西藏自治區(qū)城區(qū)和牧區(qū)兒童患齲情況與相關(guān)因素分析

鄧曉宇 仁青色格 霍媛媛 崔晨 亓文婷 韓軒黃睿潔 周媛 朱林 鄒靜 旦增念扎

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科 成都 610041；2.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科 拉薩 850000

根據(jù)第4次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，我國(guó)5歲年齡組兒童的患齲率為70.1%，較第3次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查上升5.1%；治療率僅4.1%，相比上升1.1%[1]。我國(guó)西藏自治區(qū)的文化、經(jīng)濟(jì)水平、飲食習(xí)慣、環(huán)境氣候等與內(nèi)陸地區(qū)不盡相同，可靠的口腔健康調(diào)查研究較少。拉薩市作為西藏自治區(qū)首府，是自治區(qū)政治、經(jīng)濟(jì)、文化的中心城市，自治區(qū)內(nèi)各地區(qū)人都匯集于拉薩，因此該城市的居民具有一定的藏區(qū)城鎮(zhèn)代表性。那曲地區(qū)是傳統(tǒng)農(nóng)牧區(qū)，海拔較拉薩市更高，交通不便，生活環(huán)境與拉薩市差異較大，具有一定的藏區(qū)偏遠(yuǎn)地區(qū)的代表性。本研究以拉薩市和那曲地區(qū)為調(diào)查點(diǎn)，對(duì)處于乳牙列及混合牙列期的兒童患齲情況及相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查和分析，了解西藏自治區(qū)兒童的患齲情況，為進(jìn)一步的治療和預(yù)防提供依據(jù)。

1 材料和方法

本研究通過(guò)西藏自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（批準(zhǔn)號(hào)：ME-TBHP-2017-028）。所有調(diào)查對(duì)象均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)查對(duì)象為在西藏自治區(qū)居住滿6個(gè)月及以上的3～10歲藏族兒童，采取分層隨機(jī)整群抽樣的方法，按地區(qū)屬性分為城區(qū)（拉薩市）和牧區(qū)（那曲地區(qū)），在兩地分別隨機(jī)抽取1所幼兒園及1所小學(xué)作為調(diào)查點(diǎn)。最終納入的調(diào)查對(duì)象為拉薩市和那曲地區(qū)共4所學(xué)校的乳牙列期或混合牙列期的藏族兒童共656名進(jìn)行調(diào)查，其中拉薩市280名，那曲地區(qū)376名。

1.2 口腔檢查

檢查程序和使用器械均根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）出版的《口腔健康檢查：基本方法》[2]要求進(jìn)行。為保證調(diào)查質(zhì)量，調(diào)查前對(duì)檢查方法和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，選出標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)Kappa值大于0.8的檢查者3人，每名檢查人員配備1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的記錄員。在統(tǒng)一的人工光源下，使用平面口鏡和探針對(duì)受檢兒童進(jìn)行檢查。檢查和記錄的內(nèi)容包括：受檢兒童的牙列、齲失補(bǔ)牙位和牙面、患兒存在的其他口腔問(wèn)題（如色素、氟斑牙等）。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查

由學(xué)校老師和調(diào)查人員共同組織，向受檢兒童家長(zhǎng)發(fā)放口腔健康調(diào)查問(wèn)卷，在教室進(jìn)行統(tǒng)一說(shuō)明，由家長(zhǎng)回答填寫(xiě)，并收集問(wèn)卷、錄入數(shù)據(jù)。問(wèn)卷參考WHO《口腔健康檢查：基本方法》[2]及第4次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：1）受檢兒童口腔衛(wèi)生習(xí)慣；2）受檢兒童含糖食物攝入習(xí)慣和頻率；3）受檢兒童家庭小孩數(shù)目；4）受檢兒童與家人的吸煙及就醫(yī)情況等。數(shù)據(jù)由兩名錄入人員統(tǒng)一整理及錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采取雙錄入的方式，使用EpiData 3.1軟件進(jìn)行邏輯檢查，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。使用SPSS 21.0軟件，定量資料間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料間比較采用卡方檢驗(yàn)，如資料不滿足卡方檢驗(yàn)條件，則使用Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。多個(gè)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，使用Bonferroni調(diào)整法進(jìn)行多個(gè)樣本率間的兩兩比較。使用GraphPad Prism 7.0軟件進(jìn)行繪圖。

