ⅳ度：Ⅰ度，口腔黏膜上出現(xiàn)了紅斑，有疼痛感，但不會影響到進食；Ⅱ度，口腔黏膜有明顯的紅斑，疼痛感強烈，且有散在的潰瘍，僅能進食半流質(zhì)食物；Ⅲ度，潰瘍及疼痛感比II 級更嚴重，僅能進食流質(zhì)食物；Ⅳ度，疼痛感更加強烈，潰瘍呈片狀，對飲食造成了巨大的影響，導(dǎo)致不能進食[1]。胡曉蓉等[5]根據(jù)口腔評估標準將口腔粘膜改變分3 級，見表1。王微霞等[6]制作的口腔黏膜分級尺，可隨身攜帶，直觀，便于護士記憶、操作，檢查口腔時放于患者口腔旁，具有標準大小比對，評估更準確，使臨床護士從抽象、枯燥的文字評估中解放出來，且更利于與患者及家屬溝通，提高工作效率。

表1 口腔評估標準

3 口腔潰瘍的防治

3.1 預(yù)防性措施

3.1.1 健康宣教

在患者的整個治療中都應(yīng)貫穿健康宣教。護理人員要用通俗易懂的語言向患者解釋口腔潰瘍發(fā)生的原因和誘因，說明口腔潰瘍是可防可治的，傳統(tǒng)的預(yù)防方法為常規(guī)應(yīng)用生理鹽水、朵貝氏液等口腔含漱[7]。告知患者在餐后應(yīng)及時用軟毛刷刷牙，且要做到動作輕柔，以免對牙齦及黏膜造成損傷，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣、保持口腔的清潔衛(wèi)生以及口腔黏膜的濕潤、完整，對預(yù)防口腔潰瘍極其重要，使患者自覺樹立口腔健康意識，主動配合各項防范措施的落實。同時，加強心理護理，減少患者因宣教不到位而出現(xiàn)誘發(fā)口腔潰瘍的焦慮、憂郁和緊張等負性情緒，對預(yù)防口腔潰瘍非常重要[2]。

3.1.2 護理評估

放化療前常規(guī)對患者做好口腔環(huán)境的評估，評估內(nèi)容包括口腔衛(wèi)生習慣、有無口腔疾患等；放化療過程中每天測定口腔的pH 值，評估口腔黏膜環(huán)境，觀察口干程度、口腔有無潰瘍，口干程度的評價標準采用WijersOB 標準[8]，輕度指有口干，不需要經(jīng)常喝水；中度指口干明顯，需經(jīng)常喝水；重度指口干明顯，任何方法也不能緩解，通過對患者進行評估來制定有針對性的護理計劃。

3.1.3 飲食指導(dǎo)

（1）指導(dǎo)患者少量多次飲水，入量＞3000ml/d，每次進食后漱口，及時清潔口腔并使口腔黏膜處于濕潤狀態(tài)。（2）禁粗糙、硬質(zhì)及辛辣刺激性食物，禁煙酒，宜進食富含維生素A、C、E、B 族維生素及蛋白質(zhì)的食物，增加口腔黏膜的修復(fù)和局部免疫力。（3）減少蔗糖、餅干、巧克力等易于菌斑堆積食物的攝入。（4）咀嚼無糖型木糖醇口香糖可刺激迷走神經(jīng)，使唾液增加，同時也能有效地清除食物殘渣；真菌在pH 值為5-7 的環(huán)境下易生長，咀嚼口香糖可提升唾液中碳酸氫鹽的濃度，提升唾液中的pH 值，對口腔的酸性環(huán)境進行有效的緩沖，達到消除口干、口臭，起到預(yù)防真菌感染的作用，可選擇在放療第2 周起進行，3 次/d，早、中、晚各1 次，15 min/次，直至放療結(jié)束[8,9]。