2 結(jié)果

2.1 患齲情況及充填情況

656名藏族兒童的性別、年齡和患齲情況見(jiàn)表1。拉薩市280名受檢兒童的總體患齲率55.00%，乳牙列期患齲率為55.65%，混合牙列期患齲率54.49%；混合牙列兒童中乳牙患齲率為53.85%，恒牙患齲率為41.03%。那曲地區(qū)376名受檢兒童總體患齲率為53.19%，乳牙列期患齲率為52.63%，混合牙列期患齲率為53.76%；混合牙列兒童中乳牙患齲率為50.64%，恒牙患齲率為36.87%。兩地總體患齲率、乳牙列患齲率及混合牙列患齲率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.6 4 6，P=0.9 07，P= 0.8 9 4）。拉薩市受檢兒童總體齲均4.54±4.95，乳牙列期齲均4.59±5.09，混合牙列期齲均4.51±4.85，不同牙列間齲均的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.890）。對(duì)不同性別兒童的齲均進(jìn)行比較，乳牙列期和混合牙列期不同性別兒童的齲均的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.624，P=0.357）。280例受檢兒童的總體齲充填率為1.73%，乳牙列期充填率為0，混合牙列期充填率為3.13%，男性充填率為3.26%，女性充填率為3.00%。那曲地區(qū)受檢兒童總體齲均3.55±3.94，乳牙列期齲均3.31±3.81，混合牙列期齲均3.79±4.06，不同牙列間齲均的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.233），乳牙列期男性齲均高于女性（P=0.028），混合牙列期不同性別兒童齲均的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.707）；受檢兒童總體齲充填率為0。拉薩市受檢兒童總體齲均和乳牙列期兒童齲均高于那曲地區(qū)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004，P=0.013），兩地混合牙列期兒童齲均的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.127）。

表1 656名藏族兒童的性別、年齡和患齲情況Tab 1 Sex and age distribution and caries prevalence of 656 Tibetan children

受檢兒童不同牙位的牙面患齲情況見(jiàn)圖1、2。兩地的乳牙列期的兒童中，患齲最多的是第二乳磨牙，其次是第一乳磨牙和乳上切牙，患齲最少的是乳下切牙?；旌涎懒衅诘膬和校箭x最多的是第二乳磨牙，其次是第一乳磨牙和下頜第一恒磨牙，患齲最少的是乳下切牙、恒上中切牙及恒下中切牙。根據(jù)圖1、2可以看出，齲齒分布具有左右對(duì)稱的特點(diǎn)。

2.2 口腔衛(wèi)生習(xí)慣與患齲情況的關(guān)系

受檢兒童口腔衛(wèi)生習(xí)慣與患齲情況見(jiàn)表2。拉薩市有齲與無(wú)齲兒童刷牙頻率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.662，P=0.036）。每天至少刷牙1次者的患齲率（44.3%，101/228）低于幾乎從不刷牙者（81.8%，9/11）（P=0.015），偶爾刷牙者的患齲率（39.0%，16/41）也低于從不刷牙者（P=0.012）。使用含氟牙膏者占8.9%，不使用含氟牙膏者占12.5%，不清楚者占78.6%，有齲與無(wú)齲兒童間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.766，P= 0.682）。那曲地區(qū)有齲與無(wú)齲兒童刷牙頻率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.200，P=0.549）。使用含氟牙膏者占18.6%，不含氟牙膏者占12.0%，不清楚者占69.4%，有齲與無(wú)齲兒童之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=10.609，P=0.005）。使用含氟牙膏的兒童與不清楚牙膏成分的兒童患齲率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001），使用含氟牙膏的兒童患齲率（35.7%，25/70）低于不清楚牙膏成分的兒童（57.5%，150/261）。