3.1.4 含漱液的應(yīng)用

碳酸氫鈉溶液對粘蛋白有溶解作用，可有效地清除有機物，同時對微生物的酸性環(huán)境進行改變，使口腔酸堿度維持在正常范圍，減少真菌感染，可選用4%碳酸氫鈉含漱液[8]?；颊呓?jīng)過化療后7-10d 使用200-300ml 的溫開水加慶大霉素8萬U 進行含漱并服下，3 次/d，可預(yù)防及減少口腔潰瘍的發(fā)生[10]。徐麗麗等[11]的研究顯示，4 種含漱液中，對白色念珠菌的抑菌效果0.5%聚維酮碘溶液和復(fù)方氯己定含漱液最優(yōu)，其次是0.02%醋酸氯己定溶液及0.1%西吡氯銨含漱液，對銅綠假單胞菌的抑菌效果0.5%聚維酮碘溶液最優(yōu)，通過對比對兩種細菌的抑菌效果得出無統(tǒng)計學差異，充分證明了0.5%聚維酮碘溶液對兩種細菌的抑菌效果相當。改變口腔的酸性環(huán)境，也可應(yīng)用呋喃西林液配合碳酸氫鈉溶液漱口[12]。王微霞等[13]采用思密達漱口并采取多途徑的護理干預(yù)對腫瘤患者進行化療后干預(yù)，減少了口腔潰瘍的發(fā)生，減輕了潰瘍程度。進食后應(yīng)用1%氯化鉀溶液漱口，可將口腔中食物殘渣徹底清除，同時也可有效補充口腔內(nèi)鉀離子含量[14]。放療4 周后，患者口腔粘液開始逐漸增加并粘稠，可用甲硝唑20ml 配合地塞米松5mg、慶大霉素8 萬U 等藥物行霧化吸入，2 次/d，也可降低口腔潰瘍發(fā)生率[15]。張昭等[16]用復(fù)方氯己定漱口液含漱，含漱5min 后吐出，再使用思密達混合蜂蜜對口腔黏膜進行涂抹，3次/d，直至放療結(jié)束，可有效預(yù)防口腔潰瘍。

3.2 治療措施

3.2.1 局部用藥

在常規(guī)口腔清潔護理的基礎(chǔ)上使用活性銀離子抗菌液銀爾通口腔含漱液15ml 進行含漱5min，30min 內(nèi)禁飲禁食，減輕了患者的口腔疼痛，同時也大大縮短了治療的時間，提高治療效果[17]。也可用0.9%生理鹽水250ml+慶大霉素40 萬U ＋地塞米松50mg 混合液在進食后含漱，其中加入2.1%利多卡因進行漱口，或是進行涂抹，能夠減輕疼痛感，并在潰瘍面上使用喉康散涂抹，3 次/d[4]。為了保護潰瘍面并促進其修復(fù)，可使用Vit B、Vit C、Vit A、Vit D 與慶大霉素混合液涂抹，能夠有效地促進血液循環(huán)，有效修復(fù)創(chuàng)面；思密達涂于口腔潰瘍處，可保護創(chuàng)面，促進愈合[12]。在三餐后及睡前清潔口腔，采用特制的口腔潰瘍愈合制劑涂在口腔潰瘍處，1h 內(nèi)禁飲禁食，1h 后漱口，之后使用堿性的成纖維細胞生長因子外用的凝膠對潰瘍處進行涂抹，4 次/d，可改善患者的疼痛感，提高治療效果[18]。王艷麗等[19]對30 例鼻咽癌放射治療患者采用生理鹽水漱口后每天給予蘇打片0.5 g×2 片+ 維生素B2 5mg×2 片混合磨成粉末，涂抹于潰瘍局部，結(jié)果顯示，患者口腔潰瘍平均愈合時間縮短，治療效果明顯。張靜等[20]根據(jù)患者口腔分級進行針對性用藥：Ⅱ級反應(yīng)可用西瓜霜、金黃散、潰瘍糊等交替噴涂潰瘍面，Ⅳ級反應(yīng)加用氟康唑預(yù)防霉菌、真菌感染。嚴凌花等[21]使用中西醫(yī)結(jié)合制成的護理藥液，藥物組成有青黛2g，銀花6g，佩蘭6g，淡竹葉6g，蒲公英5g，白芷10g，白芨粉5g，參三七粉3g，黃芩10g，煅烏賊骨20g，濃煎制成100ml，紗布過濾，真空包裝備用，將藥液灌入到按壓式的噴壺中，并加入2%利多卡因5-l0ml，使用前搖勻，在潰瘍處噴灑，6-8 次/d，15-20 ml/次，對放射性口腔潰瘍起到良好的治療作用。

3.2.2 全身用藥

對于化療后所致的口腔潰瘍，可在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上應(yīng)用靜脈注射維生素C 的方法，能明顯促進創(chuàng)面愈合，對惡性腫瘤細胞也有殺傷、抑制作用[3,22]。對于Ⅲ度、Ⅳ度口腔潰瘍的患者，除局部處理外，還應(yīng)根據(jù)患者情況靜滴抗生素，補充所需營養(yǎng)如氨基酸、葡萄糖、維生素等，必要時予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療[20]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，對于腫瘤患者并發(fā)的口腔潰瘍，醫(yī)務(wù)工作者要樹立“三分治療七分預(yù)防、預(yù)防遠勝于治療”的理念，在放化療前要采取積極有效的預(yù)防措施，在放化療過程中要做到早發(fā)現(xiàn)早治療，促進早期愈合，最大限度地防止Ⅲ度、Ⅳ度口腔潰瘍的發(fā)生，以減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，確保治療計劃的順利進行。