圖1 拉薩市受檢兒童的牙面患齲情況Fig 1 Caries surfaces distribution of children in Lhasa

圖2 那曲地區(qū)受檢兒童的牙面患齲情況Fig 2 Caries surfaces distribution of children in Ngaqu

表2 受檢兒童口腔衛(wèi)生習(xí)慣與患齲情況Tab 2 Correlation between caries prevalence and oral hygine habits n/%

2.3 含糖食物攝入習(xí)慣和頻率與患齲情況的關(guān)系

受檢兒童含糖食物攝入習(xí)慣和頻率與患齲情況見(jiàn)表3。拉薩市有齲與無(wú)齲兒童含糖食物攝入情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.593，P=0.006），從不吃含糖食物的兒童患齲率（40.3%，25/62）低于經(jīng)常吃的兒童（71.0%，44/62）（P=0.001）；有齲與無(wú)齲兒童睡前吃零食情況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.346，P=0.557）。那曲地區(qū)有齲與無(wú)齲兒童含糖食物攝入情況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.558，P=0.135），睡前吃零食情況的差異則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.453，P=0.000），睡前吃零食的兒童患齲率（66.7%，94/141）高于不吃零食者（45.1%，106/235）。

2.4 受檢兒童家庭小孩數(shù)目與患齲情況的關(guān)系

受檢兒童家庭小孩數(shù)目與患齲情況見(jiàn)表4。拉薩市280名受檢兒童中，家庭只有1個(gè)小孩者占39.3%，2個(gè)者占44.6%，3～4個(gè)者占9.6%，4個(gè)以上者占6.4%；有齲與無(wú)齲兒童之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.697，P=0.441）。那曲地區(qū)376名受檢兒童中，家庭只有1個(gè)小孩者占17.8%，2個(gè)小孩者占54.5%，3～4個(gè)者占12.5%，4個(gè)以上者占15.2%；有齲與無(wú)齲兒童之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.137，P=0.068）。

表3 受檢兒童含糖食物攝入習(xí)慣和頻率與患齲情況Tab 3 Correlation between caries prevalence and habits and frequency of sugar taking n/%

表4 家庭小孩數(shù)目與患齲情況Tab 4 Correlation between caries prevalence and number of children of enrolled children's family n/%

2.5 受檢兒童就醫(yī)情況與患齲情況的關(guān)系

受檢兒童的就醫(yī)與患齲情況見(jiàn)表5。拉薩市受檢兒童中，有齲與無(wú)齲兒童之間就醫(yī)情況（牙醫(yī)）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.783，P=0.426）；而有齲與無(wú)齲兒童之間除牙醫(yī)外就醫(yī)情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.219，P=0.003），從未看過(guò)其他醫(yī)生者的患齲率（43.4%，36/83）低于過(guò)去6個(gè)月看過(guò)醫(yī)生者（69.7%，44/66）（P=0.001），過(guò)去1年看過(guò)其他醫(yī)生者的患齲率（44.0%，22/50）低于過(guò)去6個(gè)月看過(guò)其他醫(yī)生者（P=0.005）。那曲地區(qū)受檢兒童中，有齲與無(wú)齲兒童之間就醫(yī)情況（牙醫(yī)）的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.727，P=0081）；而有齲與無(wú)齲兒童之間除牙醫(yī)外就醫(yī)情況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.408，P=0.000），過(guò)去2年看過(guò)其他醫(yī)生的兒童患齲率（27.6%，16/58）低于從未、過(guò)去1年及過(guò)去6個(gè)月看過(guò)醫(yī)生的兒童（56.7%，106/187；60.4%，55/91；57.5%，23/40）（P=0.000，P=0.000和P=0.003）。

2.6 受檢兒童家人吸煙及就醫(yī)情況與受檢兒童患齲情況的關(guān)系

受檢兒童家人吸煙及就醫(yī)情況與其患齲情況見(jiàn)表6。

表5 受檢兒童就醫(yī)情況與患齲情況Tab 5 Correlation between caries prevalence and seeking for medical care and dental care of enrolled children n/%

表6 受檢兒童家人吸煙、就醫(yī)情況與患齲情況Tab 6 Correlation between caries prevalence and smoking, seeking for medical care and dental care of enrolled children's family n/%

拉薩市280名受檢兒童中，患齲與無(wú)齲兒童的家庭成員吸煙頻率、就醫(yī)情況（牙醫(yī)和除牙醫(yī)外）的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.336，P=0.674；χ2=4.696，P=0.195；χ2=3.382，P=0.336）；而有齲與無(wú)齲兒童家庭成員就醫(yī)原因的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.097，P=0.007），家人定期檢查的兒童患齲率（25.0%，7/28）低于家人有點(diǎn)不舒服而就診的兒童（59.4%，95/160）（P=0.001），也低于家長(zhǎng)因重病就診的兒童（63.6%，14/22）（P=0.006）。那曲地區(qū)376名受檢兒童中，患齲與無(wú)齲兒童的家庭成員吸煙頻率、家庭成員就醫(yī)情況（牙醫(yī)和除牙醫(yī)外）、就醫(yī)原因的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.073，P=0.132,；χ2=4.696，P=0.599；χ2=3.382，P= 0.054；χ2=2.857，P=0.414）。

3 討論

齲病是在以細(xì)菌為主的多因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病[3]。兒童齲病可能影響咀嚼功能，影響恒牙及恒牙列，損傷口腔黏膜軟組織，甚至影響生長(zhǎng)發(fā)育和導(dǎo)致慢性病灶感染[4]。據(jù)調(diào)查，全球有超過(guò)6億兒童患有齲病，約占總?cè)丝诘?.02%[5]。認(rèn)識(shí)和掌握現(xiàn)今兒童患齲的情況，可以為提高兒童口腔健康狀況乃至全身健康狀況提供依據(jù)。

本次調(diào)查，拉薩市與那曲地區(qū)兒童總體患齲率、乳牙列期及混合牙列期患齲率相近（P＞0.05）。拉薩市兒童齲均4.54，乳牙列期兒童齲均為4.59，混合牙列期的兒童齲均為4.51；那曲地區(qū)兒童齲均3.55，乳牙列期兒童齲均為3.31，混合牙列期的兒童齲均為3.79。根據(jù)李瑞春等[6]、尼瑪曲措等[7]的調(diào)查報(bào)告，拉薩市兒童齲均為2.09～2.40，有齲兒童齲均遠(yuǎn)低于本次調(diào)查。但這些報(bào)告時(shí)間較為久遠(yuǎn)，筆者推測(cè)，隨著近年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，西藏地區(qū)與內(nèi)地城市的交通交流日益方便，飲食習(xí)慣受到?jīng)_擊，可能會(huì)逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變（由牦牛肉、青稞制品為主向高碳水化合物為主轉(zhuǎn)變），而口腔衛(wèi)生宣傳滯后于經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度，因而造成拉薩市兒童高齲均的現(xiàn)狀。那曲地區(qū)位置更為偏遠(yuǎn)，交通交流不便，飲食習(xí)慣轉(zhuǎn)變更慢，因而那曲地區(qū)兒童齲均更低。和同樣處于青藏高原的青海省會(huì)西寧[8]相比，本次調(diào)查中的拉薩市兒童患齲率略低，但齲均更高。推測(cè)可能是由于拉薩作為藏傳佛教中心城市，旅游業(yè)更繁榮，與內(nèi)陸城市交通更廣，拉薩市的飲食習(xí)慣受內(nèi)陸城市影響更深遠(yuǎn)所致。

與劉建忠等[9]的報(bào)告一致，乳牙列和混合牙列齲壞均最好發(fā)于乳磨牙，這與乳磨牙窩溝點(diǎn)隙不易清潔的特點(diǎn)相吻合；其次好發(fā)于乳上切牙，可能是因?yàn)槿樯锨醒朗亲钤缑瘸龅娜檠?，又是奶瓶喂養(yǎng)時(shí)與吸嘴接觸的主要區(qū)域，在口腔中停留時(shí)間長(zhǎng)，暴露于食物中時(shí)間長(zhǎng)所致。乳下后牙齲壞多于乳上后牙齲壞，可能與食物殘?jiān)苤亓ψ饔茫锥逊e于下后牙的窩溝點(diǎn)隙中有關(guān)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，齲病發(fā)生具有左右對(duì)稱的特點(diǎn)，可能與牙齒發(fā)育具有左右對(duì)稱，在口腔中存在時(shí)間接近，且功能相似的特點(diǎn)有關(guān)，這與蔣琳等[10]的報(bào)告一致。

本次調(diào)查顯示，那曲地區(qū)乳牙列期男性齲均高于女性，推測(cè)由于那曲地區(qū)男性刷牙不如女性認(rèn)真所致。Marinho等[11]、Wright等[12]研究表明，含氟牙膏防齲的作用顯著；而本次調(diào)查令人遺憾的是，整體使用含氟牙膏的情況不容樂(lè)觀。拉薩市明確使用含氟牙膏的兒童僅占8.9%，那曲地區(qū)僅18.6%?？赡苁怯捎诩议L(zhǎng)在為孩子選擇牙膏時(shí)，對(duì)牙膏的品質(zhì)特點(diǎn)并不在意，這也反應(yīng)出口腔保健知識(shí)宣傳薄弱，甚至缺失的狀況。

家長(zhǎng)在兒童的口腔健康方面起著至關(guān)重要的作用。家長(zhǎng)口腔保健意識(shí)缺乏，會(huì)忽視兒童可能遭受齲病和其他口腔疾病的困擾，甚至得不到必要的治療[13]；家長(zhǎng)重視可以給兒童帶來(lái)更健康的口腔狀態(tài)[14]。在本次調(diào)查中，受檢兒童及家人的健康習(xí)慣明顯影響到兒童患齲與否。拉薩市56.1%受檢兒童以及36.4%受檢兒童的家長(zhǎng)從未看過(guò)牙醫(yī)，總體齲充填率僅1.73%；那曲地區(qū)73.4%受檢兒童以及51.3%受檢兒童的家長(zhǎng)從未看過(guò)牙醫(yī)，那曲地區(qū)總體齲面充填構(gòu)成比為0。這說(shuō)明家長(zhǎng)的口腔衛(wèi)生意識(shí)極其缺乏，應(yīng)推動(dòng)醫(yī)療知識(shí)和口腔保健知識(shí)的宣傳，為兒童及其家人提供易獲得的、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這在控制齲病發(fā)生發(fā)展上有重要的意義。只有家長(zhǎng)充分意識(shí)到齲病的治療和定期口腔檢查的必要性，才能促使兒童有更好的口腔健康狀態(tài)。

綜上所述，拉薩市和那曲地區(qū)兒童齲均較高，口腔保健意識(shí)嚴(yán)重不足。政府和衛(wèi)生部門應(yīng)針對(duì)兒童及家長(zhǎng)加大口腔保健宣傳力度，為兒童提供容易獲得的、有效的齲病治療方法，并推廣涂氟、窩溝封閉等有效的預(yù)防措施，以改善目前的兒童患齲形勢(shì)。